骶髂关节错位的分型及手法治疗

  骶髂关节错位可引起腰臀及坐骨神经痛症状，是腰腿痛的常见病因之一，临床较为常见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”。许多学者报道了本病的诊治经验，有的只谈到临床症状、体征及一种或几种治疗手法，而未见分型；有的提出分型及手法治疗，但分型标准少而不易区别，不便掌握；大家看法尚不统一。
1　临床资料
1.1　一般资料 　本组31例，年龄20～54岁，男12例，女19例（均已婚已育），前错位11例，后错位20例，左侧14例，右侧17例，有扭伤史12例，无明显外伤史者19例。
1．2　 临床表现　31例均有患侧下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行；其中有患侧类坐骨神经疼痛11例；患肢不能负重，翻身及上下床铺疼痛加剧，强迫性健侧卧位及健臀坐位22例；腰向患侧突，患肢相对变长，行走需要手扶持患肢19例；下腹胀闷不适、肛门胀坠、尿急尿频2例；髂后上棘高突20例、凹陷11例；触及痛性筋结12例；耻骨联合处压痛6例。
1．3　 特殊检查　骶髂关节扭转试验（Gaenslen）阳性25例；单髋后伸试验（Yeoman）阳性27例；“4”字试验阳性21例；单腿跳跃试验阳性24例；骨盆挤压分离试验阳性21例。
1．4　 X线检查　标准骨盆正位片，患侧髂嵴及耻骨联合下移、闭孔纵径高度缩短14例，患侧髂嵴及耻骨联合上升、闭孔纵径高度延长16例，患侧骶髂关节面硬化3例。
1.5　 诊断与分型
　　诊断要点　骶髂关节部疼痛，有放射痛或反射痛，局部深压痛及叩击痛存在，并具备上述五项特殊检查中两项阳性，即可诊断。
　　分型标准　我们将骶髂关节错位分为前错位型、后错位型。前错位型：髂后上棘比对侧凹陷，髂后上棘至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短；后错位型：髂后上棘比对侧高凸，髂后上棘至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。
1．6　治疗手法
1．6．1　 复位手法　前错位型采用屈髋屈膝按压法：患者仰卧位，助手固定健肢于伸直位，医者站患侧，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按压小腿上端近膝关节处，屈髋屈膝使膝关节指向对侧季肋，极力屈髋并用力颤压，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。后错位型采用足蹬过伸法：患者俯卧位，医者站患者水平位患侧，面向患者足部，邻近患者之足跟蹬于患侧髂后上棘部，双手提患肢踝部使患肢极力后伸并使患侧髂部离床10cm，同时足跟用力下蹬，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。
1．6，2　 调整手法　复位手法完毕，患者仰卧，健肢伸直，医者站于患侧，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢尽量屈髋屈膝，然后于髋外展位、在患者主动伸腿配合下，将患肢骤然牵抖伸直，如此重复3次。
1．6．3　 手法后处理　手法完毕，置患者于仰卧患肢外展位，制动3天，共卧床1周，之后在医生指导下下床活动。效果不理想者，再次手法治疗，方法同前。
1．7　 疗效评定标准　症状体征完全消除者为优；症状基本清除，遗留有骶髂关节部轻微不适，重压重叩可引出轻微疼痛，其它体征消失，不影响功能者为良；骶髂关节处疼痛明显减轻，但仍有较明显压痛叩击痛，其它体征基本消失，行走正常者为可；症状体征改善不肯定者为差。
1.8　 结果　本组31例，优19例（61．3%)；良8例（25．8%)，经随访4周后痊愈；可3例（9．7%)，X线片示骶髂关节硬化；差1例，伴有L 4，5 椎间盘突出症，后经手术治愈。
2　讨论
2．1　骶髂关节活动轴与错位类型 　骶髂关节在构造上属于滑膜关节，骶骨关节面呈凹面，髂骨关节面呈凸面，关节面覆以透明软骨，有滑膜、关节间隙及滑液。从运动范围来看，可以认为是屈戌关节或滑动关节，骶髂关节为一真正的活动关节 ［1］ 。骶髂关节的活动度及其内部结构随年龄增长而改变。骶髂关节在足月胎儿时期是光滑、平整的，且两侧关节面反向成形，而非相互吻合。随着年龄的增加，关节内突起与凹陷增加，并发生相互交锁。髂骨结节楔形突入骶骨侧块，并有骶髂关节骨间韧带附着，牢固固定。年轻人骶髂关节的活动以滑动为主，随年龄的增长而转变为以旋转为主。因骶髂关节面不规则，故轴向多变而复杂，骶髂关节的活动也没有单一的模型或固定轴向，而是多轴并存，活动为瞬间同时伴有位移、中央面运动及旋转的混合体 ［2～4］ ，但骶髂关节的凹陷与凸起大致呈以髂骨结节为圆心的圆弧形分布，提示骶髂关节旋转轴存在于两侧的髂骨结节连线，骶髂关节沿此轴旋转 ［2］ 。
　　骶髂关节间及其周围有多组韧带加强以稳定关节，因而骶髂关节是相当牢固的。但在特定情况下，如跌倒时单侧臀部着地，单腿受力的跳跃，高处坠跌等，暴力超过关节结构的承受力时，可引起错位；或怀孕、经久卧床、全身麻醉或大手术后，由于韧带松驰，遇到外力也可引起错位。根据骶髂关节的解剖及运动特点和临床观察，我们发现骶髂关节错位以旋转移位为主伴有滑动移位，而依髂骨旋转移位方向的不同，将髂骨旋前为主的骶髂关节错位称为前错位型；反之称为后错位型。针对性施以相应的治疗手法矫正错位畸形，提高疗效。
2．2　骶髂关节错位引发症状的机理
2．2.1　 骶髂关节周围疼痛产生的机理　骶髂关节韧带及关节囊全层均有致密的无髓鞘神经纤维构成的伤害感觉系统分布，感觉灵敏 ［5］ 。骶髂关节错位后，关节囊及周围肌肉韧带受到牵扯产生损伤，沿毛细血管和小静脉积聚的肥大细胞快速释放5-羟色胺等致痛物质，刺激分布其间的伤害感受器，引起敏感的神经冲动，传入大脑，感知疼痛 ［6］ ，故骶髂关节周围疼痛是骶髂关节错位的早期症状之一。
2．2．2　 坐骨神经疼痛产生的机理　①腰骶干位于骶髂关节下1／3的前方，紧贴关节囊 ［1］ 。在神经鞘膜内的微血管壁，有肥大细胞排列。当骶髂关节错位后，关节前方位置的改变，对腰骶干产生推顶作用，使腰骶干受到牵扯，其内的肥大细胞释放5-羟色胺等内源性化学性致痛物质 ［6］ ，加上邻近的骶髂关节周围组织中炎性介质对腰骶干的叠加刺激，而引起放射性的坐骨神经痛。②梨状肌大部起于第2～4骶椎前面骶前孔外侧，另有起自骶髂关节囊、骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入。梨状肌后、内侧1／3紧邻骶髂关节囊下部 ［1］ 。骶髂关节错位后，炎性介质可刺激梨状肌而使其挛缩，压迫刺激穿越其下缘的坐骨神经，引起坐骨神经痛。
2．2．3　 盆腔脏器功能紊乱产生的机理　腰骶部交感神经组成内脏丛、肠系膜丛及下腹丛，骶髂关节病变输入的脉冲，在脊髓后角与交感神经丛内脏传入的脉冲相互聚合，故有时可出现生殖、泌尿及会阴部症状。
2．3　 骶髂关节错位的分型依据　骶骨呈自前上向后下的楔形，髂骨紧贴骶骨，呈自前上外向后下内倾斜 ［2］ 。髂骨耳状关节面位于髂骨后下侧近边缘处，髂骨以髂骨结节为支点旋转。骶髂关节前错位时，支点后侧部上旋，前侧部下旋，后侧之髋后上棘向前外移，表现为髂后上棘相对凹陷，髂后上棘至后正中距离增宽；前侧之髂嵴水平下降，耻骨联合下移；闭孔呈自前上向后下倾斜，而出现纵径高度缩短。骶髂关节后错位时，各种体征及机理与之相反。
2.4　手法机理
2．4．1　 手法成功的关键　手法整复是逆受伤机制而矫正骶髂关节错位畸形。但由于骶髂关节活动度小，且直接力臂短，难以产生有效的复位力矩。临床上将下肢作为间接力臂传导有效的复位力，延长了力臂，增强了复位力矩，因而直、间接力臂间力的传导是手法成功的基础，而髋关节的锁定是保证力有效传导的关键。
2．4．2　 前错位型手法的机理　此手法成功的关键是髋关节屈曲内收内旋位锁定，坐股韧带即为其“锁”，它起自髋臼的后部与下部，移行于股骨大转子根部，髋关节内收及内旋时紧张 ［1］ 。临床操作中屈髋屈膝按压法都将患侧膝部指向对侧季肋或腋窝，其实质是令患肢内收内旋，保持坐股韧带紧张，瞬时锁定髋关节，传导屈髋力至髂骨。卧床时骶骨相对固定，运用此法易使髂骨后旋，而矫正前旋畸形。注意不可片面顺应骶髂关节旋转方向，而忽视髋关节的内收内旋、锁定，致使复位力不能有效传导，手法失败。
2．4．3　 后错位型手法的机理　此手法成功的关键是髋关节过伸位锁定，髂股韧带即“锁”，其呈倒“V”型，位于髋关节之前，起于髂前下棘及髓臼缘，分二歧止于转子间线，髋关节过度后伸时特别紧张 ［1］ 。在足蹬过伸法时，下肢过伸使骶髂韧带及前侧关节囊处于紧张状态，瞬时锁定髋关节，传导下肢背伸力至髂骨，同时足蹬髋后上棘向前，使髂骨前旋，而矫正后旋畸形。
2．4．4　 调整手法机理　此手法使患肢屈髋屈膝、 于髋外展位骤然伸直，绳肌、臀肌等髋关节周围肌肉紧张，传导患肢伸直时的惯性运动力量至髂骨，使骶髂关节抖动，矫正残余的滑动位移，使其彻底恢复正常的解剖关系，达到最佳治疗效果。