特别策划 ▎关注小儿特应性皮炎

特应性皮炎是一种慢性、反复性、炎症性、瘙痒性疾病，其发病机制主要涉及炎症因素和皮肤屏障功能异常两方面。特应性皮炎一般在5岁之前发病，成年人也可能发病，但比较少。患者常感到皮肤极度瘙痒，搔抓后患处皮肤出现红肿、皲裂、渗出透明液，最后变硬、脱屑。有些患儿随年龄增长病情好转或康复，但皮肤仍较干燥和容易过敏，还有些患儿即使长大成人后，仍会受到特应性皮炎的困扰。

何谓“特应性”

准确把握特应性皮炎的定义和范畴，区别特应性皮炎与湿疹等皮肤病的关键在于对“特应性”的理解。“特应性”一词为Coca和Cooke于1925年提出，其含义为：

①有容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向；

②对异种蛋白过敏；

③血清中IgE值高；

④血液中嗜酸粒细胞增多。

典型的特应性皮炎须具备①～④的同时并具备湿疹临床表现。

特应性皮炎的临床分期与体征

3个临床阶段

根据不同年龄、发病部位和皮损形态学改变，将特应性皮炎分为3个临床阶段，即婴儿期、儿童期和青少年期或成年早期。这些阶段也许会互相交叉，也许会因为某一阶段疾病的自愈而分隔。

婴儿期(出生～2岁)：在婴儿阶段，多发于出生40天以后的婴儿，少数可在满月内发病。表现为急性、亚急性湿疹，皮损好发于头皮、面部及肢体伸侧，耳郭处皲裂、渗液和结痂；尿布区一般不受累；患儿自觉剧烈瘙痒。约18个月龄时，特征性的屈侧(肘窝、腘窝)受累开始出现，并发生苔藓样变。至2岁时，80%左右的婴儿特应性皮炎会基本痊愈，余者进入儿童期。

儿童期(3～11岁)：儿童期特应性皮炎可为婴儿期的继续，也可以是儿童期新发病。苔藓样变为其特征，表现为湿疹型和痒疹型。屈侧受累更明显，可波及颈部、腕屈侧和腹股沟区，皮损泛发者的小腿伸侧、双手、口周和眼周也可累及。

青少年期或成年早期(12～20岁)：皮损好发于面、颈、屈侧和躯干上部，主要症状为瘙痒、苔藓样变、痒疹、抓痕和结痂，皮肤干燥和苔藓样变仍是最显著的特征。面部常有一个典型的中央苍白区。大多数患者在20岁后病变自发性消退，少数严重者可持续至老年期。

有助于特应性皮炎辅助诊断的体征

特应性皮炎可以伴随有一系列皮肤特征性改变，包括干皮症、耳根裂隙、鱼鳞病、掌纹症、毛囊角化、Dennie-Morgan眶下皱褶、眶囊黑晕、毛周隆起、非特异性手足皮炎、白色糠疹、颈前皱褶、乳头湿疹、复发性结合膜炎、白色划痕征等。

特应性皮炎与湿疹的区别与联系

虽然目前的教科书及参考书将特应性皮炎和湿疹分开论述，但国际上总的学术观点是倾向于不存在原因不明的湿疹，湿疹只是暂时的诊断名词，随着研究的进展，找到了病因的湿疹就诊断为相应的皮炎了

特应性皮炎早期表现与婴儿的普通湿疹非常相似。如面部出现针头大小的红色丘疹，还会出现对称性红斑及鳞屑，严重时出现红肿、小水疱、糜烂及渗出等，常伴有很明显的瘙痒，但两者还是各有自身特点的。

●第一，特应性皮炎与普通湿疹相比，一般症状较重。后者的皮疹比较局限，仅发生在患儿身体的某个部位，如脸颊部、手背等；而前者的皮疹范围更为广泛，常常波及患儿的头皮、耳根，严重时躯干、四肢包括手背和足背均可受累，并且随着年龄增长，其颈部、肘窝、腘窝逐渐出现典型的肥厚、苔藓样皮疹。

●第二，特应性皮炎与普通湿疹相比更容易复发。特应性皮炎患儿病情时轻时重，病程常持续＞3个月。

●第三，特应性皮炎患儿皮肤可异常干燥、粗糙，而且60%～70%的患儿有哮喘、过敏性鼻炎，或特应性皮炎的家族史。

●第四，特应性皮炎患儿可有面色苍白、眼圈发黑、鱼鳞病、弥漫性头皮屑、唇炎等表现。

目前的湿疹如耳部湿疹、乳房湿疹和手部湿疹等，许多都是特应性皮炎在不同时期、不同部位的表现之一。

内容简洁、使用方便的Willams诊断标准

目前，国内外有多种诊断标准，其中Hanifin及Rajka标准为诊断“金标准”， 应用广泛。Williams标准(表1)和康克非标准是在Hanifin及Rajka标准基础上修订而成，其中Williams标准内容简洁，使用方便，其特异性、敏感性与Hanifin及Rajka标准、康克非标准未见明显差异，适用于门诊和普通人群的流行病学调查。

药物治疗总则

系统化与个体化相结合

目前我国的诊疗指南提出，特应性皮炎的治疗原则以恢复皮肤正常屏障功能、寻找并祛除诱发和(或)加重因素、减轻或缓解症状为主要目的。特应性皮炎患儿发病既有共性，又有各自不同的特点，因此，在临床中选择治疗方案时需将系统化及个体化相结合，从而为特应性皮炎患者制定科学并规范的长期管理方案。

根据病情，可采用阶梯治疗模式

根据特应性皮炎症状严重程度，欧美专家制定了阶梯式治疗模式，适合指导特应性皮炎的临床治疗，具体方法如下。

●外用保湿润肤剂为特应性皮炎的治疗基础，贯穿其治疗始终。

●当特应性皮炎患者仅有皮肤干燥时，在外用润肤剂的同时需要避免刺激及诱发因素。

●轻-中度特应性皮炎患者，需要根据皮损严重程度合理选择弱、中效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂(＞2岁)。

●中-重度特应性皮炎患者，则适用中、强效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂(＞2岁)。

●对于顽固、严重特应性皮炎患者，在外用中、强效糖皮质激素效果不佳时，可系统应用免疫抑制剂或光疗。

特应性皮炎阶梯式治疗模式，见图1。

非药物治疗措施

健康教育：正确认识是规范治疗的前提

虽然近30年特应性皮炎的发病率呈逐年上升趋势，但特应性皮炎患儿家长对特应性皮炎的认知却相对缺乏。临床接诊医生需在治疗疾病本身的同时向患儿及其家庭成员详细地介绍有关特应性皮炎的发病机制、刺激因素及如何选择正确且规范的治疗方法；告知家长特应性皮炎为慢性、反复性疾病，需要长期在医生指导下规范化治疗管理以达到临床缓解，医患配合对于获得良好疗效非常重要；特应性皮炎治疗目标是控制病情，提高生活质量而非“治愈”。

寻找和祛除致病因子：防止复发的重要因素

特应性皮炎是在一定遗传背景下，体内外众多复杂因素参与的慢性复发性炎性反应，明确其致病因子和刺激因素十分困难，故不应盲目地针对所有可疑因素，应对不同个体、同一个体的不同发病时期进行个性化的指导。

儿童及成人特应性皮炎的诱发及加重因素不同，儿童主要以食入性及吸入性过敏原为主，而成人期变应原的作用明显减低，以微生物、物理刺激及精神压力为主。分析特应性皮炎患者可能的发病诱因及加重因素，并指导其在生活中避免，是防止特应性皮炎复发的重要措施。常见的刺激因素，见表1。

润肤剂的应用：有助于恢复皮肤屏障功能

特应性皮炎患儿存在皮肤屏障功能障碍，是特应性皮炎发病的基础。研究已证实，特应性皮炎患儿皮肤皮脂含量减低，天然保湿因子减少，水合能力降低，经表皮水分丢失量增加。润肤剂(保湿剂)的应用可以减少经皮水分丢失、增加皮肤皮脂含量，有助于修复皮肤屏障功能。现有研究显示，长期应用润肤剂可减少50%左右外用糖皮质激素制剂的用量，是特应性皮炎治疗的基础。

药物治疗方案

局部用药

外用糖皮质激素：治疗特应性皮炎的一线用药

目前滥用激素和激素恐惧症并存，合理应用很重要。

●选择合适类型、强度，掌握用药时间：应根据患儿的年龄、皮损部位及病情严重程度选择不同类型和强度的糖皮质激素。在急性期或亚急性期，选用足够强的激素1～2次/日，根据皮损恢复情况，连续应用最短不少于2周，最长不多于6周；然后再根据皮损的好转情况进一步调整激素的强度、浓度及用量。通常将激素用药频率调整为每周应用2天维持治疗，最长可维持疗程16周。在维持过程中，如病情出现反复，可恢复为每日用药。局部应用糖皮质激素应根据皮损严重程度选择不同类型和强度的糖皮质激素。临床医生需掌握外用糖皮质激素的强度分类方法，四级分类法较常用(详见表2)。

●选择合适的剂型：软膏封包作用强，滋润性好， 适合肥厚脱屑性皮损， 特别是掌跖部位；霜剂用于慢性、亚急性皮损；洗剂及溶液具有使皮损干燥的特性， 可用于急性渗出性皮损。

提示：目前许多患儿家长对糖皮质激素的使用存在认识误区：首先，认为激素有依赖性，尽可能地不给患儿应用。因此，应向患儿家长强调糖皮质激素治疗是特应性皮炎的一线治疗药物。其次，当皮肤炎症得到控制后，家长往往选择立即停用糖皮质激素，其实这种做法是错误的，因为外观看似正常的皮肤，其组织学实际处于亚临床炎症状态，停药过快往往使病情反复。故建议采取连续应用激素控制炎症后，继续每周2次外用激素维持治疗的方案，同时辅以润肤剂恢复皮肤屏障，使皮损长期处于缓解状态后再予停用。

钙调磷酸酶抑制剂：治疗特应性皮炎的二线用药 此类药物是非激素类药物，具有较好的抗炎作用，不引起皮肤萎缩等激素治疗的不良反应，其最常见不良反应主要为用药后局部暂时性的烧灼感和刺激感。可长期应用于面颈及皮肤皱褶部位，是局部临床治疗特应性皮炎的二线药物。目前已批准0.03%他克莫司软膏、0.1%吡美莫司乳膏用于＞2 岁的儿童，0.1%他克莫司软膏推荐用于＞12岁的青少年及成人。他克莫司适用于中、重度特应性皮炎，吡美莫司适用于轻、中度特应性皮炎。

提示：＜2岁的特应性皮炎患者在特应性皮炎急性期及其维持治疗时均应使用外用糖皮质激素制剂；＞2岁的特应性皮炎患者通常在急性期应用外用糖皮质激素控制症状后，在病情缓解期应用钙调磷酸酶抑制剂药物进行维持治疗；＞2岁的特应性皮炎患儿出现面、颈部亚急性期或慢性皮损者可直接应用钙调磷酸酶抑制剂药物治疗。

其他：可视病情和皮损表现，适当选用冷敷、收敛制剂等。

系统治疗

抗组胺药：“瘙痒—搔抓—瘙痒”循环是特应性皮炎的诱发及加重环节之一，抗组胺药物是打破该恶性循环、减轻瘙痒的最常使用的药物，因第一代抗组胺药物具有催眠作用，故在夜间控制瘙痒较第二代抗组胺药有优势。

抗感染药物：特应性皮炎患者存在皮肤屏障功能受损，同时伴有免疫功能异常，易继发细菌感染，如临床上有皮肤感染证据，需系统或外用抗生素控制感染。特应性皮炎患儿皮肤也容易继发病毒感染(如传染性软疣、Kaposi水痘样疹)和真菌感染，需要给予相应抗病毒及抗真菌治疗，必要时至专科医院进一步诊治。

其他：可系统应用糖皮质激素、环孢素等免疫抑制剂，但需要在专科医生指导下短期应用；光疗亦是特应性皮炎治疗手段之一。

中医中药治疗时，应正确辨证分型，辨证施治。

作者

首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科 王召阳 申春平 马琳