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何任 1991年发表于浙江中医学院学报（第15卷第二期） 八法之一的“下”法是运用泄下、攻逐、润导等方药通导大便、消除积滞、荡涤实邪、攻逐水饮的治法。或称泻下、攻下、通里，通下。一般胃肠实热积滞，燥屎内结，以及蓄水，积冷等实邪盘踞而正气又未虚衰者，均可用之。大体有寒下、温下、润下等若干方法。 《金匮要略》对疾病的治疗，主要按脏腑辨证的原理，根据不同病证所表现的具体证状以及不同的发展阶段，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补等各法加以治疗。为后世临床研究，提供了不少宝贵的法则和经验。本文对《金匮》下法作一简略探述。 《金匮》下法， 是基於“下者，引而竭之”思想指导下，因势利导的具体运用。《金匮》泻下条文，初略计算有三十余条有关方剂三十多首。大体有：寒下的大承气汤；温下的大黄附子汤；润下的麻仁丸；逐水的十枣汤、已椒苈黄丸：攻瘀的抵当汤等。而各法兼用的，有寒下散结的大黄牡丹汤；通腑去饮的厚朴大黄汤；水血俱除的大黄甘遂汤；清泻湿热的茵陈蒿汤；除满解表的厚朴七物汤等。 现选下法运用的例方如下： 一、寒下大承气汤 提到下法，人们首先想到的就是大承气汤(大黄、厚朴、枳实芒硝) 它是峻下热结的主方。《伤寒论》中大约有近二十条条文的证候用大承气汤。而《金匮》用大承气汤的，有“痉病”“腹满”“宿食”“下利”“产后病”等近十条症候。就治痉病而言，《金匮》说“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。”这是一种燥实严重所致的角弓反张、牙关紧急的重症。柯韵柏说“不燥不成痉”，要先去燥热，方能保存津液。故需寒下的大承气汤以“急下存津”。当然痉病用本方并不是轻易可行的。倘热邪不重、燥实不显就不宜妄投。至于腹满、宿食、下利诸证，是实热积滞於里，故都用“当下”“急下”以去邪积。治产后病者，或是“发热”“胃实”，或是“少腹坚痛，恶露不尽，不大便，烦燥发热...谵语”，表现出“热在里，结在膀胱”的血结胃实的产后证，当以本方去其实结，自属对证。 大承气汤的应用指征，应是“痞、满、燥、实”现象。如具备此四证现象，再察舌诊、脉象，方能投之对证。因为大承气汤既有“下之重伤其阴”之大戒，复有“下之急救其阴”的用法。故探讨仲景方之微妙，端在於此。 二、温下 大黄附子汤(大黄、附子、细辛)为《金匮》温经散寒、通便止痛方。主治寒实积滞的腹满专方。其证胁下偏一处作痛，发热，脉紧弦。此阳气被寒邪所郁，非温不能除寒，非下不能排滞。故用本方温下泄寒。 三、润下《金匮》麻仁丸(麻仁、芍药、大黄，枳实、厚朴 杏仁) 为润下的各方。其治胃脉浮涩，小便频数，大便困难。此胃阳强脾阴虚之脾约证。临床上作为治阴虚便闭，润肠泄热，行气通便之用。 四、逐水 十枣汤(芜花甘遂、大戟、大枣) 为攻逐水饮之峻剂《金匮》用治痰饮。悬饮“脉沉而弦，内痛；支饮“咳嗽、胸痛”；“咳家脉弦有水”这些证候都是里有水饮的实证。故以芫花消伏饮痰癖，甘遂行经邃之水，大戟泄脏腑之水。三药合用则除积逐水之力甚强，再以大枣甘平益气和胃，以缓三峻药之毒性。故堪称有制之师。仲景利水之方， 有种种不同，而本方为最峻猛者。三味猛药，相济相须，所谓“决其渎而大下之，一举而水患可平。以大枣为君，一以培脾土之虚，一以制水气之横，一以解诸药之毒，得一物而三善备，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也。余曾以本方为散剂，人胶囊，枣汤吞送，以治胸水、腹水， 颇具效用。 已椒苈黄丸(防已、椒目、葶苈、大黄) 为《金匮》逐水通下的又一方法。主治肠间有水气、腹满、口舌干燥。因为水停肠间，阳气被阻而津液不能上布，故有此证。用防已治里水，椒目治腹中水，葶苈、大黄推荡积水，泄去闭阻。如果胃热重而口渴的，可以在本方中加芒硝，此乃“热淫于内，治以咸寒”之理。 按逐水攻下之剂十枣汤与已椒苈黄丸各其不同应用指征。十枣汤应用范围较广。据报道，有人用於良性颅内压增高，胸膜炎，肝硬化腹水，癫，狂，乃致妇产科之羊水过多等证。而已椒苈黄丸，《金匮》原只一条适应症。而近时有人用於肺心病水肿，肺性脑病，肠功能紊乱等。总在於辨证确实、审察切合，投之方能见效。 五、攻瘀 抵当汤(水蛭、虻虫、挑仁、大黄) 以水蛭、虻虫之破血逐瘀，辅以桃仁、大黄清热下瘀，适用于蓄血之重症。而《金匮》用本方治妇人杂病之“妇人经水不利下”。应指妇人月经当行而不通利。必须审辨其脉证，是实证，确有瘀结方可投用。仲景用本方并治伤寒太阳蓄血，身黄发狂；阳明蓄血，善忘等都是瘀血已结之证。否则无需用此猛峻之品。正如徐大椿所说“桃核承气，乃治瘀血将结之时，抵当乃治瘀血已结之后。”近时有报道用本方治尿潴留、慢性前列腺炎，痛经、发黄、产后栓塞性静脉炎乃致习惯性便闭。曾有人作药理试验，以抵当汤与桃仁承气汤和单味水蛭作比较，其降低全血粘度，血浆粘度作用，抵当汤明显优于其他二种。降低血球压积作用，明显优于桃核承气汤。抵当汤对血液流变性及血脂作用明显优于其他二种。足证仲景组方之合理。 六、寒下散瘀 大黄牡丹汤(大黄、牡丹、挑仁、瓜子芒硝) 《金匮》以本方治肠痈之少腹肿痞，按之痛而小便自调，时时发热，自汗，恶寒者。一般脉见迟紧为脓未成可用下法。这是开结散血的寒下方。硝、黄寒下散结，桃仁下血，丹皮清血解热，瓜子清润。在运用本方，一般不易确定被已成或脓未成时，当视大便是否正常以决定本方之运用。如大便正常，硝、黄不宜重用，亦可适当配加归、芍、败酱草等药，较为适宜。现时用本方治阑尾炎比较普遍。有报道谓用本方治肛门直肠周围脓肿，肠梗阻，慢性痢疾、闭经、血尿、鼻衄、肺脓疡、肝脓疡、肾周脓肿等多种疾病。然细察之，某些治疗所用方药加减幅度甚大，实已成为创立之新方剂，似难以本方论之。 七、通腑去饮 厚朴大黄汤(厚朴大黄、枳实) 支饮多出现胸满证状，重证支饮则兼见腹满，此肠胃有实邪，可以用下法。厚朴大黄汤之药味与小承气汤相同，但小承气汤中厚朴不是主药。而厚朴大黄汤则重用厚朴，这是与小承气汤不同的地方。故应用时必需见到腹满痛而大便闭结证象。即既有支饮胸满，又兼腑实滞结，方可投与，一般支饮不宣轻试。 八、水血俱去 大黄甘遂汤(大黄甘遂 阿胶) 《金匮·妇人杂病》篇说： 妇人少腹满如敦状， 小便微难而不渴， 生后者， 此为水与血俱结在血室，大黄甘遂汤主之。“敦”是古代器具， 形圆而中部凸出， 是说妇人少腹膨满高起，小便轻度困难， 口不渴产后得此证， 是水与血都结在血室。从证状所见，病不独在血， 口不渴，亦不是上焦气逆不化，病在产后，可见水血井结在下用大黄下血，甘遂逐水，阿胶则既有安养之功，亦有去瘀浊之力。三药合用，攻邪而不伤正，故产后所宜。据报道有用本方治癃闭、癫、狂，肝硬化腹水，产后尿潴留，闭经等。 九、清泻湿热 茵陈蒿汤(茵陈蒿、扼子、大黄) 本方以清热利湿退黄为主。以茵陈蒿这一主药苦泄不降，栀子苦寒泻火除烦，大黄虽用量不多，但通泄瘀热， 使从小便出，作用不小，故从下法引而竭之探讨仲景用本方治伤寒阳明病瘀热发黄及伤寒七八日，身黄如桔子，小便不利等证：于《金匮》则以之治谷疽发黄。谷疽是一种脾胃湿热之病，所以有饮食谷气不消，湿热积滞不清，小便不通，身体发黄等证象。虽然谷疽开始时也可以有些风寒的因素存在，但毕竟还是谷气不消促成。谷疽的证状是跌阳脉紧数，尺脉浮，饮食后即头眩，或饱食之后头眩，小匣不通利，有寒热，心胸部不安宁不舒适，这种证状一长久，全身就发黄。原因是阳明谷气消，温热瘀郁， 故宜以苦寒通泄， 使湿热从小便排出。本方为较常用之古方。冶发黄多用于急性黄疽型肝炎，亦有人用治肝痈、肝昏迷、巨细胞包涵体病，急性胆囊炎，门静脉炎，植物性神经混乱，乃致崩漏等均有报道，但使用时必须辨证属于湿热当清利者，方为确当。 十．除满解表 厚朴七物汤(厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜)《金匮》用本方治腹满证。这种腹满的证状是发热十天左右，脉象浮数，腹部胀满，但是饮食如故，没有异常。就证象而言，显然里有积滞井兼有表邪。应乘其饮食如故这一胃气未衰败时加以攻下除满。方中厚朴，枳实，大黄是攻里的，桂枝、生姜是解表的，甘草、大枣安脏气对解表攻里两者之间起调和作用。 下法并不光是单纯使用泻下的药物，亦并非集砌若干种泻下药的简单投与，而是针对不同病情以泻下药物为主配其他药物进行治疗。大致说来：以泻下药与行气药配合者，如大承气汤的寒下，其大黄、芒硝泻下与厚朴、枳实之行气配合而行，故对里实燥热宜之；如麻仁丸润下，亦以大黄，麻仁、杏仁之泻润药与白芍，枳实、厚朴之行气药配合而起润下用；如通腑去饮的厚朴大黄汤，亦是以大黄配朴、枳；以泻下药与活血祛瘀药配合者，如抵当汤之攻淤用泻下药大黄与活血去淤药桃仁、水蛭、虻虫配合；如大黄牡丹汤泻热攻淤之大黄、芒硝泻下与丹皮、桃仁、冬瓜仁活血化瘀药配合。以泻下药与清热利湿药配合者，如茵陈蒿汤之大黄配合茵陈，栀子清热利湿。以泻下药与温里药配合者，如温下之大黄附子汤，下药大黄与温里之附子，细辛配合。以泻下药与利水去饮药配合者，如逐水之己椒苈黄丸之大黄配防己、葶苈子、椒目。以泻下药与攻水药配合者如大黄甘遂汤。以泻下攻水药与养益安脏药配合者，如十枣汤以大戟、芜花，甘遂之加大枣； 大黄甘遂汤大黄，甘遂加阿胶等。至于如厚朴七物汤者，为表里双解和掌握用于胃气未衰时，亦相应配以草、枣。总观下法各方都配合有机，不杂不紊。 |
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