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国医周水金讲《中医基础理论》第十一讲(文字)

2015-08-18  lin-lian

导读:本文是中医励进会杏林学堂“微信免费学中医”国医周水金讲《中医基础理

各位学员,晚上好。今天是《中医基础理论》的第十一讲:脾胃系统。

中医里的脾胃既包括人体解剖学里的实体,又泛指消化系统的生理功能。先看脾,课本的113页,脾在体合肌肉而主四肢,在窍为口,其华在唇,在志为思,在液为涎。足太阴脾经与足阳明胃经相互属络于脾与胃,相为表里。脾在五行属土,为阴中之至阴,与长夏之气相通应,旺于四时。

脾的功能主要有两方面。第一,脾主运化,它又包括两方面:一是把我们吃入的食物与水转化为水谷精微(即谷精)和津液(即水精);二是把转化的水谷精微和津液传送到全身的各个脏腑。脾主运化就是运化食物,是指脾气促进了食物的消化和吸收并转输吸收的精华的东西。食物主要是通过胃消化的,然后送入小肠,再进一步消化吸收,所以脾主运化的作用主要还是指它转输精微的物质到全身各处,真正的消化是胃,消化的过程需要脾气的帮助、推动、激发,食物才能更好的消化吸收。消化以后的东西分为清、浊两块,清的即营养的这块通过脾输送到全身的各个脏腑、器官;浊的即糟粕、废弃物的部分通过大小便排解出来。运化血液指脾气的吸收和转输水精,调节水液代谢的功能。第二,脾主统血。前面讲过心主血,肝藏血,脾统血,这三个脏都与血有关,但功能是不一样的,脾气统血实际上是气的固摄作用的体现。气固摄血就是让血在血管中正常运行而不外泄,这就是脾统血的意思。实际上真正统血包括了三股气:上焦的清气、中焦的谷气和下焦的元气,三股气合起来称为卫气,固护着人体的营血,不让血从血管里跑出来。如果脾气不够,气不能控制血液,血就会从血管里跑出来,这种出血称之为气不摄血。通常的治疗方法除了止血还要补气,主要也就是补脾气。

脾的生理特性,一是脾气主升,它与胃气主降是相对的,包括升清与升举内脏。“清”是指水谷精微等营养物质,脾气升清,是指脾气的升动,将胃肠道吸收的水谷精微和水液上输于心、肺等脏,通过心、肺的作用化生气血,以营养濡润全身。脾气的升清,实际上是脾气运化功能的表现形式。如果输送出了问题,人体就会表现出各个脏器的功能出现异常的情况。脾气主升还有很重要的一点就是升举内脏,升是往上的力,可以托举内脏,维持脏器如胃、肾、子宫等位置恒定不动。当脾气虚,托举力量不够时,这些脏器就会下垂,如胃下垂、子宫下垂、脱肛这类的情况,这种状况又称为中气下陷。治疗上常补充脾气,让升举的力度达到一个正常状态,临床用的较多的是补中益气汤。如重症肌无力患者早期眼睛的上眼皮会出现打不开往下掉的情况,国医邓铁涛在重症肌无力方面做了很多的研究,他就是使用补中益气汤治疗重症肌无力的,大家有兴趣可以看看邓老的一些学术经验。脾的第二特性是喜燥恶湿,与胃的喜润恶燥相反,是相对而言的一个概念。为什么脾喜燥恶湿?因为脾的功能是主升,如果脾太湿,水液都停在脾内,痰饮内生,脾的升的功能就会不正常。当脾气虚时,脾的运化作用就差,升清的作用也就差了,就会出现水湿內停,运化水液的功能障碍,痰饮水湿内生,这称为“脾生湿”。容易出现舌苔比较厚腻,白带特别多,盆腔积液,水肿这类的疾病,也称为“湿困脾”。

脾与形、窍、志、液、时的关系。脾在体合肉,主四肢。象常见的神经元病、肌肉萎缩、瘫痪这类疾病从中医的角度来说都是肌肉方面的情况,都会通过治疗脾去治疗这类疾病。《神农本草经》记载:术去死肌。那时术没有分白术与苍术,这两种术是有一定区别的。白术具有健脾燥湿的作用,是治疗脾方面疾病常用的一个药物。死肌在古代是何意?现代理解就是肌肉死了、不灵活、瘫痪萎缩了。脾主四肢,也就是手脚这块的关系与脾相关。四肢功能的正常与否,与脾气的运化升清是否正常有密切的关系。如果四肢出现一些异常的疾病如麻、胀、肿等,都可以考虑脾方面的原因。脾在窍为口,其华在唇。因为脾胃主要是消化系统,自然与口腔、嘴唇是有关的。口腔的疾病都要考虑脾胃是不是正常,如口腔溃疡,会说胃火比较重、胃火上炎、或脾阳虚等。脾之华在唇,是指口唇的色泽可以反映脾精、脾气的盛衰。脾气健旺,气血充足,则口唇红润光泽;脾失健运,则气血衰少,口唇淡白不泽。脾在志为思,是指脾的生理机能与思志相关。思虑太多,容易耗伤脾气,影响脾胃功能,出现不思饮食等症。脾在液为涎,涎即口水,正常人口水不溢于口外。但现在经常会看见有人流口水的情况,一种是小孩子,一种是胖子,再就是老人家身体比较虚弱的、中风之类的人都比较容易流口水。流口水大部分是脾虚的情况,脾气虚,脾气不能控制口水的正常生成,口水就会自己流出来。还有一种情况是脾胃的津液不够,出现口干舌燥,如干燥综合征等就要考虑脾胃津液的不够。脾与四时之外的长夏相对应,长夏就是从夏至到处暑的这段时间,是与脾的关系最为密切。

以上是我讲的有关脾的脏象的情况。接下来看胃,胃主要是对食物进行消化吸收的器官,胃又称为“水谷之海”。胃的主要功能,课本上讲了有两点,一是主受纳水谷,一是主腐熟水谷。受纳水谷,是指胃具有接受和容纳饮食水谷的作用。腐熟水谷,简单来说就是的消化,就是胃气将饮食物初步消化变成食糜。

胃的生理特性,一是胃气通降,以降为主,主要体现于饮食物的消化和糟粕的排泄过程中:①饮食物入胃,胃容纳接受;②胃气消化食物再下传到小肠;③食物残渣下移大肠形成粪便;④粪便排出体外。大家可以发现,胃的降的功能是包括了小肠、大肠的功能的,不仅仅是西医解剖中的胃的功能。二是胃喜润恶燥,胃如果是干燥的,食物就不易消化,胃需要分泌胃酸来消化食物。胃与脾的特性正好相反,脾主升,胃主降;脾喜燥恶湿,胃是喜润恶燥,大家不要混淆了,可以参看课本131页。

现在我要讲的内容是课本上没有的,这部分内容我是采用了成都中医药大学陈朝祖老师的一个学术观点。传统上小肠、大肠这块是没有归入脾胃系统的,小肠、大肠是与心、肺放在一个系统里的,陈老师把这个观点修正了一下,我认为他的这个观点还是比较接近临床、接近实际,所以跟大家讲一讲这个内容,这个内容会与课本有些不一样。现在开始讲总的脾胃系统,脾胃系统是由脾、胃、小肠、大肠、肌肉、嘴唇、口腔及所属的经络组成。脾胃既包括了我们可以看见的解剖的脾胃器官,又包括整个消化系统的生理功能。汉朝张仲景的《伤寒论》里将阳明与太阴两两相对,阳明指胃,太阴指脾,也就是将脾与胃联系起来,各自代表了消化系统的一个侧面。具体说,摄取食物,腐熟水谷,将饮食物下传到小肠供其消化吸收,再将其所余的糟粕下传到大肠变成粪便排解出来,这样一个传导过程就是胃的功能。肠道吸收水谷精微,将其输送到其它各脏供给全身营养的作用就是用脾来代表的。脾胃在中医中包括的功能是很广泛的,它们包括了整个消化系统的功能。胃要保持通畅,如果功能失常,一般出现热证、实证,如堵塞了,就会郁积不畅化热、疼痛等。脾功能主要是输送,输送主要靠气运行,它出现问题一般都是虚证、寒证,如通常说的脾气虚、脾阳虚。所以脾与胃出现问题,它俩表现出来的症状是不一样的,一个以实证、热证为主,一个以虚证、寒证为主。胃主要是代表是受纳和传导的生理功能,脾主要代表是消化和吸收的生理功能。整个的脾胃系统是由很长的一条管道组成的,口腔是这条管道的上端,与食管相连,是受纳水谷的门户。食管的下端连接胃,是输送水谷的通道、管道,胃的上口称为贲门,下口称为幽门,是受纳水谷和腐熟水谷的器官。《黄帝内经 · 灵兰秘典论》说“脾胃者,仓禀之官,五味出焉“。小肠连接到胃,下面接到大肠,有受盛和运化水谷的作用,《黄帝内经 · 灵兰秘典论》说”小肠者,受盛之官,化物出焉。脾主运化水谷,实际上是指小肠的消化和吸收功能。大肠的上端在阑门与小肠连接,下端通过肛门与外界相通。大肠的作用在于将小肠消化吸收残留下来的没用的东西变成粪便,然后排出身体外面。《灵兰秘典论》说“大肠者,传导之官,变化出焉。口腔、食管、胃、小肠、大肠构成了整个一条管道,这是脾胃系统的主要组成部分。

脾胃生理特点归纳总结不外乎升清降浊,升清就是把精华的东西输送到全身各个脏器去,让各个脏器吸收养分。降浊就是把不好的东西通过大便排出去,就是这两方面作用。脾主运化,水谷精微通过脾的运化传输,上输到心肺等器脏,化生为气血津液。前面我们也已经讲过了的。

我们来看一下,脾胃如果出现异常,它有哪些疾病出现。由于脾胃的主要功能是运化水谷和升清降浊,所以脾胃发生病理变化主要就反应在纳运升降异常。纳运升降异常在临床上归纳起来也就是五大类,其实就是五个字:吐,泄,滞,胀,痛。吐,就是恶心呕吐。泄,就是拉肚子。滞,就是堵塞、不通畅、停滞在那里,相当于消化不良一类。胀,就是腹胀、胃胀。痛,就是胃痛、腹痛之类。呕吐物包括饮食,涎,血;泄下,大便异常就有稀便,黏稠的便,血便;积滞,包括食积、便秘、虫积、包块等。胀满,包括气血津液的阻滞。痛症就比较广了,从嘴唇,口腔,牙齿到肠胃,都可以出现疼痛的症状。上面讲的这些症像全部涉及了气血津液的阴虚、通滞和升降的出入,所以脾胃这块儿主要还是升清降浊消化吸收的问题。

临床上脾胃系统的病证主要有以下这些类型:

脾气虚。脾虚表现的症状就是不想吃饭,吃了以后肚子胀,大便有点儿稀溏,人觉得没有精神,不愿说话,形体消瘦,面色萎黄,可见于西医的慢性消化系统、呼吸系统、泌尿系统,血液系统、心脑血管系统、内分泌系统的疾病,这些疾病的过程中都会出现脾气虚的证。脾气虚一般用四君子汤,是健脾益气的经典处方,也可以用补中益气汤。

脾阴虚。所有脾胃的症状都会表现在食欲上,如食欲不振或者食欲太好。脾阴虚主要是食欲不振,吃了以后肚子胀,大便秘结。因为阴虚,阴液不够,大便就会干结,俗称便秘,人也会没有精神。阴虚津液不够,嘴巴就会干燥,嘴唇偏红,甚至会有低烧。常见于西医病的慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、胃下垂、胃功能失调、习惯性便秘、老年性便秘、白塞氏综合症、干燥综合症这一类疾病,处方用参苓白术散加减,加些养阴的药。一般脾阴虚讲得少,会讲胃阴虚,加沙参麦门冬汤这类的。有便秘的加通便的药,如瓜蒌仁之类。肚胀加行气的药,如枳壳、佛手之类。

脾阳虚。脾阳虚除了脾虚的症状,还有阳虚的症状,觉得冷,喝水想喝热水,一喝冷的就拉肚子,不愿吃,吃了肚子痛,甚至浮肿,大便较稀。常见于西医的胃和十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肾炎、慢性胃炎、胃下垂等,这些都是脾阳虚证。比较轻的脾阳虚就用理中丸,如果是重的脾阳虚,可以用附子理中丸。

脾不统血证。脾不统血证相当于脾气虚再加上有出血的情况。这个证也会出现吃东西少,容易拉肚子,人精神状态不好,不愿说话,脸色苍白,有出血的情况,如出血、尿血、便血、皮下出血、鼻子出血、女子月经过多,甚至淋漓不尽,都可是脾不统血,常用的名称还会说脾虚,正确的讲是脾不统血证或者叫脾不摄血证。常见于西医的胃及十二指肠溃疡、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜,还有其他各种类型的出血性疾病都可以出现脾不统血的证型。一般可以用补中益气汤,或者归脾汤然后加一些止血药物,看出血是热还是阴寒,加药时需要考虑药物的阴阳属性。

脾气下陷症,又叫中气下陷证。就是感觉肚子往下坠,感觉身体里面脏器往下坠,如内脏下垂,肾下垂,胃下垂,子宫脱垂,甚至脱肛,会有气虚的症状包括在里面。常见于西医的胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂、慢性肠炎、慢性痢疾、乳糜尿、胃弛缓症,胃粘膜脱垂症、重症肌无力、直肠脱垂、脱肛、先兆性的流产等。这一类都可能会出现脾气下陷的证型。使用的方子就是我前面说过的广州中医药大学邓铁涛老师常用的补中益气汤。

脾虚水泛,也会叫脾虚水肿证,或者脾虚水停证,这是个很重要的证型。它是在脾虚症状的基础上又加了水肿的症状,可能是眼睛肿,也可能是全身水肿、腹水等。主要见于营养不良性的水肿,或者慢性肾炎、慢性心源性水肿,还有肝硬化腹水,一般用实脾饮这个处方,用温阳、健脾、行气利水的方法去处理。

寒湿困脾。寒湿困脾证的特点是舌头白腻、白滑,舌体一般胖大,而且舌边上有齿印。常见于西医的急慢性胃炎、十二指肠溃疡、急慢性肠炎、慢性疟疾、慢性肝炎、肝硬化腹水、慢性肾炎、盆腔炎这一类的疾病。寒湿困脾一般治疗就是温中化湿,一个是驱寒,一个是化湿,驱寒用温,可用胃平汤加减,胃苓散加减。

湿热郁脾,刚才是寒加湿,这个是热加湿。与刚才前面的舌苔不一样,舌苔是黄腻。常见于西医的胃炎、疟疾、慢性肝炎、肝硬化腹水、慢性肾炎这一类的疾病。一般处方用连朴饮。这个季节这种情况特别容易出现,特别是南方,又湿又热。小孩子发烧,像前段时间我家小不点发烧,就是湿热郁脾的这种情况,用连朴饮效果很好,就可以退烧,去除湿热,恢复正常。

前面看了脾的一些主要证候,那么再看一下胃,胃有胃气虚,一般我们都讲脾气虚,脾气虚用四君子汤、香砂六君子汤、六君子丸这一类。胃主要是胃阴虚这个证型比较多见,胃阴虚一般会出现胃有灼痛,不想吃东西,总感觉饿,但是不想吃,或者说感觉胃里面好难受,有胀胀的感觉,有干呕,嘴巴干。因为阴虚,津液亏,所以嘴巴干燥,大便便秘。常会出现在发烧这一类疾病的恢复期,因为发烧一直温度比较高,会耗伤津液。还有慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、食道炎、胃癌、食道癌、糖尿病、小儿厌食症这一类疾病都会出现这个证型。治疗上是养阴益胃,一般用益胃汤,里面的一味主药就是沙参,大家可以看一看我微信上发的沙参的图片,自己也可以在网上查一下沙参的作用。

胃里面还有一个很重要的就是胃火证,又叫胃热证。胃火证会出现胃脘灼痛即胃特别痛,里面反酸,喜欢喝凉的,能吃,而且好容易饿,嘴巴比较臭,牙齿容易出血,口腔溃疡,大便便秘,小便量比较少且很黄,舌头黄等症状,这些症状也就是俗称的胃火。

胃火证常见于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、胃出血、牙龈炎、急性口腔炎、口腔溃疡还有糖尿病等一些疾病的发展过程中。胃火证一般用清胃泻火的方法,常用的处方是清胃散,老人可以用玉女煎。

畏寒证,有胃火就有胃寒。畏寒证表现想喝热的,舌苔白,胃脘冷痛,摸着肚子凉凉的。遇寒加重,碰到温度高就减轻。有恶心呕吐这些症状。也可以见消化系统疾病,如胃痉挛,急性肠炎。治疗用温胃散寒的方法,一般用良附丸。

胃还有两个比较重要的证型:一是胃气上逆证,一是食积。

胃气上逆证的表现很多病人都会有,如呕吐,恶心,反酸,肚子比较胀,即反酸水或干呕之类。最常见于急慢性胃炎、幽门痉挛、胃及十二指肠溃疡,膈肌痉挛即打嗝,食道和胃神经官能症,胆囊炎这一类消化系统疾病,还包括消化系统肿瘤。这类证一般是胃气往上走,胃气本来是要降的。刚才讲脾有中气下陷,本来脾气是往上升,这里面胃本来应该往下降,结果它往上跑。所以说这个都是异常的。治疗是降逆和胃,处方用旋复代赭石汤。

食积。食积证,也就是食滞胃肠证。这个证候表现为肚子比较胀、痛,按着会更难受,总是反酸,不愿吃东西,厌食,肚子咕咕叫,总是放屁,拉肚子感觉拉不干净,大便很臭,舌苔厚腻。这类一般常用的处方是保和丸,说起保和丸,我们医院儿科的曹一斌医生非常喜欢用这个处方。很多小孩子的消化不良,发烧,拉肚子,都可以用这个处方。这个处方用的非常活,不管是什么病,只要是属于食滞胃肠这一类型都可以用保和丸。

脾胃这一块主要证型就是这些,当然还有一些不是很常见的证型,我就不一一说了。在后面讲中医内科学时还会具体论述。今天晚上的内容比较多,有一部分是课本上没有的,就是后面讲的这一部分。大家一个是把课本脾胃包括大肠小肠这一块的功能好好看看,然后把我们后面讲的书上没有的内容理一理,这样可能会更好。

今天晚上的课就讲到这里,谢谢大家。看大家还有没有什么问题,有问题的话就提出来。

我补充一下,就是我们中医讲证型出现的症状,不是每一个证型所讲的每一个症状都会全部出现,只要有一个、两个、三个,随便有几个临床症状表现出来,然后根据分析,结合脉象和舌象等就可以判断是什么证。就是说每个证可能会有这些症状,但是不一定一个病人他会所有的症状都会出现。

再说一下脾的气虚、阴虚和阳虚之间的区别。阴虚和阳虚是都有脾气虚的基础,气虚才分为阴阳。总的来说,脾气虚会精神比较差,少言懒语,总是感觉没精神。在气虚的基础上,脾阴虚主要表现在津液比较少,偏干,嘴巴比较干燥,再一个就是大便比较秘结,脾阳虚多了一些阳虚的症状。比如说比较怕冷,觉得畏冷,平常喝东西喜欢喝热的,喝温的,一般大便溏薄。在舌象上面,脾阳虚舌质淡胖,有齿痕,舌苔白滑,脾阴虚的舌象一般舌红少精,苔少 。脾阴虚的脉象是细数,脾阳虚的脉象是沉迟无力。

 

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