药学人员必学：巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血

DNA合成障碍所致的一组贫血。其特征为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼细胞，这种细胞在骨髓内未发育成熟就被破坏，出现无效造血，严重时呈现全血细胞减少。约95%系体内叶酸和（或）维生素B12缺乏所致，称为营养性巨幼细胞性贫血。

叶酸代谢和影响因素

人体所需叶酸均来自食物，主要在十二指肠和空肠近端吸收，不需要内因子参与，主要经肾脏和粪便排出体外。
叶酸缺乏原因如下。
1.摄入减少
叶酸是水溶性维生素，尽管普遍存在，特别是在绿叶蔬菜中，但是加热和储存极易损失。以主食为主，少蔬菜和肉类食物的地区发生率高。
2.需要量增加
（1）生理状态：婴幼儿、青少年、妊娠期 和哺乳期女性。
（2）疾病状态：肿瘤、甲状腺功能亢进、慢性溶血、长期血液透析（经透析丢失）。
3.吸收障碍
①疾病：腹泻，小肠疾病（如炎症、肿瘤、手术切除＞；
②药物相互作用：乙醇、柳氮磺胺吡啶、苯妥英可干扰叶酸吸收。
4.利用障碍
甲氨蝶呤、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等能竞争性抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的形成。苯妥英钠、苯巴比妥可能增加叶酸的分解或者抑制DNA的合成

维生素B12代谢和影响因素

维生素B12是水溶性维生素，主要来源于动物性食物（肝脏、肉类、蛋及乳制品）。
维生素B12缺乏原因：
1. 摄入减少
膳食摄人不足较少见，可见于严格素食者和严重营养不良患者。素食者需要经过10～15年才能出现临床症状。
2. 吸收障碍最常见原因
①内因子缺乏：如恶性贫血、胃切除；
②小肠疾病：如肠道菌群失调和寄生虫、克罗恩病、小肠淋巴瘤、末端回肠切除术后等；
③药物：对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等可影响维生素B12吸收。

临床表现

1.血液系统
常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。严重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可以出现轻度黄疸。
2.消化系统
舌乳头萎缩表现舌面光滑呈“牛肉样舌”。胃肠道黏膜萎缩引起食欲下降、恶心、腹泻或便秘等。
3.神经精神症状
肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳等表现。精神症状可有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、人格改变等。单纯叶酸缺乏一般神经症状不明显，可能有抑郁症等情感障碍。

检査与诊断

（1）血常规呈大细胞性贫血
（3）骨髓穿刺检查细胞呈典型的巨幼性改变，可确诊。
（4）血清叶酸和维生素B12水平下降。
（5）如果无条件进行上述检查，可以进行诊断性治疗。
即：每天给予生理需要量的叶酸0.2mg口服，和/或维生素B12500～1000μg肌注qd，10天，患者临床症状、Hb和骨髓像改善或恢复者，应考虑本病。

药物治疗

1.叶酸缺乏
口服叶酸5-10mg，tid；如果胃肠道吸收障碍可以用亚叶酸钙6-9mg，肌注，如果同时又维生素B12缺乏，则需要同时注射维生素B12，否则加重神经系统损伤。
2.维生素B12缺乏
治疗原则是给予足够维生素B12，其中包括每日造血所必需维生素B12量2-3μg 和补足储存量2-5mg。
因维生素B12缺乏原因大多与胃肠道吸收障碍有关，肌注维生素B12100-500μg，qd，连续2 周。对于不能明确是维生素B12缺乏还是叶酸缺乏或同时缺乏者，应同时联合叶酸和维生素B12治疗，否则单用叶酸会加重维生素B12缺乏，加重神经系统损伤。

用药注意事项

（1）疗效观察  与原发病有关，一般患者在服药开始后的第4天起网织红细胞水平上升，Hb可在1个月内恢复正常，神经系统症状恢复较慢或不恢复，需要向患方解释。经上述补充治疗8周后，临床症状、血象及骨髓象无改变，可能无效。除恶性贫血外通常不需要维持治疗。如果叶酸和维生素B12者同时缺乏，或伴有铁或其他营养素缺乏，治疗时应注意同时补充。
（2）营养性贫血很多是多因素所致，需要针对多个病因进行干预。对高危人群早期筛查。
（3）在不能确定只是单纯叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血的情况下，要与维生素B12联合治疗，以免加重神经精神损害。
（4）应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者应同时补充叶酸和维生素B12。全胃切除术后患者应预防性肌维生素B12，每月1次。

患者教育

（1）纠正偏食及不良烹调习惯：适当吃新鲜果蔬，饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏，应避免高温长时间蒸煮。
（2）酗酒者戒酒。
（3）婴儿提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食（菜泥、果菜汁、肝泥等）；孕妇宜每天补充专用的复合维生素片。

"考考你

【多选】
下列药物中，影响叶酸利用的药物有
A.甲氨蝶呤
B.乙胺嘧啶
C.苯巴比妥
D.苯妥英钠
E.秋水仙碱
答案：ABCD

叶酸缺乏原因包括
A.偏食
B.甲状腺功能亢进症
C.小肠切除术后
D.氨苯蝶啶
E.柳氮磺胺吡啶
答案：ABCDE