理中汤：学习与讨论（岭南经方书院讲稿） 理中汤：学习与讨论（岭南经方书院讲稿） 珠海市中西医结合医院 刘志龙 导言 《伤寒论》一书，钱璜曾谓“大约六经证治之中，无非是法，无一字一句非法也”，这说明《伤寒论》的立法适用于多种疾病，是深入玩索的有得之言。 还有将《伤寒论》尊为三百九十七法者，或曰“法外有法”。 善读书者，必于无字处读《伤寒》，有者求之，无者求之，这才是成为临床高手的必由之路。 华佗化鹤烬遗篇， 仲景传书日月悬。 祧子万家宗一脉， 纷纷井底各言天。 六经病分类 表阳证——太阳病——麻黄汤、桂枝汤 太阳、太阴合病——桂枝汤、桂枝人参汤 表阴证 太阳、少阴合病（或叫少阴表证）——麻附辛汤、麻附草汤 里阳证——阳明病 里实热证——白虎汤、三承气汤 里虚热证——竹叶石膏汤 里实寒证——外台走马汤、三物备急丸、三物白散 里阴证 里虚寒证 太阴病————四逆汤、理中汤 少阴病——四逆汤、通脉四逆汤 半表半里阳证 少阳病——小柴胡汤 少阳、太阴合病——柴胡桂枝干姜汤 半表半里阴证 厥阴病（少阳、少阴、太阴合病）——乌梅丸 桂枝汤、理中丸皆治太阴 为何桂枝汤亦为太阳、太阴合病代表方？仲景有言：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。说明太阴病出现脉浮者，是可以用桂枝汤治疗的。《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。即是因太阳病误下陷入太阴，而呈太阳、太阴并病。故曹颖甫曰：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”，真是一语中的。 为何桂枝汤独有此特能？关键在于桂枝一物，《神农本草经》谓其 “味辛温”，故可发汗解表，又“补中益气”而能扶正补虚。故解表、补虚两擅其能也。 故桂枝汤、桂枝人参汤皆为太阳、太阴合病代表方。太阴虚不甚者，用桂枝汤；太阴虚寒明显者，用桂枝人参汤。二者里虚有程度之不同。 理中丸基础知识 【组成】人参 白术 甘草炙 干姜各三两 【方歌】理中白术与人参，干姜炙草四药亲。脾阳虚衰寒湿甚，腹满吐利脉迟沉。 【功用】温中祛寒，健脾益气。 【主治】太阴病呕吐下利，腹满而痛，饮食不下，口水多，喜唾，脉沉迟无力者。 原文 1、霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386） 2、大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396） 3、胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略》第九篇） 原文 4、自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277) 5、胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(《金匮要略》九·5) 病机 柯琴：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。 少阴病与太阴病，皆属于里阴证，不同之处在于少阴之正气虚衰程度明显严重于太阴，所以少阴篇多见死证。若以脏腑功能解释，太阴大致属于脾阳虚，少阴大致属于肾阳虚，亦未不可。但如甘草干姜汤方证当属太阴，能温脾阳，但因其能治肺痿，难道不能温肺吗？可见，太阴病，实质不仅限于脾虚证，也包括了诸如心虚、肺虚等脏腑的虚证。仅把太阴局限于脾（阳）虚是远远不够的。 里虚寒证属太阴，里实寒证呢？《伤寒论》六经提纲并未提及，但有具体条文及方，如：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。三物白散，即治里实寒证，包括《金匮》中的外台走马汤、三物备急丸，皆属此类方。 然该归入何经？这就需要我们拓展六经范围。有医家认为当以虚实定阴阳，实寒属阳，虚寒属阴，此论并非恰当。理由是：其一，因为虚证、实证之划分，乃本《内经》：“邪气盛为实，正气夺则虚”而来。实证，强调的是邪气的盛，并非言正气不虚。《内经》又云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。里实寒证，强调的是在里的寒邪太过强盛，正气虽无明显虚，但亦无足够能力御邪外出，而呈急剧胶着状态。治当急以温性之巴豆攻下。因其寒，故不用寒性之大黄。但如果邪气太盛，需合用大黄猛攻，则必配干姜以制约大黄的寒性。可见，选择温性药，即有扶正之考量。其二，因为仲景早有明训：“无热恶寒者，发于阴”。里实寒证，绝对是恶寒而无热，故当属阴证。故以六经来看，当归属太阴。故拓展六经后，太阴病既包括里虚寒证，亦包括里实寒证。 太阴病的病机关键在于寒邪。 《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。 通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。这里的“寒”，究竟属虚还是属实？ 邪有虚、实之分吗？“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”（见《素问·通评虚实论篇》）这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在，但邪气本身是属实的。 其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》) 组成 人参---独得地土之广厚而有“地精”之美誉，堪称“太阴神品”，功擅扶持太阴生气。 白术---太阴正药，功擅健脾燥湿，补太阴体而助太阴用。 干姜---太阴温品，温而不烈，守而不走，功擅温暖太阴而去除寒邪。 炙甘草---得土气最厚，味甘至极，功擅补太阴虚损。 方药 一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐，人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变。 成无己在《伤寒明理论》中指出：“人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。” 人参 人属土，《内经》里面讲，人是裸虫，是土气的一个动物。全身都属土，人体五脏六腑，虽然说各有各的气，但是本身都属于土气。所以《四圣心源》讲一气周流，讲土气，来源于中土，也是这个意思，所以补益中土之气，用人参。因为人参与土气接近。 白术 《神农本草》：白术味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。 本经里面的术有白术和苍术是两种，白术就是它整个切面偏于白色，苍术偏于青褐色。 中医取类比象白色入肺经，敛降，而苍青色属木，升发，所以从这两点说，在术的基本作用上，白术跟苍术这两种药物产生出一升一降的差别，苍术比较燥烈一些，白术温润一些，因为白术质地汁液浓稠一些。中焦寒湿雍滞的话，不用白术而用苍术，中焦禀赋不足，考虑用白术，白术可以养脾津，苍术偏于振脾阳。 仲景治风寒湿痹方多有不用术者，则用术者当必有故矣。痹论风寒湿三气杂至，合而成痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。白术之效，于风湿胜者为最宜，寒胜者为差减。何以知之？盖风胜必烦，湿胜必重。 《金匮要略》中治痹诸方，其用术者，非兼烦必兼重。如麻黄加术汤下云，身烦，疼；防己黄芪汤下云身重；桂枝附子汤去桂加白术汤下云身体疼烦；甘草附子汤下云，骨节烦疼，掣痛，或身微肿；甘干苓术汤下云，腹重如带五千钱；桂枝芍药知母汤下云，肢节疼痛，脚肿如脱。 其他若麻黄杏仁薏苡甘草汤、乌头汤、抵当乌头桂枝汤、大乌头煎等方，皆治痛治痹，但绝不用术。 干姜 干姜专门入中土，它的颜色是黄黄的，形状是浑圆的，都是入中土的一些象，干姜是专门温运中土最好的一味药。温中土最好的药就是干姜，生姜，湿气盛时用生姜。 干姜法，又皆隶属于痰饮，則可見干姜所治，为在中之水飲，非在上之痰矣。至其分数之不等，是愈下則愈少，愈上則愈多，故用一兩者止真武汤，二兩則小柴胡汤、厚朴麻黃汤、苓甘五味加姜辛半夏汤 余则尽用三两矣。虽然真武汤本不用干姜，岂不因方中有生姜乎！仲景用干姜于干姜附子汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、四逆汤，皆用之至少，反于非伤寒之大建中汤、甘姜苓朮汤用之最多，何也？ 《伤寒论》113方，用姜方有59，其中干姜有22。 生者有生者之功能，干者有干者之实效，仲景於生姜泻心汤中，生姜、干姜並用，真武汤有生姜，又可加入干姜. 干姜味辛气温，能令外不敢入；性守不走，能令内不敢出，重在一个“守”字。生姜功在横散，长于发汗解表止呕，散阴以畅阳。 干姜可代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜。咳则必用干姜，不得用生姜。调中可混用生姜与干姜，但解外不可混用。干姜之治呕为兼及他证，而用生姜则专治呕。 由于干姜受气足，足则上达肺，下通大肠，外及皮毛，中镇沸逆。而生姜则受气微，微则仅能由中及上，故止散外感、止呕吐耳。又因干姜得秋气多，故功兼收敛，长于温中回阳而在四逆汤中用之。 方证 【方证要点】 1、脾阳不运证：以心下痞硬，有痛，小便不利为辨证要点。主要症状为腹胀满，食不下，时腹自痛，呕吐，下利清稀，舌苔白，脉沉迟。 2、常用于急慢性肠胃炎、胃弱、胃迟缓症、胃下垂症、胃扩张症、胃液分泌过多症、胃溃疡、恶阻、蛔虫症、下利、肾萎缩、肋间神经痛、心脏病、霍乱样吐泻、流涎症、喘息、肩痛、五十肩、糖尿病、吐血、咯血、口腔溃疡、肠出血、痔出血、子宫出血、带下、过敏性、鼻炎等属于脾胃虚寒、中气失守者。 3、体质要求：肤色暗无光泽，精神较萎靡，畏寒，无渴感，唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多，腹胀，大便清稀不臭，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。 理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多，成人可为多唾，小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。 理中汤可以看作是甘草干姜汤加人参白术而成，因此，其方证自然包含甘草干姜汤证的不渴，多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿频，起码也不会有小便不利。用人参白术，说明消化吸收机能不佳，有纳少之症。 本方证痛不如大小建中，胀不如大小承气，痞不如诸泻心。同为主利，五苓散证有小便不利、口渴，本方证则小便清长而口不渴。 本方也可治疗上有口疮下有腹泻，也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草，但更有黄连、黄芩、半夏，证以痞为多见，且口疮也多色红，疮口分泌物多色黄，伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热，不难鉴别。 类方 类方：甘草干姜汤 理中汤、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候。 理中汤(丸)具有温中祛寒，补益脾胃之功，用于治疗脾阳不足，脾胃升降失常之证，证虽有腹痛，但以腹满为主； 小建中汤则功在温中健脾，调和气血，用于治疗脾阳不足，气血不和之证，证以腹中痛为主，兼见虚怯少气，面色无华等； 厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚，运化失职，气滞于腹之证，故其有健脾温运，宽中除满之功。三者虽均有温阳健脾之功，但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异。 类方：四逆汤 理中汤与四逆汤均具有温阳之功，但本方重在温脾阳，而后者则重在温肾回阳。故二者宜于区分。但在临床上二者又有“四逆辈”之用，其义则在于前者扶土以生火，后者益火以补土，相互补充，互为调节，达到相辅相成之功。 类方：黄芽汤 黄芽汤组成：人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二，干姜二钱。 中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。用药是从两方面来用的。一个是扶助正气，一个是渗泻湿气。茯苓性平，气淡，渗利湿气，茯苓淡渗利湿，中土虚的时候，湿气比较盛，把湿气渗利一下，引湿气外出。这样，正气得补，湿气得去。中土得以斡旋，升降能够自如，那么中焦就动起来，转起来了。黄元御自己解释：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。” 类方：桂技人参汤 即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的‘协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”，但有寒、热的不同。临证之时，务须注意寒热病情，不得混淆。 加减方类 1.温中祛寒，升阳补虚：本方加入温里助阳等药，如附子理中丸(《阎氏小儿方论》)即本方加附子，治脾胃虚寒，心痛，霍乱吐利转筋；本方加肉桂、附子而成桂附理中汤(《三因方》)，治脾胃虚寒，功同附子理中丸，惟其补阳祛寒之力更甚；肉桂理中汤(《全国中药成药处方集》)乃本方加肉桂，治阴寒腹痛，霍乱呕吐停食，呕噎等症。 2.温中健脾，化滞消食：《和济局方》以本方加入理气导滞之枳实、茯苓而成枳实理中丸，用于治疗脾胃虚寒，气滞饮停，脘腹胀满等症；香砂理中丸(《全国中药成药处方集》)是在本方基础上加木香、砂仁构成，用于治疗脾胃虚寒，吐泻腹痛，反胃噎膈及寒痹等症；《证治准绳》以理中汤加青皮、陈皮而成治中汤，用于治疗冷食积滞。 3.理中降逆，止痛止呕：理中丸中加入和胃降逆之品，又衍而变成多种类方：如加丁香、吴萸，是名丁萸理中汤(《医宗金鉴》)，加丁香、蔻仁，名曰丁蔻理中汤(《方剂学》广州中医学院)，加丁香、半夏，易名为温胃散(《证治准绳》)，分别用于治疗中焦虚寒，呕吐、反胃者。《医学发明》以理中丸去人参，加附子、肉桂、高良姜，而成附子温中丸，以生姜橘皮汤送服，治疗呕吐噎膈、留饮肠鸣等症。 4.温中理脾，退黄化湿：本方加入清热利湿之品，如加茵陈，则名疏凿饮(《中医方剂与治法》)，若加茵陈而去人参，即成茵陈术附汤(《医学心悟》)，均可用于治疗阴黄。 5.温中化痰，止咳平喘：理中化痰丸(《明医杂著》本方加半夏、茯苓)、理中降痰丸(《沈氏尊生书》本方加半夏、茯苓、苏子) 。 岭南经方书院具体位置：珠海市九洲大道2086号（白莲洞公园旁的景园门口关村大夏西从侧门上二楼仙草堂），每周五晚19：00到21：00定期举行书院聚会，欢迎经方医生及经方爱好者参加。有关岭南经方书院最新详情请关注经方家园微信公众平台每日推送或者经方家园网站：http://www./portal.php |
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