赵水平：临床血脂检测项目的意义

月下春水闻天籁 2015-08-18

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目前在临床上常规检测的血脂项目四项：总胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（lowdensity lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白-胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）。此外，部分大医院也开展了其他的血脂项目检测。

1总胆固醇

TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。

高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）。虽然将血浆TC＜5.18mmol/L（＜200mg/dL）划分为合适水平，但并不等于其为正常值。大规模临床研究表明，对于ASCVD及其等危症患者，只要其血浆TC＞3.5mmol/L（＞135mg/dL），采用他汀类药物治疗，可使心血管事件发生危险明显减少。

2甘油三酯

临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。

临床中血清TG升高主要见于糖尿病（DM）和代谢综合征（MS）。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构，而产生致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患ASCVD的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

3低密度脂蛋白-胆固醇

血液中的胆固醇主要存在于LDL，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC用于对ASCVD的危险性评估。

LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。

4高密度脂蛋白-胆固醇

由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面检测HDL的量和功能，只能通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。

HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病（CHD）发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.4mmol/L(15mg/dL)，则CHD危险性降低2%～3%。若HDL-C＞1.55mmo/L（60mg/dL）被认为是CHD的保护性因素。

5载脂蛋白AI (apolipoprotein AI，ApoAI)

正常人群血清ApoAI水平多在1.2～1.6g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50%，蛋白质中ApoAI约占65%～75%，而其他脂蛋白中ApoAI极少，所以血清ApoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故ApoAI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。ApoAI反映血液中HDL的数量。ApoAI浓度与CHD发生危险性呈负相关。

6载脂蛋白B (apolipoprotein B，ApoB)

正常人群中血清ApoB多在0.8～1.1g/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子apoB，因LDL颗粒占绝大多数，大约90%的ApoB分布在LDL中。ApoB有ApoB48 和ApoB100 两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的ApoB通常指ApoB100 。血清ApoB主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，ApoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。少数情况下，可出现高ApoB血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的LDL。有研究提示，血清ApoB浓度升高与CHD发生危险性明显正相关。

ApoB/ApoAI比值对于预测CHD可能更有价值。有关ApoB和ApoAI测定方法虽已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。

7脂蛋白（a）[lipoprotein(a)，Lp(a)]

正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000mg/L以上，但80%的正常人在200mg/L以下，文献中的平均数多在120～180mg/L，中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界，高于此水平者患CHD的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。

有调查资料显示，Lp(a)升高者发生CHD危险性增加，提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难定。

8小而致密的LDL（smalllow density lipoprotein，sLDL）

正常人群血清ApoAI水平多在1.2～1.6g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50%，蛋白质中ApoAI约占65%～75%，而其他脂蛋白中ApoAI极少，所以血清ApoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故ApoAI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。ApoAI反映血液中HDL的数量。ApoAI浓度与CHD发生危险性呈负相关。

9非-高密度脂蛋白-胆固醇（non-high density lipoprotein-cholesterol，非HDL-C）

非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。计算非-HDL-C的公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C可作为CHD及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2.26～5.65mmol/L (200～500mg/dL)时，特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。