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国家中医药管理局第三批第五期全国优秀中医临床人才班培训班讲课稿（2014年4月23日成都·6月4日济南 ） 导言 方剂是中医临床的核心和灵魂，我经常强调：中医看病，不是靠一味味药，而是靠多种药物组成的方。中医治病，特别是治疗比较复杂的疾病，就像将军指挥一场战役，要取得胜利，不能单靠一个个士兵的勇敢，而主要靠指挥战斗的统帅，能够明了敌情，熟悉部下，调遣得当，进退有方。士兵中要有进攻的、配合的、牵制的、后勤的各种人员，分工明确，协同作战，才能发挥整体效果，克敌制胜。治病如打仗，所以徐大椿总结出了一篇脍炙人口的文章“用药如用兵论”，阐明两者相通的道理，《神农本草经》提出的“君臣佐使”、“七情和合”，更是成为方剂配伍的最高原则。布阵打仗与组方用药，蕴含着中国古代哲学高超的智慧。然而，在当代中医临床中，很少有人严格遵循这一点，治病纯凭经验，随意凑方，毫无章法可言者，比比皆是。学生不肯背汤头歌诀，看病几十年的老中医，甚至数不出100首名方来，这种情况很普遍，导致中医临床水平下降，大部分中医，只能在低层次徘徊，永远提不高。 方剂大致上可以分成三类：经方，时方，单验方。其中成就最高的，无疑是经方。经方之名，最早出现在《汉书·艺文志》中，当时有经方十八家，这些经方，是汉代甚至汉代之前几百年中方剂的精华，千锤百炼，沙里淘金，集中了众多名医的经验和智慧，其成就之高，疗效之好，理所当然。2000多年以来，中医界一直以为，经过东汉末年的兵燹战祸，这十八家经方，已经荡然无存。现在有资料证明，十八家中《汤液经法》的许多经方，加上其他一些经方，被张仲景所继承，他以“六经辨证”为纲，将经方有机地穿插其中，撰成了《伤寒杂病论》这部伟大的临床著作，《伤寒论》和《金匮要略》中所运用的经方共269首。由此可见，张仲景虽非经方的创制者，却是经方的唯一传承者和发扬光大者。同时也可以看出，早在西汉时期，以药组方的复合方剂，就已经成为中医治病的主要模式了。 40多年以前我当学徒，进入中医之门时，就是从读《伤寒论》开始的。老师教导我：背熟条文，掌握经方，遵循“方证对应”的思路，“有是证必有是方”。临床上不必拘泥于西医是什么病名，只要证候符合，就一定采用对应的经方治疗。这是学习中医的捷径，是临床取得疗效的保证。 “方证对应”是许多老一辈中医临床家、包括我的老师成才之路，经方大家胡希恕先生提出“方证对应是辨证论治的最高阶段” ！这个观点对初学中医的人确有振聋发聩的启示意义。但经过几十年的临床实践，我体会到“方证对应”仍然存在着一定的局限性，只有弄清楚证候后面潜在的病机，才能确保治疗无误，才可以大大拓展经方的用途。因此，我更加注重“方证病机对应”。 某些当代的经方派医家，只用经方治病，对后世的时方、单方不屑一顾。我认为这种观点有失偏颇。经方尽管达到了方剂学的最高峰，269首经方的治疗范围，虽然涵盖了中医各科的疾病，但张仲景不可能终结中医临床的发展，不应当忽略后世1800年来历代医家的对方剂的创制与贡献，更不能作茧自缚。一切应该以治好病为目的。 实际上，经方也有许多不足和缺陷，我在临床治病，虽然喜用经方，但经方达不到效果的，就配合或直接采用后世创制的“时方”。我学习和使用时方，也严格遵循“方证病机对应”的原则。还经常根据自己的用药心得，加入一些“单方”。单方虽然只有一、两种药，但往往对某种疾病或症状有特殊的治疗或改善作用，所以民间有“单方气死好郎中”之说。总之，一个临床医生，对经方、时方、单方三者的认识和使用，不可偏废，只要是治病有效的，都要充分吸收利用。在注重使用经方的前提下，将经方、时方、单方互相结合，有机搭配，争取创造最好的疗效。下面我选择了多年来根据以上观点治愈的若干病例，介绍给同道，不妥之处，敬请批评指正。 一、头痛 1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛 宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。02年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现在已经发作两天。 处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减 柴胡1g 黄芩15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 党参15g 桂枝10g 白芍30g 葛根50g 川芎10g 天麻10g 生姜10g 红枣10g 七剂 二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。 桂枝30g 白芍60g 葛根90g 半夏30g 川芎60g 全蝎60g 天麻30g 白参30g 土鳖30g 白芷60g 蜈蚣50条 细辛15g 黄芩30g 柴胡30g 为蜜丸，每次9克，每天两次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。 按语：本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。。 2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛 彭某，女 ，71岁，2008年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗。处方： 麻黄6g 附子10g 细辛3g 白芍30g 炙甘草10g 全蝎10g 蜈蚣1条 白附子5g 僵蚕10g 五剂 二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图。 处方：麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸两剂后，疼痛完全消除。 按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证﹝注：近年来，中医学术界对六经辨证有了新的认识，认为太阳病属于表证、热证、实证，少阴病属于表证、寒证、实证；阳明病属于里证、热证、实证，太阴病属于里证、热证、虚证；少阳病属于半表半里证，厥阴病属于寒热错杂证。我赞成这种新的观点﹞。患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固外祛风，做成药丸长期服用。 3、温经汤加减治疗头痛 刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。处方： 吴茱萸10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 麦冬10g 丹皮10g 桂枝10g 桃仁10g 赤芍10g 茯苓15g 川芎10g 当归10g 黄芪30g 蔓荆子10g 细辛3g 生姜10g 大枣10g 七剂 患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作。 按语：本案为太阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。如果病情单纯，此方原可胜任。然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方，本是妇科名方。后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作。 4、酸枣仁汤治疗头痛 周某，女42岁，2010年9月25日就诊。患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。处方： 川芎30g 知母10g 枣仁30g 炙甘草10g 茯神30g 香附子10g 白蒺藜30g 首乌藤30g 丹参15g 合欢皮10g 生地30g 七剂 二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。 按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、阴虚证。《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。 二、肩颈疼痛 5、葛根汤加减治疗颈椎病 张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脉弦，血压不高。 处方：葛根80g 桂枝10g 白芍15g 炙草10g 生姜10g 红枣10g 麻黄10g 白芥子10g 羌活10g 秦艽10g 鹿衔草30g 稀签草30g 鸡血藤30g 七剂 二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。 按语：葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类，多半分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。后三味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。 6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病 尚某，36岁，2011年5月17日头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。 处方： 葛根80g 黄芩10g 甘草10g 黄连8g 白芍30g 木瓜30g 天麻15g 石斛10g 枣仁30g 炙远志10g 茯神30 g 香附子15g 合欢花10g 七剂 上方服后，症状消失。 按语：本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。这一类颈椎病，往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中，香附子、茯神、合欢花，调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。 在临床中，我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。但葛根剂量要大，煎剂每剂至少用50g。本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，患者怕冷、舌淡，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，加当归、巴戟天，滋养精血。 三、咽喉疼痛 7、桔梗汤急性咽喉炎 王某，男，9岁，2012年6月8日下午3点初诊。 患儿感冒发烧，今天上午体温38.6℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。用麻黄杏仁石膏甘草汤加减： 麻黄6g 杏仁6g 石膏30g 桔梗10g 甘草10g 黄芩10g 浙贝10g 牛蒡子10g 2剂 6月9日二诊：昨天服一剂半药后，发热已退，量体温36.5℃，咳嗽有所减轻，咽喉疼痛加剧，有黄痰。用桔梗甘草汤加减： 桔梗15g 生甘草15g 枳壳10g 土牛膝15g 板蓝根15g 玄参15g 桑皮10g 浙贝10g 黄芩10g 瓜蒌皮10g 5剂 服药后，病已痊愈 按语：咽喉疼痛，经常是外感病初起的症状，人们普遍认为，属外感风寒者，一般不伴有咽喉疼痛，而外感风热者，常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志，因为在全部《伤寒论·太阳篇》中，并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂，所以温病学家认为，用伤寒方不能治疗温病初起。其实，这是一个天大的误解，治疗感冒初起，咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤，放在少阴篇，而少阴篇，又被后人看做是虚寒里证，从而引起一桩千古疑案。其实，桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方，银翘散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻杏石甘汤，葛根芩连汤，是治疗温病初起，高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁的事实证明，伤寒论方，是完全可以治疗温病初起的。高热气喘咳嗽时，合麻杏石甘汤；咽喉疼痛较剧时，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳，与桔梗一降一升，调节气机；兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮，清热、化痰、止咳；如果大便干结，加大黄10g。大黄放在碗中，用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟，即可服药。 8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎 陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。 患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方： 麻黄10g 附子5g 细辛5g 半夏15g 桔梗15g 甘草15g 射干10g 茯苓15g 威灵仙15g 白芥子10g 石见穿10g 诃子10g 金果榄10g 木蝴蝶10g 一剂 上方煎煮时，加陈醋15g，蜂蜜30g，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。 11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便3天未解。当清润化痰，处方： 桔梗15g 甘草15g 瓜蒌皮15g 川贝10g 麦冬10g 金果榄10g 诃子10g 木蝴蝶10g 茯苓15g 7剂 服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。 按语：咽喉部位在中医的概念中，属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力，熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可，但药性太缓和，不易立马奏效，而患者一天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。 该案有本人的几处心得。其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意。《伤寒论》312条：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药，以治其果，收到标本同治的疗效. 四、胸痹胸痛 9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症 甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。处方： 栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。 二诊：上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用 按语：胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。 10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水 潘某，女，湘潭市人，88岁，2010年2月12日初诊。 患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽，服药不愈，又连续输液一周，病情未得到控制。现咳嗽气喘，通宵达旦，不能平卧，咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状，尿少，口干，舌微红，有津液，脉弦数。用厚朴麻黄汤加减： 麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂 2月19日二诊：服上方后，咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干，睡眠差，大便干结，右胸部仍然胀，咳嗽，纳差，小便少，舌红，脉弦细。用小陷胸汤加减： 瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂 5月27日三诊：两个多月前服上方后，病情基本缓解。前几天受寒，怕冷，阵热，咳嗽，气喘，右胸疼痛，下肢肿，小便少，大便结，舌红苔白，脉弦数。西医检查有胸腔积液，建议抽胸水，患者希望先服中药。用柴苓汤加减： 柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂 6月2日四诊：服上方后，症状均有所减轻，患者原准备去医院抽水，经检查后发现胸水减少，决定暂时不抽。右胸微胀痛，偶尔咳嗽，行动则微喘，乏力，大便秘结，几天不解，寐差，舌红，脉细缓。当标本兼治，以治本为主，用参蛤散加减，为药丸缓图： 蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g 一剂，为蜜丸，每天两次，每次9g 三个月后随访，病情稳定，行动自如。 按语：感冒咳嗽，如果治疗不当，容易引发旧疾，特别是内有水饮之人，输液过度，往往加重病情。本案患者旧有胸水史，连续输液数天后，不仅咳喘加剧，连带胸水复发，胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘，清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水，加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后，气阴有所损伤，虚热显露，故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴，西洋参益气，酸枣仁安神，枳壳、薤白理气止痛，瓜蒌仁通便，莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水，病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证，故用柴胡汤调节气机；有胸水、下肢肿，合用五苓散加葶苈子、车前子；有胸痛，合用止痉散，三方合一，使得病情缓解。然而，患者年高体弱，抵抗力下降，呼吸系统功能衰退，屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标，终究不是办法，故四诊时，选择标本兼治，用参蛤散加减，以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定，未再复发。 五、胁痛 11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎 常某，女 ，47岁，2010年5月24日初诊。 患者胸闷，右边胁下隐隐疼痛，有时反射到右背部，平时大便偏稀，吃油腻则腹泻，怕冷，乏力，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细，检查有慢性胆囊炎。用柴胡桂枝干姜汤加减： 柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 花粉10g 黄芩10g 牡蛎30g 炙甘草10g 白术10g 茯苓10g 白参10g 瓜蒌皮10g 薤白10g 枳实10g 7剂 6月1日二诊：服上方后，疼痛消失，大便正常，精神转佳。嘱再服十四剂以巩固疗效。 按语：以柴胡为主的一系列经方，是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。根据我的临床经验来看：如果以胁下胀痛为主，无明显寒热表现的，可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理气止痛。如果胁下疼痛，口苦，咽干，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦，头晕，大便不干结的，可用小柴胡汤；舌红，苔偏黄，大便干结的，可用大柴胡汤。伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的，两方均可合用小陷胸汤，再加蒲公英30克、败酱草30克；伴随有胆囊结石的，两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。如果以胁下隐痛、胀痛为主，怕冷、大便溏稀、口干、口苦的，可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背部，合用瓜蒌薤白半夏汤，再加枳实；疼痛日久，合四君子汤以益气、健脾、扶正。本案即采用了这种组合。 12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石 刘某，男，64岁，干部，河北保定人，2001年5月17日初诊。 自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作，不断引起感染、疼痛，进行了胆囊摘除手术，手术后不到半年，右胁下疼痛又发作，1995年11月再次进行B超检查，结果：肝脏大小正常，胆管扩张，发现肝内胆管多发性结石，肝左右两叶都有，右叶可见3-4个光斑团，最大的直径1．2cm×2．0cm，左叶可见5-6个光斑团，最大的直径1．0cm×1．8cm，随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后，结石又复发，再次进行手术，但被告知，胆管内小结石甚多，这次手术后，已经不能再作手术，建议找中医治疗。 患者身体较胖，面色红润，感到右胁下时胀痛，胃口尚好，嗜好烟酒，口渴，口苦，大便秘结，小便黄，舌苔黄厚而腻。近年来体质下降，经常感冒，发冷发热，平时也比以前怕冷，脉滑数。处方： 柴胡10g 黄芩10g 枳实12g 白芍10g 茵陈15g 虎杖30g 大黄10g 半夏10g 炙甘草10g 海金沙10g 鸡内金15g 郁金10g 15剂 6月20日二诊：服上方30剂，感到右胁下胀痛有所减轻，大便通畅，有时腹泻，口苦、口渴减轻，但食欲比以前差，比以前更怕冷，舌苔仍然黄腻，脉弦细滑。处方： 乌梅50g 黄芩30g 黄连15g 当归30g 红参须30g 附子30g 川椒20g 桂枝30g 干姜30g 细辛15g 八月札30g 五灵脂30g 虎杖30g 海金沙30g 鸡内金30g 郁金50g 火硝15g 芒硝15g 白矾15g 熊胆5g 蜜丸，每日2次，每次10g，一剂可服两个月左右。 10月30日三诊：服完1剂药丸之后，感觉还好，继续又服1剂。目前感到体质增强，右胁下已经不痛，食欲改善，大小便通畅，舌苔薄黄，脉弦缓。10月28日B超检查：肝脏大小正常，肝内部分胆管壁增厚，有小的回声放射，未发现结石。临床获得痊愈。 按语：这一案例说明，有些病并非能够“一刀了之”。患者年五内前后三次手术，每次都只能去其果，而不能除其因，故结石拿掉又长，而患者体质受到很大的损伤。一诊时，见到患者似乎呈实热之证，故立法于疏肝、利胆、通腑，用大柴胡汤加减，用过之后，呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候，故用乌梅丸加减。因为病位在肝胆，以黄芩代黄柏，改以丸剂缓图，坚持数月，乃获痊愈。 该案有本人的一处心得，即十味药构成的化石组合。以熊胆配三金(海金沙，郁金，鸡内金)三盐(火硝，芒硝，白矾)，加八月札理气，虎杖活血，五灵脂化浊，是我惯用的化石效方，所加的10味药物，经临床证实，均有不同程度的溶石作用。方中人参与五灵脂同用，起相畏相激的作用，对溶石、排石有利，不必顾忌。肝胆结石的治疗，必须把辨证与求因结合起来，才能取得痊愈。 六、胃痛 13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎 陶某，女 ，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史 处方：柴胡陷胸汤加减 柴胡10克 法夏10克 黄芩10克 瓜蒌皮15克 半夏10克 黄连8克 枳实10克 耳环石斛10克七剂 二诊：病人自诉服药后上诉症状大为减轻，现颈部不舒，疼痛，改变体位后尤甚，眠差。 处方：葛根芩连汤加减 葛根80g 炙甘草10g 黄芩10g 黄连5g 法夏10g 耳环石斛10g 天麻10g 茯神30g 枣仁30g 香附子10g 七剂 服药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。 按语：柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出，败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。 七、舌痛口疮 14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡 刘某，男，33岁，长沙市人，2012年10月 6日初诊。 患者有口腔溃疡病史十多年，舌头及口腔黏膜反复溃疡，从未停歇，每个月仅有4、5天愈合。数年中，曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院，寻找著名口腔科专家治疗，未取得效果。又找过本省数位名中医开方，用过导赤散、泻黄散、生脉散加减，以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫，饮食清淡，不粘任何辛辣刺激的食品，口腔溃疡仍然发作，疼痛不已。平时身体健康，经常运动，大便正常，小便微黄，无其他不适。察之舌淡，脉小弦。用甘露饮： 生地15g 熟地10g 麦冬10g 天冬10g 耳环石斛10g 枳壳10g 茵陈10g 黄芩10g 枇杷叶10g 人中白10g 七剂 10月13日二诊：服上方后，口腔溃疡未愈，仍然疼痛，且有加剧之势。仔细观察舌面，见3、4个溃疡点分布在舌头两边，不容易看出，舌体胖淡，有齿痕，薄白苔，脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减： 麻黄8g 附子10g 细辛5g 半夏15g 茯苓15g 干姜（炮）10g 耳环石斛10g 人中白10g 七剂 10月18日三诊：上方未服完，因为患者要出差，提前来看病。告知服完第2剂药，疼痛已止，今天服完第五剂药，溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多，仍然舌淡，苔薄白，脉细弦。患者又告知：头上长疙瘩不断，也同口腔溃疡一样，有十多年历史，吃了许多凉药，从未消除。察之微红，有少许压痛。汤剂仍然用原方，服七剂，另外用原方加减制成丸剂： 麻黄30g 附子120g 细辛30g 半夏30克g 茯苓60g 干姜50g 耳环石斛30g 人中白30g 鹿茸15g 五倍子30g 一剂为丸，每天两次，每次6g 。 11月22日四诊：上方服了一个月，所剩不多。患者告知：一月之中，口腔溃疡没有发作，头上包节也缩小了许多。效方不变，仍然做药丸，继续服一个月，巩固疗效。 2013年3月11日五诊：服上方后，口腔溃疡一次没有发作，头上包疖已经全消，舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸，继续吃完一剂，以巩固疗效。 按语：一般口腔溃疡，以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多，前者用《金匮要略》甘草泻心汤，后者用《局方》甘露饮。极少有属于阳虚夹夹寒湿的，本案的情况十分特殊。初诊时，我虽然发现患者舌淡、苔薄白，与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异，心中虽然疑惑，但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象，不敢贸然使用温药，担心火上加油。暂且沿袭常法，聊以投石问路，处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效，有加重之势，舌体变胖。才改用温药，处以麻黄附子细辛汤温经散寒，加半夏化痰，茯苓渗湿，干姜温中。惟恐骤然用温药，引起伏火上浮，再加耳环石斛养胃阴，人中白清中焦虚火。考虑周全之后，施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因，是患者说了一句话：“只要舌头变胖，有齿痕时，我自己就知道病加重了”。常言说：“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息，我也难以下决心用大温大热之药。 在三诊制成药丸巩固疗效时，我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮，出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生，年深日久，用凉药始终不消，则也应当同治疗口腔溃疡一样，采取逆向思维，视为“阴疽”，用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药，既善于敛疮，又能消除痈疽。两味药都不宜煎服，适合于入丸散中使用。 八、腹痛 15、小建中汤治疗神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血 董某，男，11岁，广州人，2004年12月21日初诊。 患者7岁前能吃能睡，发育正常，3年前开始腹痛，经常发作，频繁时，每天发作4、5次，每次几分钟到十几分钟不等，休息半刻，可自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛，血红蛋白较低，只有8克左右，做过多次检查，排除地中海贫血、蛔虫症，近来查出有十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转，服用铁制剂也不见血色素上升，特从广州来长沙求治。察之面色恍白，眼圈发青，形体消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔软，压之无痛感，素来大便干结，有时须服泻药才能解出，现已两天未解，腹胀，小便黄，舌胖淡苔黄腻，脉弦缓。此为食积所致，当先用消法，处以保和丸加减： 炒麦芽15g 炒山楂15g 神曲10g 莱菔子10g 陈皮5g 半夏5g 茯苓10g 连翘10g 炒白术10g 藿香10g 胡黄连5g 五剂 12月27日二诊：服上方后，胃口稍好，大便每天一次，气臭，仍然阵发性腹痛，每天2、3次，舌苔已净，舌质白而胖淡，脉缓弱。中焦虚证已显，当温补气血，处以黄芪建中汤加减： 黄芪30g 桂枝6g 生白芍30g 炙甘草10g 生姜10g 大枣15g 饴糖30g 蒲公英10g 三七片3g 七剂 2005年1月5日三诊：服上方后，胃口转佳，大便通畅，7天中腹痛仅仅出现1次，原方加当归10g，续服三十剂。 2005年3月份，患者按上方服药50余剂，腹痛再未出现，十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常，面色白里透红，体重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡红无苔，脉弦缓，病已痊愈，嘱不必再服药。 按语：本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上，西医在治疗上有一定困难，故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效，从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看，呈现一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黄芪建中汤、当归建中汤，但初诊时，见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母，平常不见此种舌苔，意识到应为旅途活动过少，食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食，加藿香化湿，胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡，虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减，因西医检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈，三七活血止痛。三诊守方不变，坚持数十剂，终于使得这一复杂的病例治愈。患者坚持服二至三个月，不仅溃疡得愈，体质也得到加强。另一部分为神经性腹痛的小孩，虽然疼痛偶发，但多见营养不良，面色萎黄，精神不振，容易感冒，以黄芪当归两建中汤合用，服用数十剂，则小孩抵抗力增强，腹痛也不再犯。本方药味甘甜，患者多能接受，但宜在饭后服用，以免影响食欲。 小建中汤是温中补虚的祖方，以桂枝温阳，白芍益阴，饴糖补脾，生姜散寒，炙甘草、大枣甘温补中，其中，重用白芍合炙甘草，为芍药甘草汤，有缓急止痛之效。如有短气、自汗、肢体困倦、脉虚大等气虚证，本方加黄芪，为《金匮要略》黄芪建中汤；如有面色萎黄，月经量少等，加当归，为《千金翼方》当归建中汤。 我在临床运用本方很多，一部分为胃及十二指肠球部溃疡病人，辨证为中焦虚寒者，以脘腹部隐痛喜按为主要指征，往往以黄芪建中汤加蒲公英治之，这是从朱良春先生著作中学到的章次公的经验。 九、腿疼 16、芍药甘草汤加减治疗腿疼 张某，女，49岁，绝经两年，双侧腿部疼痛，时酸胀，时痉挛，夜间尤剧，常半夜痛醒，无法再睡，有腰椎间盘突出病史，大便微溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。 处方：芍药甘草汤加减： 白芍30g 炙甘草15g 木瓜30g 苍术15g 黄柏15g 蜈蚣1条 全蝎10g 补骨脂15g 续断10g 杜仲10g 七剂 二诊：药后上诉症状大为好转，疼痛减轻，方已对证，原方再进七剂，并加紫河车、木瓜、枣皮、乳香、没药等，做丸剂巩固疗效。 按语：腰腿疼痛在中老年人身上，已经是常见病，大多数与常年劳损，机能退化有关，即使在变天时反应较大，也不宜当作风湿病治疗。本方初诊处方，实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效，力量仍然不够，故合止痉散（蜈蚣、全蝎）可以加强止痛作用，腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散（苍术、黄柏），旧有腰椎病，则合用青娥丸（杜仲、续断、补骨脂），补肾而不留邪。初诊有疗效，即需做药丸常服。 十、身痛 17、柴胡桂枝汤治疗身体烦疼 周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊 患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散： 柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10 g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂 2010年5月2日二诊： 服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减： 柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 葛根50g 黄芪30g 七剂 2010年5月10日三诊： 服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减： 柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 木瓜30g 怀牛膝15 g 薏仁30g 黄芪30g 当归10g 七剂 服后臀部的酸胀感也消失，一如常人 按语：在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”处方为：柴胡15g 桂枝10g 法夏10g 黄芩10g 白芍15g 炙甘草10g 党参15g 生姜10g 大枣10g 从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。 还有一些中老年人，总感到有一股气在身上窜动，气走到哪里，则哪里疼痛，按之即打嗝，令人称奇，用寻常疏肝理气之法不效。我后来从刘渡舟先生的《伤寒论十四讲》中得知，当用此方治疗。总之，中老年人好比一部使用了几十年的机器，部件老化，容易出现这里、那里的故障，肢体经常会有一些莫名的不适，不宜大补、大泻，只需调节、维修，而此方是特别适合的方剂。 十一、哮喘 18、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘 杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊：病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，粘滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减： 处方：柴胡15g 半夏10g 枳实10g 黄芩15g 赤芍10g 大枣10g 生姜10g 虎杖30g 龙骨30g 牡蛎30g 茯苓15g 牙皂10g 五剂 2009年6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减： 处方：柴胡10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 枳实15g 赤芍10 g 虎杖15g 黄芩15g 生姜10g 大枣10g 肉桂末3g（冲服） 丹皮10g 桃仁10g 七剂 2009年6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸： 处方：柴胡15g 半夏10g 炙甘草10g 赤芍10g 虎杖10g 黄芩10g 枳实10g 丹皮10g 桃仁10g 茯苓15g 肉桂5g 沉香5g 高丽参10g 蛤蚧1对 紫河车10g 牙皂5g 生姜10g 大枣10g 五剂为蜜丸，每天二次，每次10克，一料药大约可以吃两个月 上方吃了三料约半年后停药，至今未发作 按语：我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。 十二、鼻鼽 19、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎 辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减： 处方：麻黄10g 桂枝10g 炙甘草10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g 益智仁10g克 乌药10g 山药30g 黄芪30g 白术10g 防风10g 蝉蜕5g 僵蚕10g 服十四剂。 7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减： 处方：乌梅60g 黄柏15g 黄芩15g 麻黄10g 干姜5g 细辛5g 桂枝10g 附子10g 川椒5g 炙甘草10g 当归10g 黄芪50g 防风10g 白术15g 苦参10g 白鲜皮15g 蝉蜕10g 僵蚕10g 诃子10g 蛇床子15g 川槿皮15g 苏合香10g 露蜂房10g 五味子10g 乌药10g 益智仁10g 山药15g 二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月 服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发。 按语：过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。 十三、妇女带下腹痛 20、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿 周某，女，37岁，湖南怀化人，已婚未育，20008年3月14日初诊。 患者于半年前进行人工流产，月经一直未来，现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物，既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适，左侧有压痛，白带多，颜色偏黄，有腥味，月经量不多，有少量血块，常持续八、九天，检查有子宫内膜炎、附件炎，3月1日B超显示：左侧卵巢囊肿，大小约34×28mm，盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12×9mm，右侧16×13mm，察之面色萎黄，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减： 处方：桂枝10g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍15g 当归15g 川芎10g 茯苓15g 泽泻10g 刘寄奴15g 八月扎15g 急性子15g 七剂 另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。 4月20日二诊：服上方5剂后，月经即来，量不多，颜色偏黑，3天干净。本次月经将来，小腹胀，有压痛，乳房胀，腰酸，白带多，颜色黄，舌红，脉滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减： 处方：柴胡15g 白芍30g 当归10g 川芎10g 茯苓15g 泽泻10 g 苍术10g 黄柏15g 丹皮10g 栀子10g 枳实10g 蒲公英30g 败酱草30g 七剂 另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。 5月4日三诊：服上方后，月经5天干净，现小腹仍有压痛，白带较多，颜色偏黄，舌淡红，苔薄白，脉细缓，用当归芍药散加减： 处方：当归10g 白芍30g 川芎10g 茯苓15g 苍术10g 泽泻10g 黄柏10g 芡实30g 萆薢10g 乌药10g 小茴香3g 十四剂 另外，炮甲黄蜡丸6克g，分两次用开水送服，早晚各一次。 6月5日四诊：本次来月经基本正常，月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微，月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失，舌淡红，苔薄白，脉细缓，拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。 按语：当归芍药散两次见载于《金匮要略》，首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠，腹中绞痛”，再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、利湿健脾，故对腹痛、白带多，属于虚证者，颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病，特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”，对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴见面色黧黑之人，或久病带下不愈之人，常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主，白带有时多，有时并不多，而腹中隐隐作痛或有压痛，则是最突出的证候，长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床，如果白带偏黄，腰痛明显，则改白术为苍术，并加黄柏，即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作，加红藤、败酱草、蒲公英，输卵管两侧压痛显著，加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久，经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任，则须配合服用炮甲黄蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验，以炙穿山研末，加等量黄蜡为丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔，以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。 21、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎 周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，2010年10月21日初诊：自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。 处方： 煎剂：乌梅90 g 白头翁60g 秦皮30g 黄柏60g 黄连30g 干姜15g 川椒15g 桂枝15g 蛇床子15g 茯苓30g 当归30g 白参30g 苦参30g 白鲜皮30g 五倍子30g 穿山甲30g 蜂房30g 乌梢蛇60g 一剂，为蜜丸，每次服10g，每天2次，一料大约可以服两个月 洗剂：苦参60g 川椒15g 川槿皮30g 五倍子60g 白矾30g 蛇床子30g 贯众30 g 百部30g 白鲜皮60g 石榴皮60g 狼毒10g 五剂，每瘙痒时煎洗 2011年1月16日二诊：服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料 按语：霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”， 从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。我在临床，治疗妇科炎症，这一组合用得很多，疗效颇佳。 十四、乳核 22、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺结节 案例一：乳腺结节 卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。 五年前，患者左乳上方发现结节，大小为17mm×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均做B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓。此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减： 柴胡10g 黄芩10g 桂枝10g 干姜10g 牡蛎30g 花粉10g 炙甘草10g 7剂 11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品： 柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 黄芩10g 牡蛎30g 花粉10g 甘草10g露蜂房10g 鹿角霜10g 白芥子10g 夏枯草15g 浙贝母10g 14剂 12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用化铁丸与调肝汤加减： 威灵仙30g 楮实子30g 当归30g 白芍15g 川芎15g 山萸肉30g 巴戟天15g 肉苁蓉30g 鹿角霜15g 鸡血藤30g 露蜂房15g 穿山甲15g 白芥子10g 急性子15g 菟丝子15g 仙灵脾10g 大海马1对 2剂，研末，蜜丸，每日2次，早晚各1次，每次10g，饭后开水送服，大约可服2个月。 服药丸后，经B超复查，左乳房肿块消失。 按语：本案很快获得治愈，在于一诊切入得当，而一诊处以柴胡桂枝干姜汤，得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候显然与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。患者服完一诊所开的7剂药后，大喜过望，因为困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为化铁丸合调肝汤加减。化铁丸虽立意于温散与温补，但仅有威灵仙、楮实子两味药，力量不够，合调肝汤加减后，以丸剂缓图，服药不到3个月，多年疾患得以治愈。 该案有本人一处用药心得，即用温散合温补的方法消除乳腺肿块。我治疗盆腔积液、清稀带下，属于虚寒证的，喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房，采用温散之法，这是学自朱良春先生的经验，但感到属于虚寒证的乳腺肿瘤，情况远比以上两者复杂，温散尚须结合温补。温补之品，须注重督脉，所选之药，以巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、大海马、楮实子、菟丝子为妥，不宜过温之品，如上桂、附子等，温散之药，可加急性子、威灵仙等。 23、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺囊肿 周某，女，47岁，长沙市人，2011年8月28日初诊。 患者月经来时乳房胀痛，平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日，经其所在地省肿瘤医院彩超检查，发现右乳上限见1-2个近无回声区，大小约5×2mm、4×2mm，初步诊断为双侧乳腺小叶增生，右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为主，未予药物治疗。2011年8月26日，经同一医院彩超复查，右乳外上限可见6×3mm、5×4mm低近无回声结节，诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于是找中医治疗。察之面容忧虑，月经时来时不来，来之前几天乳房疼痛，经常感觉时冷时热。舌淡无苔，脉弦缓。用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸： 柴胡30g 桂枝30g 干姜30g 黄芩30g 花粉30g 牡蛎30g 乌梅60g 麻黄30g 白芥子30g 鹿角霜30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 两头尖30g 猫爪草30g 乳香30g 没药30g 三菱30 莪术30克g 1剂，为水丸，每天两次，每次5g。 11月13日二诊：服上方后。寒热、乳房疼痛基本消失，但患者近半年来血压有时升高，头晕，面潮红，月经提前，量很少，舌红，脉弦。11月3日彩超复查：右侧乳腺内可见一液性暗区，大小约4×2mm、4×3mm，比上次检查略有缩小。用大补阴丸加减为丸： 天麻30g 龟板30g 知母30g 黄柏30g 乌梅30g 生地30g 枣皮30g 丹皮30g 白蒺藜30g 首乌藤30g 炙鳖甲30g 穿山甲30g 土鳖30g 牡蛎30g 蜂房30g 1剂为水丸，每天两次，每次6g。 2012年1月2日三诊：服上方后，血压尚平稳，月经准时，未提前，经前乳房仍然有胀痛感觉。仍然用大补阴丸加减： 鹿角霜30g 巴戟天30g 天麻30g 生地60g 龟板50g 知母30g 枣皮60g 丹皮30g 牡蛎60g 炙鳖甲30g 穿山甲60g 牙皂30g 蜂房30g 乳香30g 没药30g 猫爪草80g 白蒺藜30g 为水丸，每天两次，每次6g。四诊、五诊、六诊仍然用原方。2012年10月18日七诊：经彩超复查，双侧乳腺小叶增生，囊肿已经消失。仍然有双侧乳腺小叶增生。 按语：患者本人是肿瘤医院医生家属，知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之一，故在囊性增生不严重时，并未观察、等待，而是积极找中医治疗，经过一年多的耐心服药，终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散，是我治疗乳腺病的基本方，对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效。增生严重时，常加猫爪草、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等，以软坚散结。二诊时，有阴虚阳亢现象，则用大补阴丸滋阴潜阳，与此方配合，加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、蜂房以软坚散结。三诊时，阴虚阳亢得以缓解，仍然加入乳香、没药、猫爪草、白蒺藜、牙皂等，理气活血，化痰消瘀。持之以恒，直至痊愈。 十五、崩漏 24、胶艾汤治疗功血症 胡某，女，32岁，已婚。1996年4月5日初诊。 患者一年来经水不断。每次月经来潮四、五天，量特多，夹有血块，以后则淋漓不断，拖至20余天，一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术，效果不佳，反而出血更严重。现在月经已来两天，量多、色红、有大的黯色瘀块，腹痛，腰酸，头晕，失眠，面色无华，食欲及大小便均可，舌淡，苔薄白，脉细滑。此属崩漏，当止血消瘀，用胶艾四物汤加减，处方： 阿胶10g 艾叶5g 生地黄15g 当归10g 川芎10g 白芍15g 续断15g炮姜5g 侧柏叶10g 茜草15g 乌贼骨10g 花蕊石10g(布袋包) 琥珀10g(布袋包) 五剂 4月10日二诊：服完五剂后，血已渐止，腹痛、腰痛均减轻，但感到十分疲劳，食欲不佳，胃部饱胀，大便次数多，睡眠仍差。舌淡，脉细软。当补气养血，用归脾汤加减，处方： 黄芪30g 红参10g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 茯神15g 远志10g枣仁15g 桂圆肉15g 广木香5g 焦三仙各10g(布袋包) 生姜10g 红枣10g 7剂 4月20日三诊：服上方精神好转，食欲恢复，大便正常，仍睡眠欠佳，腰酸，略有白带，舌淡红，脉缓。处方：上方去焦三仙，加杜仲10g，续断10g，菟丝子10g，再服七剂 4月28日四诊：服上方感到舒适，精神脸色均如常人，离正常月经来潮已近，在上方的基础上，续服七剂，处方： 黄芪30g 红参10g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾叶5g 续断15g 琥珀10g(布袋包) 花蕊石10g(布袋包) 生姜10g 红枣10g 5月10日五诊：5月3日月经来潮，基本准时，月经量仍较多，但五天即干净，只有少量血块。处方： 黄芪30g 红参30g 白术30g 炙甘草10g 当归10g 白芍10g 生地10g炮姜5g 艾叶5g 杜仲15g 续断15g 菟丝子15g 山萸肉20g 鸡血藤30g巴戟天20g 琥珀10g 花蕊石10g 三七10g 血竭10g 三剂 研末为蜜丸，每服10g，早晚各一次，可服二个月。服完一剂药丸后，再未复发。 按语：本方出自《金匮要略》，治疗妇女漏下，小产后出血不止，怀孕后流血、腹中痛。方中的四物汤为补血的祖方，加阿胶则补血之力更增，加甘草和中，艾叶暖宫，确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。 我在临床运用时，常遇到有些患者服此方感到不消化，矢气多，甚至腹泻的，加神曲10g同煎即可，另外，腰痛可加杜仲10g，续断10g，桑寄生15g，气虚乏力加黄芪15g，党参10g，白术10g。 该患者病程已久，虚实夹杂，虚为血虚、阳虚，实为瘀血凝滞。故一诊处方用胶艾汤、柏叶汤、四乌贼骨一卢茹丸合方。将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉，不用炭类药强力止血，恐血止后造成更多的瘀滞，选用艾叶、炮姜、柏叶、茜草、乌贼骨、花蕊石、琥珀，使温中有守，止中有消，再用四物汤加阿胶补血，五剂药后血渐止。血止后，重要的是固本，患者气血两虚之本相已露，故二诊用归脾汤加焦三仙，两调心脾，兼以和胃。三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子，三调心肝脾，等待月经来潮。四诊潮期已近，须未雨绸缪，在原方补气血的基础上，加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期，基本对路，故五诊综合前四次用方的思路，制成蜜丸，以巩固疗效。 十六、小儿发烧感冒咳嗽 25、大青龙汤治疗感冒高烧 胡某，男孩，7岁，2010年3月12日初诊。 患儿昨天半夜发烧，服感冒灵、泰诺，至今晨未退，也未出汗。上午9点来看病时，量肛表39.8°C。头痛，面赤，烦躁，身痛，全身滚烫如火烧，皮肤干燥，无一丝汗，怕冷，大便正常。起病在昨天白天受寒，淋了雨没有及时擦干所致。医院担心患脑炎，要做各种检查，家长不同意。察之舌淡红，咽喉不红肿、按之不疼痛，小孩意识清楚，脉数。用大青龙汤加苍术： 麻黄12g 桂枝5g 杏仁6g 炙甘草10g 石膏30g 生姜3片 红枣5个 苍术10g 一剂 叮嘱家长：煎药时，用9小碗水，先煎麻黄，用大火煮开后，再用小火煎，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，煎15分钟后，加入其他药物，再煎15分钟到30分钟，大约得3碗药汁。先服第一碗，盖被子，不见风，约15分钟到30分钟左右，身上开始出汗，持续出汗半小时左右，体温会逐渐下降至正常，出汗自然停止。如果不出汗，或出汗不多，体温没有完全降下来，仍然较高的话，过两个小时后，再温服第二碗。如果还没有完全降下来，两个小时后，可服第三碗。一般喝完第一碗药，即可完全退烧。烧退下来后，注意保暖，让患者安睡，身冷的话，喝一碗热粥，剩下的药不能再服。 第二天家长告知：患儿只服了一剂药的第一碗，服完后，刚开始有些烦躁不安，体温略微上升，10分钟后，持续微微出汗半个多小时，烧即完全退下，一早起来，便若无其事玩耍了。 按语：大青龙汤是治疗流感、重感冒初起：高烧、不出汗、烦躁、怕冷、头痛、身痛，起效最快、最安全的方药，然而，会用此方的人不多，我对此方的认识也有一个过程。几年前，学生尹周安到衡阳南华医院中医科工作不久，来电话询问我：他在会诊时见到不少白血病患者，每次急性发作时，总是高烧，怕冷，不出汗，烦躁，头痛，身痛，脉紧，该用什么方？我顺口而出：大青龙汤。然而，他用了没有效。我也没有仔细推敲不效的原因在哪里，因为自己用得也不多。后来他从福建一个年轻的经方高手方志山医生那里得知；不效的原因就在于剂量不对，煎服的方法不到位。听到这个信息之后，我赶紧又仔细温习了一遍《伤寒论》的原文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”处方记载是：“麻黄六两，桂枝二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大”。煎服的方法是：“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”从原文的记载来看，所有的症状与流感、重感冒初起的高烧，怕冷，不出汗是完全相符合的。从处方中7味药的剂量来看，除了杏仁用四十枚有疑问之外，桂枝二两，相当于6克，生姜三两，相当于9克，石膏如鸡子大，相当于60克，大枣十枚，相当于30克，这都不成问题。关键在于麻黄用六两，相当于18克，是桂枝剂量的三倍。大大超过现代麻黄的用量。麻黄发汗解表的力量很大，如果认证不准，煎之不当，服之不当，真的会如张仲景所说的那样“服之则厥逆”、“汗多亡阳”。因此，晋唐之后，特别是从明清到如今，许多医家“畏麻黄如虎”，说白了，就是害怕出医疗事故，宁可不用麻黄，用之也不敢超过三钱，即9克。然而，《伤寒论》对大青龙汤煎法、服法是有明确规定的，只要严格遵守，并不会导致医疗事故。汉代的一升水究竟是多少毫升？历来有争论。我们不必参入这种文字之争，只从最后“煎成三升，先温服一升”，来比照今人服药的剂量，一升水，应当相当于一饭碗，即250毫升。因为我们一般服药，每次就是服一饭碗。回过头来看，大青龙汤“以水九升”，就是用9碗水，先煎麻黄，边煎边要去掉浮上来的泡沫，大约15分钟后，再下其他药，最后煎成三碗。这个煎药程序十分重要。服法也重要：先服一碗，出了汗，烧一退，就停服。由此可见，张仲景用药是极其谨慎、极其仔细的。如此去煎麻黄，如此服大青龙汤，就不会导致医疗事故。我们不光要学经方，而且要学习经方中体现出来的这种严谨的科学态度和负责精神。此事对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。 明白了这一点，我在临床运用大青龙汤退高烧时候，一般成人麻黄用18克到24克，小孩用12克到15克，在处方上仔细写明白，并慎重嘱咐患者家属必须严格遵守煎服法，每次只开一剂药，并留下我的手机号码，以便出现状况时及时处理。几年来，我用之治疗看似十分严重的流感、重感冒，哪怕高烧达到40℃，往往如《内经》所说：仅一剂药，即“覆杯而卧，汗出而愈”。从来没有出现过医疗事故，许多西医觉得不可思议。医生的职业是高尚的，也是高风险的，医生应当尽力为患者治好病，但也要谨防出医疗事故，却不能因为害怕承担风险而放弃有效的治疗措施。唯有如孙思邈所说的那样：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。这句至理名言，应该成为每个中医的座右铭。 26、小柴胡汤治疗感冒发烧 李某，女孩，7岁，长沙市人，2011年4月15日初诊。 患儿感冒发烧已经一周，刚开始发高烧39℃，服感冒药退烧后，这两天又有一点发烧，波动在37.8-38.5°C。晚上体温高一点，食欲有所减退，咳嗽，有痰声，偶尔咳出黄痰，口微渴，小便黄，大便偏干，舌淡红，有薄黄苔，咽喉微红，不痛，脉细数。用小柴胡汤加减： 柴胡12g 半夏6g 炙甘草10g 黄芩6g 沙参10g 生姜3片 红枣3个 枳壳10g 桔梗10g 杏仁6g 浙贝10g 虎杖10g 五剂 服上方后，咳嗽痊愈。 按语：小柴胡汤有成药颗粒剂，许多家长都用来给小孩退烧，但在什么情况下使用才是正确的，则很茫然。因为在小柴胡颗粒剂说明书上，“功能主治”是这样写的：“解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见往来寒热，胸胁苦满，食欲不振，心烦喜呕，口苦咽干”。生产厂家编的这条说明文字，改写自《伤寒论》第96条：“伤寒四五日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”。其中，什么是“少阳证”？什么是“往来寒热”？什么是“苦满”？什么是“喜呕”？这些专有名词，即使是中医大学的高年级学生学习《伤寒论》时，都必须在老师的讲解下，才能够弄清楚，这样的说明书，怎么能够让现代的老百姓看明白？又怎么去推广小柴胡颗粒的运用？何况《伤寒论》记载小柴胡汤的原文，除了描述“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四大主证之外，并没有完，还有七个兼证：“或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”因此，小柴胡汤除了可以退烧之外，也能够兼治感冒咳嗽。宋代著名的伤寒派医生许叔微有诗云：“小柴治咳值千金”，说明他是擅长用小柴胡汤治疗感冒发烧咳嗽的。而小柴胡颗粒并没有标明可以治疗咳嗽。然而，小柴胡颗粒不是所有感冒发烧咳嗽都能够运用，中医要讲究辨证论治。《伤寒论》把感冒初起，发烧、怕冷、头痛，疾病在表，叫做“太阳病”。这个阶段可以用麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏仁、参苏丸，也可以用我在央视节目中提到的“葱豉汤”，发汗解表。《伤寒论》把感冒在表证阶段未愈，进入到半表半里时，叫做“少阳病”，这个阶段发烧的特点是一阵发烧，一阵怕冷，交替出现；或者发烧退了以后，又开始发烧。这就是“往来寒热”。伴随的其他症状还有：口苦，咽干，头晕，咳嗽，想呕，不想吃饭，舌淡红，有薄白苔或薄黄苔，脉弦。掌握了这些证候，用小柴胡颗粒治疗感冒、发烧、咳嗽、呕吐，就目标明确了。本案是用煎剂治疗的，用沙参代替党参，是因为其既可补气，又能止咳，一物二用。加杏仁、枳壳、桔梗，是用之调节肺部气机的升降，止咳效果更好。加浙贝，是因为痰黄，说明风寒入里，开始化热，用以清化热痰。加虎杖，是因为大便偏干，虎杖除了含大黄素可以降火通便之外，对呼吸道炎症也有消除作用。 27、小青龙汤治疗支原体感染久咳 孙某，男孩，5岁，2010年3月15日初诊。 患儿感冒咳嗽已经持续一个多月，开始时发烧、咳嗽，用过3天抗生素之后，发烧已退，但仍然咳嗽，且日益加剧，近两天咳通宵，咳痰清稀，如泡沫状，咽喉痒，痒则咳。用过多种中、西药没有效，西医说是支原体感染。小孩的父母告知，此儿从三岁起，每个月都感冒，几乎不断。察之面色青灰，消瘦，头发稀疏，食欲不佳，舌胖淡，有津液，咽喉不红，脉缓，大小便尚可。用小青龙汤合止痉散： 麻黄5g 桂枝6g 炙甘草10g 细辛3g 干姜6g 白芍10g 五味子5g 法夏6g 蜈蚣1条 全蝎5g 七剂 3月21日二诊：服上方后，咳嗽减轻十之八九，只是偶尔咳几声，咽喉已经不痒，只是精神有些疲倦，舌淡，有津液，脉缓。用六君子汤加减： 白参6g 茯苓10g 炙甘草10g 白术10g 陈皮5g 法夏5g 干姜5g 五味子5g 细辛3g 七剂 服上方后，咳嗽痊愈。嘱再加黄芪15g、红枣5个，服十五剂。 按语：小青龙汤是温阳化饮之剂，治疗因为风寒外束、水饮内停引起的咳嗽十分有效，用于小孩咳嗽的几率非常高。当天气变冷或季节更替的时候，小孩容易受寒感冒，一见到咳嗽，特别是一旦发烧，家长往往惊慌失措，赶忙送去医院输液，服抗生素。输液的结果，导致水饮内停，长期用抗生素的结果，导致阳气受到压制，发烧虽退，但咳嗽可以拖很长时间不愈。医院检查的结果，经常被告之“支原体感染”，“衣原体感染”。这种错误的用药方法，对于属“寒体”的小孩，危害更大，因为这种小孩阳气不足，温化水饮的能力更差。我在央视10台《健康之路》做《千古名方·小柴胡汤》的节目时，提出过“抗生素儿童”的概念，在接着做《中医看过来：小儿感冒发烧咳嗽》的节目时，提出感冒发烧咳嗽一开始，最重要的是宣肺、解表，不能用抗生素！本案就是一例典型的“抗生素儿童”。这类患者特别适合于用小青龙汤治疗。不论咳嗽的时间多久，不论还有没有感冒症状，只要咳痰清稀，舌淡，咽喉不红，说明寒饮仍在，尚没有化热，仍然需要温寒、化饮、宣肺、外透。可以大胆使用小青龙汤。如果已经开始化热，口渴，则加石膏15克。 本案用了两味在治疗咳嗽方剂中很少见到的动物药，即蜈蚣、全蝎，目的是为了止痒。咽喉瘙痒，经常是咳嗽伴随的一个典型症状，瘙痒一日不停，咳嗽一日不愈。初起的咳嗽、咽痒，用金沸草散有效；用六神散治疗慢性咽喉炎引起的咽痒，也颇能见功；朱良春老提出在对证药中加蛇床子止痒，更不失为一种经验之谈。但是属于小青龙汤证的寒饮久伏、将化热而未化热所导致的咽喉剧烈瘙痒，痒得钻心，极难消除者，根据我的经验，用蜈蚣、全蝎最有效。这两味药名止痉散，寻常用于止痛，很少见到有人用于止痒。但我分析：咽痒属于风邪上扰，因痒导致的剧烈咳嗽，类似于痉咳，止痉散的主要作用正是熄风止痉，对于这种难治的咳嗽，理当有效。近年来，我用于治疗咽喉剧烈瘙痒引起的咳嗽，在对证的方剂中合用止痉散，常有奇效。有的家长看到小孩的药中有蜈蚣、全蝎，害怕中毒，我反问他们：吃蛇肉怕不怕中毒？不怕，原因在于蛇咬了人，唾液进入了血液，才会导致中毒，麻痹中枢神经，而蛇肉是没有毒的。普通蜈蚣、蝎子唾液中的毒性远不及毒蛇。法国大餐中有一道菜就是油炸蝎子，食其肉，享其美味，何毒之有？香港药店有一种中成药“蜈蚣散”，就是专门用来治疗久咳不愈的。 小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。 从我的临床经验来看，本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒发热，无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方，但有些人畏之如虎，怕麻黄、桂枝上火，怕麻黄升血压，其实只要“认证无差”，是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g，地龙30g，主要是考虑到：小青龙汤具有宣散之力，可以导致气机向上，而咳喘的病机，本来就是气逆于上，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降失常，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈；麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50g。只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10g。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本方经过加味之后，多年来，我在临床使用的效果颇佳。 使用本方，辨证的关键是咳痰清稀，如泡沫状，咽喉不红，这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是：目前滥用抗生素的现象十分严重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素压制，炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止，变成慢性支气管炎，一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀，或干咳无痰，咽喉不红，舌淡口不渴，多是寒邪闭塞于内，不论时日多久，仍须用小青龙汤大力宣发。有的小孩属于“火体”，原本容易出现咽喉红痛，用大量抗生素之后，咽喉不红，服小青龙汤时，宜合用泻白散，即加桑皮10g，地骨皮10g，以防止肺中伏火被温药诱发。 28、厚朴麻黄汤治疗感冒喘息性咳嗽 宋某，女孩，9岁，2011年7月12日初诊。 患儿从6岁起，经常感冒咳嗽，每次持续一、两周，咳剧时，则能够听到喘息声，西医分别诊断为过敏性支气管炎，喘息性支气管炎、喘息性咳嗽等，用过抗生素、激素、氨茶碱、雾化剂等药物，见效慢，体质越来越差，本次发作已经两天，怕冷，咳嗽，口渴，小便黄，大便偏干，痰白而粘稠，白天较少咳，晚上频繁，咳嗽加剧时，可以听到喘息声。察之面色不华，微喘，烦躁，舌淡红，苔薄黄，脉弦数，平素夜尿多，食欲不好。用厚朴麻黄汤加减： 厚朴10g 麻黄5g 干姜6g 五味子6g 细辛5g 石膏30g 杏仁6g 炒小麦30g 射干10g 苏子10g 五剂 7月16日二诊：咳喘已平，服中药期间未用西药。缓则当标本兼治，用参蛤散合三子养亲汤加减为丸： 蛤蚧2对 白参50g 苏子50g 白芥子30g 莱菔子30g 厚朴30g 射干30g 桑皮30g 黄芩30g 浙贝母30g 虎杖30g 紫河车60g 仙灵脾30g 一剂，为蜜丸，每天两次，每次5g。一剂大约可以服两个月，饭后开水送服。 服上方期间，没有感冒咳喘，食欲增加，夜尿减少，大便顺畅，体质增强。拟再服1剂，以巩固疗效。 按语：厚朴麻黄汤与射干麻黄汤都是小青龙汤的变方，我经常用之治疗小孩喘息性咳嗽，十分有效。《金匮要略》中记载射干麻黄汤的原文是：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。上气就是气喘，气往上逆；水鸡声就是青蛙叫的声音。这句话非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型症状。射干麻黄汤即小青龙汤去桂枝、干姜之热，白芍之收，甘草之缓，专以麻黄、细辛宣肺，加射干利咽喉、配五味子下气，加紫苑、款冬润燥，加生姜配半夏开痰，四法荟萃于一方，分解其邪，加大枣运脾和药性。整首方剂不寒、不热，药性平和，特别适合于小孩服用。《金匮要略》中厚朴麻黄汤的原文是：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”证候记述十分简略。此方即小青龙汤去桂枝、白芍、炙甘草，加厚朴、杏仁、石膏、小麦。保留了小青龙汤中的半夏、干姜、五味子、细辛四味药，按照清代陈修园的说法，这个四味药的组合，是张仲景“治疗水饮不可挪移之品”，加石膏之后，石膏配干姜，温凉并用，说明寒饮已经化热，形成了寒热错杂的局面；石膏配麻黄，不惟辛凉解表，还擅长宣泄痰热。加厚朴、杏仁，降气平喘的作用大增，加小麦，可以益气、养胃、安神。全方以化饮、平喘、止咳为主，有麻黄之辛，干姜之温，石膏之凉、小麦之补，看似杂乱，但实际上非常适合于治疗寒热错杂、虚实夹杂的咳喘病。本案就是这种情况，我再加射干利咽喉，苏子平喘，效果更好。然而，在喘息性咳嗽急性发作时有效，在缓解时还须治本。故二诊时以参蛤散合三子养亲汤为丸剂标本兼治。 十七、心动悸脉结代 29、炙甘草汤治疗心脏神经官能症 案例一：冠心病，心脏神经官能症？ 潘某，女，34岁，哈尔滨人，干部，已婚已育，1987年3月6日初诊。 患者一年前突然昏倒，几分钟后苏醒，昏倒时，无抽搐、吐白沫等现象，以前也没有昏倒以及头晕的病史。查脑电图正常，心电图严重紊乱，多为二联率、三联率，有电轴位移、T波倒置，但胆固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神经内科多次会诊，怀疑有冠心病？心脏神经官能症？始终无法确诊，医生告诫，夜晚睡觉不能离人，怕患者出危险。一年来，遍尝西药维生素B、谷维素、心律平、慢心率、黄杨宁等，中药温胆汤、十味温胆汤、天王补心丹、养心汤、炙甘草汤等，均罔效。患者每遇工作紧张、休息不好时易发作，发作多在夜间，出现心悸，口干，不能平卧，几个小时后，才勉强昏睡，近来发作频繁，几乎每天必发。察之面色白，舌胖淡，脉结代，询之小便清长，大便干结，经常几天不大便，饮食尚可，宜用炙甘草汤，处方： 生地60g 炙甘草15g 桂枝10g 党参15g 阿胶10g(甜酒蒸兑) 麦冬15g枣仁15g 生姜10g 大枣15g 七剂 3月14日二诊：服上方后，当天即心悸好转，平卧如常，服药期间，大便畅快，食欲如常，偶尔心悸，但比以往任何发作的时候都要好。察之面色开始红润，舌胖淡，脉缓弱，续服三十剂。 按语：本案每次发病时，不仅症状表现严重，心电图检查结果也很不理想，但发病之后，患者又能够恢复正常，并未妨碍学习和工作，心电图也无异常，得病20年，始终未能确诊是冠心病，还是心脏神经官能症，或是其他病，中西医均找不到对症的药物，故在初得病的那年，有西医根据心电图的结果建议患者安装起搏器，遭到拒绝，因为患者认为自己还年轻，还有自我恢复的能力，何况疾病毕竟是阵发性的。一诊时，我也感到奇怪，明明以前的许多中医治疗方案是正确的，特别是炙甘草汤乃治疗“心动悸，脉结代”的经典方，完全符合患者的脉证，为什么没有疗效？思考良久，我仍然选择了炙甘草汤，不过在剂量上作了调整。自连续服炙甘草汤30余剂之后，20年来，患者很少发病，每年发病平均不到一、二次，每次发病，适当休息即可缓解，有时服原方几剂，即保平安，维持了较高的生活质量，至今仍然未安起搏器，也未确诊究竟是何病。 炙甘草汤以炙甘草、人参、大枣甘温益气，补养心脾；生地黄、麦冬、阿胶、枣仁养心补血，润燥生津；桂枝、生姜、清酒性味辛温，通阳复脉，与滋阴养血药物相配，则动静结合，温而不燥，共收益气复脉，滋阴补血之功。 从我的临床经验来看，长期心律不齐，气血虚的居多，首选方当为张仲景的炙甘草汤，《伤寒论》云：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”凡是病人面神疲，舌淡脉细，或脉结代，无论心电图检查有没有器质性改变，都有良效。其中，人参可根据情况用红参、白参、党参，或用西洋参，服药后即使病人有口渴等轻微上火的现象，也不可轻易减去桂枝，须借其温通血脉。原方本有麻仁，无枣仁，清代尤怡认为当用枣仁，改得甚好。原方的干地黄，即现今的生地。 该案有本人的一处用药心得，即大剂量运用地黄。有关炙甘草汤中地黄的剂量问题，历来有不同见解，如岳美中先生提出：方中的生地当用48g，因为这个病是气血两亏所至，阴血不能速生，非大剂量不可，但阴又主静，无力自动，必借阳药催动。然而，阳药的剂量不能与阴药等同，否则“濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晒干，又怎能润枯泽燥呢？”岳老还提到叶天士经常用此方治疗荣卫亏损的全、半身麻痹感，这很可能是心脏供血不足引起的。此说对我很有启发。 本案的治疗我采用了岳美中先生的思路，炙甘草汤中的生地用到60g，当然，最主要的还不是岳先生的理论说服了我，而是见到患者经常大便干结而非稀溏，胃口尚佳而非纳呆，这就有了用大剂量生地的基础。通过这个病例，我不仅对炙甘草汤有了新的认识，而且对重用地黄的方剂有了新的认识。例如：张景岳的金水六君煎治疗咳嗽气喘，熟地用30g，陈士铎引火汤治疗咽喉疼痛，熟地用90g，临床只要辨证准确，往往疗效卓著。其辨证的关键，在于大便秘结而食纳尚可，这是阴血亏虚，火浮于上的证候，用大剂量地黄，一方面是滋养阴血，另一方面，是利用地黄的滋腻沉降之性，引火下行。本案的心悸，脉结代，不能平卧，也可视为阴血亏虚，火浮于上所致。 十八、胸痹心痛 30、乌头赤石脂丸治疗冠心病心绞痛、心肌梗死 邹某，男，64岁，湖南邵阳人，2011年9月17日上午11时初诊 患者半年前检查，有心房扩大，冠心病，心绞痛，每次发作，心痛如绞，放射到背部，持续一、二小时，怕冷，全身出汗，乏力，有恐惧感，欲解大便。服硝酸甘油、丹参滴丸等，不能及时缓解。今日来，发作频繁，几乎每天三、四次，今天早上8点多已经发作一次，持续了两个小时，现在已有所减轻。察之面色青灰，疲乏无力，手指冰冷，嘴唇发绀，舌淡，有薄白苔，脉小紧。用用乌头赤石脂丸加减： 制川乌10g 附子10g 干姜10g 川椒10g 赤石脂30g 枣皮30g 高丽参10g（另蒸） 五灵脂10g 三剂 9月19日二诊：服上方期间，心绞痛只发作过1次，疼痛程度减轻许多，只持续了10分钟，然后自动缓解，怕冷、乏力均好转，仍然有胸区闷痛。察之面色比原来清朗，舌淡红，苔薄白，脉缓。仍然用乌头赤石脂丸加减： 制川乌30g 附子30g 干姜30g 川椒15g 枣皮50g 炙甘草30g 高丽参50g 五灵脂30g 乳香15g 没药15g为药丸，每天3次，每次5g。 1剂 10月5日三诊：服上方后，心绞痛未发作，胸区仍然有不适感，不怕冷，口微渴，察之面色微红，舌淡红，脉数。用参三散合失笑散、蒲辅周双和散加减： 木香30g 郁金30g 蒲黄30g 五灵脂30g 丹参30g 西洋参60g 三七60g 血竭30g 琥珀30g 乳香30g 没药30g 九香虫50g 鸡血藤80g 黄芪60g 紫河车80g 红景天30g 土鳖60g 水蛭30g 苦参50g 一剂，为水丸，每天两次，每次6g，饭后开水送服。 2012年1月5日四诊、4月14日五诊、7月28日六诊，均以上方去苦参、乳香、没药、加重水蛭为丸，胸闷逐渐消失，未再发作心绞痛。 9月24日七诊：患者病情稳定，精力充沛，感觉甚好。察之面色红润，舌淡红，脉弦缓。用参三散加减长期服。 西洋参120g 三七60g 丹参60g 红景天60g 天麻60g 紫河车90g 耳环石斛60g 水蛭180g 一剂，为丸，每天两次，每次6g，饭后开水送服。 按语：在本案中，我根据病情的缓急，先后采用了三组方剂。一诊、二诊处以《金匮要略》中的乌头赤石脂丸加减，此方出自《金匮要略·胸痹心痛短气篇》，原文为：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。此方是用来救治心绞痛、心肌梗死极为有效的方剂，可惜当代医家用之甚少。患者在心绞痛发作时，疼痛剧烈，背部与心脏部位互相牵扯，身冷肢凉，甚至额头出冷汗，二便不禁，舌淡或淡紫，脉沉紧。方中除了乌头、附子、干姜、川椒并用，大辛大热，温阳散寒止痛之外，又用一味赤石脂收敛、固涩阳气，以防温散太过。患者在剧烈发作时，往往有二便失禁的现象，这是阳气下脱的征候，赤石脂配干姜，又是《伤寒论》少阴篇中治疗下利不止的“ 桃花汤”，用以温涩固脱。从赤石脂这一味药的加入可见，经方的组合，不仅充满了“张弛有度”的辩证思维，而且与临床实际完全吻合。我在原方中再加人参、五灵脂，增加益气活血两个环节，以强化原方止痛的作用；加枣皮，帮助赤石脂固脱。赤石脂可以防止阳气下脱，枣皮则可以防止阳气上脱、外脱。二诊至六诊，阳气得温，寒邪已散，病情趋于平和，故处以蒲辅周的双和散（原方见书中第一类慢性疼痛的心胸疼痛一节）合失笑散、颠倒木金丸，益气、活血、理气、止痛。七诊处以参三散加减，侧重于保养，此方是我用之防治心脑血管病的保健方，除了取原方的西洋参、三七、丹参益气活血，改善心血管功能之外，尚加红景天益心养肺，以增加心脏的血流量、肺部的供氧能力，加天麻平肝熄风，加紫河车补肾益精，加耳环石斛养胃益脾，使心、肺、肝、肾、脾五脏同治。更重用水蛭活血化瘀，疏通血管。多年来，我用这首参三散加减，治疗多例心脑血管病，如冠心病、高血压、动脉硬化、颈动脉斑块，既安全，又有效，便于长服久服，在一定程度上，能够降压、降脂、保护心肌、软化血管，阻止和逆转心脑血管疾病病情的发展。 我在临床治疗心痛、胃脘疼痛，凡是表现为刺痛而又病程较长，且体质较弱的患者，经常用人参配五灵脂，益气活血止痛。然而《本草纲目》记载：五灵脂“恶人参，损人。”乃至于现在有些药店、医院药房不肯抓药，当代许多著名医家如朱良春先生撰文指出：“人参与五灵脂同用，不但没有毒副作用，而且止痛效果大增”。几十年来，我用之甚多，从未产生过不良反应。因此，对于中药中的“十八反”、“十九畏”、“相恶”、“相杀”等说法，应当活看：有此一说，说明古人确实认识到了某些药同用，相互激荡，能够使身体产生强烈的反应，然而这种强烈反应，不一定都是毒副作用，有时，还需要充分利用。如十八反中说：甘遂反甘草，附子反半夏，海藻反甘草，人参反五灵脂，而《金匮要略》中的甘遂半夏汤，甘遂与甘草同用；《伤寒论》小青龙汤的加减法中，附子与半夏同用；《医宗金鉴》中的海藻玉壶汤，海藻与甘草同用。这些名方，历经千百年，并未出现因为违背了十八反导致的毒副作用。同样，人参与五灵脂同用，只要辨证准确，只会增加疗效，国家中医药管理局还专门组织人员进行了课题研究，证明没有毒副作用，这就是“相反相成”的辩证思维。这个道理，不仅应该让每个临床医生明白，而且在中药教材中就应该讲清楚，做成铁案，让每个药剂师都掌握，不能死守着陈腐的、已经证明是错误的观念不改，乃至于在抓药时给临床医生为难。 十九、头晕 31、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗颈动脉斑块 刘某，男，67岁，广西梧州市人，2010年11月23日初诊。 患者多年来心肌缺血，血脂高，血压高，服降压药尚能控制在140/90左右，上周检查有颈动脉斑块，左总动脉6.1mm，IMTO.8mm，颈内动脉5.1mm，右总动脉6.1mm，IMTO.8mm，颈内动脉5.0mm。经常头晕，容易疲劳，睡眠欠佳。察之舌淡暗红，脉弦细涩，偶尔有歇止。用桂枝葛根汤加减、参三散加减： 煎剂：葛根90g 桂枝10g 炙甘草10g 赤芍10g 丹皮10g 桃仁10g 茯神30g 天麻15g 黄芪60g 生姜10g 红枣10g 十五剂 散剂：西洋参90g 丹参30g 三七30g 红景天60g 穿山甲15g 水蛭120g 研末，每天两次，每次3g，饭后开水送服。 2011年1月3日二诊：服上方后，头晕明显好转，睡眠得以改善，精力充沛许多。没有停服降压药，但血压稳定在低于140/90范围，察之舌淡红，脉弦细。患者服煎剂不方便，要求长期服散剂。用参三散加减： 西洋参300g 三七60g 丹参60g 红景天60g 琥珀30g 天麻60g 水蛭300g 鸡血藤100g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 穿山甲30g 葛根90g 山楂90g 研末，每天两次，每次3g，服后开水送服。 2012年9月25日三诊：患者服上方后，感觉舒适，因为没有机会到长沙来，即用原方反复研末服散剂，将近1年8个月，2012年9月检查，颈动脉斑块已经消失 ，血脂正常，血压正常，已经停服降压药半年多。 按语：颈动脉斑块是一种对中老年患者威胁很大的疾病，不适合做手术，目前有效的西药很少。中医治疗，当活血化瘀，软坚散结，但用寻常之品，往往力量不够，投峻猛之药，则担心斑块脱落，形成栓子，造成更大的危害。近年来，我以参三散加减，采取缓消的方法，治疗了数十例此类病，只要坚持数月、数年，最后都达到了消融的目的。不仅如此，有些患者，还恢复了正常血压，不再需要服降压药。 葛根制剂有很好的增加颈动脉血流量的作用，大多数颈椎病患者由于颈动脉供血不足，经常出现头晕、乏力等症状。我在使用桂枝加葛根汤时，凡见到有颈动脉硬化或手足冷、舌暗淡、脉细涩的患者，往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀加葛根、生姜、红枣、黄芪、天麻，则效果更为显著。 近年来，我在使用参三散的过程中，经常加入红景天、水蛭两味药。红景天是藏药，产自青海、西藏，好的品种气味芬芳，质地致密。《中药大辞典》只是简单介绍其有活血止血的作用。凡到西藏旅游的人多要吃红景天，以缓解高原反应，可见此品有增加心肺供氧的能力，这是中药中很少有的。三七、丹参也可以活血，疏通血管，但没有改善肺部功能的作用，所以在参三散中，我常加入这味药。水蛭是虫类药中，最能够活血化瘀、疏通血管的药物，在动脉斑块形成之后，一般草木之品很难消除，非此品合穿山甲不能担当软坚散结的作用。水蛭的药性貌似峻猛，但我亲自尝试了一年，每次3g到5g，没有任何不良反应。 二十、头晕记忆力下降 32、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗多发性腔梗 任某，女56岁，长沙市人，2011年11月5日初诊。 患者长期头晕，抬头、睡下时加剧，睡眠差，疲乏无力，近年来，记忆力显著下降，手足冷。2011年9月5日经省某医院CT检查：双侧大脑内囊-基底节区、侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞，轻度脑萎缩。察之面容憔悴，情绪焦虑，舌暗淡，无苔，脉沉细，口不渴，二便可。用桂枝茯苓丸合葛根汤加减： 桂枝15g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 葛根80g 生姜10g 红枣10g 麻黄5g 黄芪60g 天麻15g 七剂 11月19日二诊：服上方后，症状有所改善，头晕减轻，脉舌同前。仍然用原方加减为药丸： 桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 麻黄30g天麻120g 黄芪120g 水蛭180g 土鳖90g 西洋参80g 为水丸，每天两次，每次6g 。 2012年1月14日三诊：服上方后，头已不晕，睡眠较好，手足变暖，记忆力显著改善。察之面色红润，情绪开朗，舌暗淡，无苔，脉弦细，口不渴，二便可。仍然用原方加减： 桂枝60g 茯苓60g 丹皮30g 桃仁30g 赤芍30g 葛根90g 天麻120g 黄芪120g 水蛭180g 土鳖90g 西洋参80g 紫河车90g 鹿茸15g 仙灵脾30g 一剂，为水丸，每天两次，每次6g 按语：由于目前检测的仪器越来越先进，对于多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩，经常能够早期发现，诊断清楚。本案尚处在病变的早期，患者年纪不大，治疗及时，故疗效较为显著。我认为：脑梗、脑萎缩的发病原因虽然复杂，但与颈动脉长期供血不足，导致脑部缺氧、血流缓慢有关，在治疗时，我经常选用桂枝茯苓丸合葛根汤，加大量黄芪、天麻，以改善血行，增加颈锥动脉血流量，往往能够迅速改善症状。但毕竟这是一种难治的中老年退行性疾病，取效之后，仍须治本。故二诊、三诊时，我分别在原方基础上，加紫河车、鹿茸、仙灵脾，温阳、补肾、健脑，西洋参益气，水蛭、土鳖活血化瘀，制成药丸，便于长期服用。同时需要指出：脑梗和脑萎缩，是一种常见的中老年慢性病，发展缓慢，有的患者一见到诊断书上“脑梗死”字样，即忧心忡忡，背上很重的思想包袱。其实，不必过于焦虑，只要坚持治疗，仍然能够改善症状，阻止和延缓其发病进程。 二一、消渴 33、五首经方合治糖尿病多种并发症 案例七、糖尿病，多种并发症 金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊： 患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减： 瓜蒌皮15g 薤白10g 半夏10g 茯神30g 桂枝10g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g 白参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 七剂 2009年10月5日二诊：上方连服14剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸： 瓜蒌皮10g 薤白10g 法夏10g 茯神30g 肉桂5g 苍术15g 炙甘草10g 车前子15g 红参10g 丹皮10g 赤芍10g 桃仁10g 泽泻10g 猪苓10g 干姜5g 附子10g 鹿茸5g 海马5g 虫草花10g 三剂，研末，水泛为丸，每天3次，每次6g。 2009年12月25日三诊：患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。 按语：本案属于糖尿病中晚期，证候繁多，病情复杂。从整体观察，患者是阳虚有寒，夹有痰饮瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首经方合用，应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短，以瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰，疏达上焦气机；针对其心悸、头眩、大便溏泻，以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃，温化中焦水湿；针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿，以五苓散温阳利水，促进膀胱气化；针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通阳活血，改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合，故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便，二诊改为水丸，并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效；我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”的记载，用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮；冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实，有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中，可以提高经方的疗效。此外，方中苓桂术甘汤加车前子，前辈医家认为有显著的明目效果，在本案糖尿病并发眼病中得到证实，这个信息值得重视。 二二、癌症 34、柴苓汤桂枝茯苓丸治疗癌症 张某，男，68岁，湖南株洲2009年4月25日初诊：患者一月前进行结肠癌手术，昨天刚做完第2次化疗。初次化疗时，身体反应不大，这次化疗时，出现恶心、呕吐，食欲全无，大便稀溏，头昏，心烦，心悸，睡卧不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黄白有津液，口苦口渴不思饮，脉弦细数，手足冷。拟用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方： 处方：柴胡15克 法夏15克 黄芩10克 高丽参15克 炙甘草10克 枳实10克 白术15克 泽泻10克 猪苓15克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 生姜10克 大枣10克 十剂 2009年5月14日二诊：服药后，症状得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，准备注射升白制剂后，进行第三次化疗。察之面色好转，舌淡，苔薄白，脉弦细，仍用原方加砂仁、藿香： 柴胡15克 法夏15克 黄芩10克 高丽参15克 炙甘草10克 生姜10克 大枣10克 黄芩10克 枳实10克 白术15克 泽泻10克 猪苓10克 茯神30克 桂枝10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 砂仁10克 藿香10克 十剂 嘱咐化疗期间，仍然可以服，服完后，续服人参养荣汤加减十剂： 处方：高丽参10克 黄芪30克 炙甘草10克 肉桂末3克（冲服） 茯苓10克 白术10克 陈皮5克 熟地10克 当归10克 白芍10克 远志10克 五味子6克 鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。 2009年10月15日六诊：患者按照上面两张处方，轮流在化疗期间和化疗后服用，在进行第四次化疗前的检查时，白血球升至5000，已经不需要注射“升白针”，身体一般状况尚可，并顺利完成了六次化疗。 按语：小柴胡汤、大柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸是经方中十分平和而又使用频率极高的方剂，大小柴胡汤侧重调节气机升降，五苓散侧重调节水湿代谢，桂枝茯苓丸侧重调节血液运行，许多疾病，无论证候表现如何错综复杂，使人眼花缭乱，感觉无从下手，但证候后面潜在的病机，无非是气机郁结、水湿停留、血行不畅，只要洞察了病机所在，灵活运用以上三方合方，就掌握了治疗多种复杂疾病的有效手段。以癌症的治疗为例，我认为中医应当避免跟在西医后面去“杀癌”、“攻癌”，务必发挥自己学科的特色和长处，在扶正祛邪、调节平衡的总体治疗原则上多做文章。我在临床实践中发现：放疗多伤阴，化疗多伤阳，故一般选择古方琼玉膏、人参养荣汤作为克服放化疗副作用的两首对方。继而发现：伤阴证候表现较轻，患者整体状况较好，容易纠正；伤阳证候表现较重，患者整体状况较差，不易恢复，因为过于痛苦而中途放弃化疗的患者不在少数，人参养荣汤有时达不到预期效果。经反复观察后领悟到：化疗之后，对人体的伤害，除了损伤阳气阴血之外，最先出现的环节，是导致了身体的各种紊乱和失调，患者一系列恶心、呕吐、胸闷、烧心。腹泻、食欲下降、心悸、头晕、乏力、失眠、心烦、舌暗、苔白腻、脉涩等等证候，其背后的病机，都是气机升降失常、水液代谢失常、血液运行失常所致。只有先进行调节，使身体失序的状态恢复到初步平衡，扶正的方药才能发挥作用。近年来，对于进行化疗的癌症患者，我经常在化疗前后，先用大小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以调节，后用人参养荣汤加减益气养血温阳，使化疗的副作用大为减轻，骨髓抑制和白血球减少的情况得以改善，从而帮助许多患者顺利完成了整个化疗的疗程，取得较为满意的效果。人参养荣汤出自《局方》，从十全大补汤变化而来。方中以人参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓健脾益气；当归、熟地、白芍补肝养血；肉桂温心肾之阳，鼓舞气血生长；五味子敛肺滋肾，宁心安神；陈皮理气，以助运化，远志化痰，以调心神，姜枣辛甘，以和营卫，共奏益气补血、养心安神之效。焦树德先生认为：“本方与八珍汤的双补气血有所不同。八珍汤以四君子汤补气，四物汤补血，好象如此气血得以双补。然而进一步分析，四君子汤补气过于呆滞，四物汤补血却含川芎芳香燥烈之品，不适应于久虚之证。本方加陈皮以行气，去川芎之芳燥，再加远志、五味子，则静中有动，动中有静，动静药相得益彰，故可养荣而强身。方中虽有酸甘化合生阴之意，而酸收之中又有辛温之品通达，甘缓之中又有渗运之品行利，因而无壅滞碍胃之弊。功主于奉养心营，适于久服。十全大补汤为八珍汤中加黄芪、肉桂而成，虽然亦能双补气血，但仍存在上述八珍汤的缺点。如气血两虚欲长期服药者，或遇气血两虚中兼有心虚，症见惊悸、自汗、健忘、失眠诸症者，则不如本方五脏互养互荣之效佳。本方虽然是从十全大补汤加减变化而来，但从此方的加陈皮减川芎，另加远志、五味子这一加减中，即可体会到中医方剂的加减变化，相须配伍，实寓有旋转造化之机的妙用，发人深省。”（焦树德《方剂心得十讲》2000:38）值得重视的是：两首方中都用了肉桂，其中的道理，王绵之先生有一番说道：“补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能。血的生成，依赖脾胃对营养物质的消化吸收和心肾之阳的气化，水谷精华只是造血的原料，使之变化为血，还得依赖心肾的气化功能，如果病人能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化。而方中的肉桂味甘、气辛、性热，入心肾脾，有促进脾胃的消化功能和心肾气化功能的双重作用，在气血俱虚的情况下，八珍汤的两个变方十全大补汤和人参养荣汤，都加上黄芪、肉桂，是为了加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，两方是治疗气血俱虚而偏于寒的。这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。”（王绵之《方剂学讲稿》2005:298）。肉桂有两种，一种为普通肉桂，一种为紫油桂，价格悬殊百倍，方中的肉桂借其启迪阳气，至关重要，一般肉桂容易上火，动血，不堪大用，必须用紫油桂，即上桂，而且宜研末冲服。从我的临床经验来看，晚期癌症患者，特别是经过多次化疗后的晚期癌症患者，在出现气血大亏、各项血液检验指标低下时，用药不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒，当以救人为主，扶正为主，如此尚可延缓患者的生命，使患者获得较高的生存质量。从许多中医古籍的记载来看，古人对于疮疡、痘疹、乳癌等溃后久不收口者，每每认为是气血大亏所致，不再用清热解毒等凉性药，转而大补气血，十全大补汤与人参养荣汤常被列为首选方剂，现代日本汉方医甚至赞誉十全大补汤是“治疗肿瘤的新曙光”。从我运用于癌症患者的临床效果来看，人参养荣汤比十全大补汤还要好，焦树德先生所作的分析和评价是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黄芪强壮补气，鸡血藤助归、地补血通络，补骨脂助肉桂补肾温阳，穿山甲活血化瘀。这个配伍同时被国内许多中医癌症专家证实，对于化疗后白血球下降有可靠的升高作用。我将以上组合添加到人参养荣汤中，使之具有了升白血球、升血小板、升血红蛋白、提高免疫功能、克服放化疗后遗症、改善症状的全面效果。 二三、痤疮 35、桂枝茯苓丸治疗青春痘 案一、尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊：脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减：处方： 肉桂10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黄10g 栀子10g 黄连10g 黄芩10g 黄柏10 g 连翘15g 乳香5g 没药5g 花粉10g 浙贝10g 皂刺5g 炮甲5g 三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。 2010年8月3日二诊：上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。 案二、刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊：从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮： 处方：桂枝10g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍10g 大黄炭10g 黄连10 g 黄芩10 g 水牛角15g 生地30 g 银花30g 连翘15g 蒲公英15g 野菊花15g 紫花地丁15g 天葵子10g 三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10 g 2009年12月7日二诊：服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品。 按语：痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。 |
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