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慢性肝炎由于湿热之邪留恋，肝脾久病而致气虚血亏，或气滞血瘀，迁延不愈，演变而来。因为病程较长，肝功能长期损害，正虚邪恋，不易骤效，其病理变化，因禀赋有强弱，感邪有轻重，而各有不同。约言之，有伤阴、伤阳之异，在气、在血之分。必须把握病机，知常达变，方能提高疗效，缩短疗程。 一、疏肝与养肝 肝病之证治，头绪纷繁。清代著名医家王旭高曾总结出治肝三十法。笔者认为疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。 肝为藏血之脏，其体柔，主疏泄，性喜条达，对人体气机的运行有着重要的调节作用。但其为病则显露出刚强之性，故古人日"木日曲直"。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用"体阴用阳"来概括它的生理功能。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变。"肝体愈虚，肝用愈强"，前人的这一论点是精确的。 疏肝法是理肝"用"的一种方法，凡肝脏"曲"而不"直"者宜之。养肝法是濡养肝"体"的一种方法，凡肝脏"直"而不"曲"者宜之。"疏"与"养"是中医治疗学动静观的体现。 历代典籍的治肝方剂，纯用疏肝药或养肝药是少见的，疏养结合则是普遍规律。如四逆散，是疏泄厥阴的代表方，既用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞，复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急，以疏理为主，柔养次之，并行不悖，开合有度，在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方，于柔养中不忘疏泄，方取沙参、麦冬、生地、枸杞大补滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，则全方不免失之呆滞，就不符合肝喜疏泄之特性。值得注意的是，柴胡与川I楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般肝气郁结，阴伤未著者，取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，取川楝，取其清肝止痛。在仲景年代，疏肝多取柴胡，至清代叶天士、魏玉璜等医家又认识到柴胡疏肝有升动肝阳之弊端，常取用川楝。历代医家就是通过不断实践，丰富了肝病证治的经验。当然，肝阴已伤，肝郁较甚者，柴胡不是绝对不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡与生地并用的方法。可见中医学既有规律可循，又没有一成不变的模式。 慢性肝炎症见情怀悒郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食欲不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦或濡滑，为肝失疏泄，影响脾胃运化功能，湿浊内阻，气机不畅。其治疗必须遵照古人"疏肝毋忘和胃"之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品，可选柴胡疏肝散(四逆散加制香附、芎)化裁，加蚕砂以泄浊，薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色黄者，去川芎，加栀子、蒲公英清泄之。若久病伤阴，症见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，大便于结，舌红，苔少而干，脉弦略数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。笔者认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰疏肝益肾汤化裁。此方是六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可养肝益肾，又能达肝郁，泄湿热。惟方中山萸肉有温助肝阳之弊，常去之，加女贞子、旱莲草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麦芽、白蒺藜代之。 二、补虚与泻邪 慢性肝炎多由急性肝炎演变而来，而湿热疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但不可把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功指标则是片面的。按照中医学的观点，"邪之所凑，其气必虚"，"至虚之处，便是容邪之所"，慢肝的病理变化，同样离不开邪正之纷争。治疗也必须正确地运用扶正驱邪，或在驱邪中不忘扶正的指导思想。慢肝多属虚实挟杂，正虚多由实邪留连日久而来，而只有肝气得舒，脾胃才能健运；瘀血得去，新血才能化生，故应攻补兼施，权衡适度，始收佳效。 慢性肝炎用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑或为阳虚，方能对症下药。凡阴虚者，宜补而兼清；凡阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不馨，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红苔少，脉细略数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之品。此症不宜用参、芪温补，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主(一般用30g)，配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生麦芽等为基本方，随症化裁。气阴两伤，可重加太子参。方中黄精滋养生津，平补肝脾肾；木瓜酸能生津，又可利肝，且能人脾消胀，为阴伤而木横之良药，均值得选用。 慢肝伤阴最多，但亦有伤及肝阳者。阳虚气弱，则肝用不及。其主要临床表现为疏泄无力，症见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便干溏不一，小溲时黄，脉弦细，舌质淡，苔白。阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。对肝气虚的治疗，近贤张锡纯提出黄芪是补肝气的良药。笔者治肝气虚者，亦喜重用黄芪(30～60g)，配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大枣为基本方(当归补洫汤合桂枝汤加味)。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、附子、嚣。灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述见症外，伴见口苦、溲赤。此时，不妨温阳与解毒并进。温阳药能振奋机能，提高机体抗病能力；而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。 慢肝进一步发展，还会出现肝肾精血亏损，癜块癖积的见证。患者面色晦暗，肌肤甲错，胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛痣，舌见紫色或瘀斑，脉细弦。妇女则月经量少或闭经。检查肝功能可见白蛋白臁蛋白比例倒置，免疫功能低下。此时单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。多年来，笔者使用自拟之"复肝丸"，尚称应手。1963年，此丸之临床应用在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢肝之瘕块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。处方：红参须、参三七各40g，地鳖虫、紫河车、穿山甲、姜黄、郁金、鸡内金各100g，研极细末；另用虎杖、石见穿、糯稻根各250g，煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大。每服3g，每日2次，食前服。1个月为一疗程一般服2～3疗程，可获稳定或基本治愈。本方取紫河车大补精血，红参须益气通络，二味用以扶正；三七活血止血．散瘀定痛；地鳖虫破瘀消瘕，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；鸡内金、炮山甲磨积消滞，软坚散结，故补不壅中，攻不伤正，小量常服，确有使瘕积潜移默消，肝实质改善与恢复之功。但是，对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增商者，此丸不宜早用，必须待湿去热清，方可斟酌用之， 三、在气与在血 对慢肝之各种证候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。 所谓在气，指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化，如肝气郁滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。对前者，可选小柴胡汤加枳壳、瓜蒌皮、郁金(宜大量，一般用30g，可使转氨酶迅速下降并有利于肝脏之回缩)，宣通气机，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿；对后者，当取补中益气汤为主方。方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升阳外，亦有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。 所谓在血，是指病邪由气人血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混处于血络之中，亦属于血分之证治范围。 慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标。其血瘀之表现，主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。笔者对气虚血瘀，喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金两个药对，其中黄芪、山药均需重用到30～60g，随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散结，可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、苍茼子等。热毒人血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗，或大便于结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数。亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30～60g，其效始显。随证加用大小蓟、贯众、白薇、枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。 久痛入络。其特点是肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。可用《金匮》旋覆花汤为主方，以茜草代新绛。药选旋覆花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效，需参用虫类药。笔者常用九香虫、全蝎、参三七各等分，研细末，胶囊装盛，每服5粒，每日3次，收效尚佳。虫类药对慢肝之治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。 四、病案举例 例1：李某，男，25岁，工人。 乙肝已起半年，经住院治疗，一度好转。顷GPT升至128u。肝区疼痛，便溏，苔薄腻，质紫红，脉细弦，乃肝经疫毒互结，脾气偏虚之症，治宜解疫毒，健中州。 炒白术15g，广郁金20g，蒲公英30g，半枝莲30g，淮山药20g，熟苡仁30g，土茯苓30g，甘草6g。14剂。 二诊：肝区疼痛稍有减轻，便溏，乏力，苔薄，质紫红，脉细软，前法续进之。 上方白术改为20g，加白花蛇舌草30g，贯众12g，党参15g，宣木瓜15g。14剂。 三诊：药后复查肝功，SG：20u，GPT72u，余正常，肝区仍有不适感，大便每日2次，身烘，胃脘怕冷，苔薄，质偏红，脉细弦，原法出入。 茵陈20g，柴胡10g，广郁金15g，蒲公英30g，土茯苓30g，淮山药30g，党参12g，贯众15g，炒白术15g，甘草6g。14剂。 四诊：药后151干，肝区不适，大便成形，偶有恶心，苔薄，质偏红，脉细弦，原法损益。 上方加姜半夏6g，白花蛇舌草30g，北沙参10g，金铃子15g。14剂。 【按】此案系慢性活动性肝炎，用白术、山药、熟苡仁健脾以扶正；蒲公英、半枝莲、土茯苓、茵陈、贯众清肝解毒；柴胡、金铃子、郁金疏利肝胆。苔腻渐退后始加用党参益气，大便成形后始加用沙参养阴。 例2：宋某，女，31岁，技术员。 一诊：慢性肝病已起4年余，形体消瘦，脘胁隐痛，有坠胀感，以往有胃下垂史，苔薄腻，脉细数，此肝脾不调，体气偏虚，治宜疏肝运脾，佐以益气。 柴胡10g，生黄芪30g，广郁金15g，徐长卿15g，地鳖虫10g，橘荔核各10g，佛手片10g，广木香8g，甘草6g，娑罗子12g。7剂。 二诊：药后脘腹隐痛较缓，仍系胃下垂之咎。苔少，质微红，脉细弦，前法续进之。 生黄芪30g，淮山药30g，生白术15g，广木香6g，升麻8g，徐长卿15g，沉香曲10g，甘草6g，绿萼梅10g。7剂。 三诊：腹部作胀，暖气矢气，排气后稍舒，纳谷一般，排便欠爽，苔薄，舌偏红，前法出入续进。 太子参15g，鸡内金8g，淮山药30g，广木香8g，炒白术15g，全瓜蒌15g，甘草6g，徐长卿15g。7剂。 四诊：腹胀稍减，嗳气则舒，夜间腹部膨大，二便正常，舌苔薄，脉细弦，前法损益之。 太子参15g，徐长卿15g，橘荔核各10g，淮山药30g，广木香8g，沉香曲10g，青陈皮各8g，佛手片10g，炒枳壳4g，甘草4g。7剂。 五诊：腹胀好转，大便偏烂，有暖气、恶心感，胃纳不佳，舌苔薄，脉细弦，原法增益。 上方加姜半夏6g，生白术15g，生麦芽15g。7剂。 六诊：腹胀不甚，夜寐盗汗亦减，大便烂，苔薄，脉细弦，前法续进之。 淮山药30g，川百合15g，糯稻根30g，徐长卿15g，谷麦芽各15g，蒲公英30g，地骨皮15g，太子参15g，甘草6g，甘杞子12g。7剂。并予复肝丸巩固善后。 【按】此肝脾同病，疏肝与健脾同进之法，用药注意到疏而勿过，否则因理气而耗气；补而勿壅，否则因呆钝而碍运。六诊以后，更考虑到久用健脾运中，疏肝行气而伤阴的问题，兼用养阴。慢性肝病本来调治非易，此案更兼有其他慢性病，更为顽缠。这就需要医者既须坚持基本治法，有方 有守，又要心思灵动，药随证转。 例3：徐某，女，43岁，住院号：73308-3。 慢性肝炎已久，肝功能反复不正常，经常发热，干而苦，脘腹痞闷，肝区胀痛，纳差，苔薄，舌质红，边衬紫，脉弦细。反复给予疏肝理气，健脾培中或养益肝阴，清化湿热之剂，病情时剧时缓，迁延不愈。目前因发热，乃又神疲，食欲显减，身目黄染。肝功能检查：黄疸指数，胆红质5．5rag％，锌浊18u，麝浊18u，谷丙转氨酶284u。疫毒伤肝，湿热逗留，蕴阻脾胃则运化无权，熏蒸肝胆则疏泄失常，缠绵反复，诸象迭起。此次因外邪引动宿疾，病情加剧，经治发热已除，湿热疫毒之邪，缠稽不解。"久病多瘀"，除清化湿热，调理脾胃肝胆外，应着重活血化瘀，以去其瘀结所在。 稀莶草45g，田基黄30g，丹参18g，芒硝3g分冲，石见穿30g，生麦芽30g，麸炒枳壳8g，糯稻根30g，生甘草4．5g。10剂药服10剂后，黄疸消退，症状缓解，食欲增加；又自服10剂，病情明显好转。肝功复查：黄疸指数10u，锌浊12u，麝浊10．7u，谷丙转氨酶72u。一般情况均好，基本稳定，继续调理巩固。随访，已早恢复工作。 又南通市传染病院一女性病员陈某，患慢性肝炎，反复出现黄疸，不思饮食，神疲乏力，肝功能反复不正常，苔腻舌质暗红，脉弦细，迭经中西药物治疗，收效不著。邀约会诊，给予以稀莶草为主的汤药服之，病情有所缓解，一周后复诊，一般情况良好，黄疸已渐消退，腻苔趋化，纳食亦增。又守方续服，症情逐趋稳定(保肝之西药，仍同时并用)。 【按】慢性肝炎活动期，乃由湿热疫毒蕴结肝胆，肝郁气滞，脾胃运化失健而致。治疗一般采用清热利湿和疏肝运脾的大法。凡迭治不愈者，多与血瘀有关，故有"久病多瘀"之说。常于辨证用药的基础上，重用稀莶草等，临床上恒获比较满意的效果。 根据实践体会，稀莶草用于急性黄疸型肝炎与慢性肝炎活动期，对改善临床症状，降低黄疸指数、转氨酶及各项絮状试验，有显著而稳定的效果。 稀莶草有祛风湿，平肝阳之作用，用于治疗风湿痹痛、肝阳上亢等症，为众所周知。至于用治肝炎，则甚少论及。由于其性味苦寒入肝、脾、肾三经，《唐本草》谓其"主热，烦满不能食。《本草图经》："服之补虚，安五脏，生毛发。"《本草经疏》："祛风除湿，兼活血之要药。"《分类草药性》："明目，黑发，滋阴养血。"《中国医学大辞典》更明确指出它"秉少阳升发之气，能升能降，祛风湿，活血化瘀"。是则本品不仅能祛风除湿，还有清热活血，补虚安中，调节肝胆功能之效。移治肝炎，宜其获效。因为既然病邪为湿热，其基本病理变化为湿热蕴结，肝郁气滞，脾运失健，血瘀凝结，重用本品是符合辨治原则的，是治疗黄疸比较理想的药物之一。我治急慢性肝炎常以此为主药，随证配伍，每收佳效。 石见穿化瘀消肿，配合养胃健脾之糯稻根，是治疗急慢性肝炎的单方。田基黄原名地耳草，具有清热利湿，活血破瘀，消肿解毒之功，是一味治疗急慢性肝炎、早期肝硬化的理想中药。麦芽、枳壳善于疏肝行气，健胃宽中；芒硝利胆退黄。以上诸药，集中一方，故奏效较显。 湿热蕴遏较甚，而体质不太虚弱者，可加生大黄以泄利和血，则收效更速。 如为急性肝炎黄疸型，则应侧重清利湿热，以茵陈蒿汤加蒲公英、甘露消毒丹等为主。倘为暴发型的急性或亚急性肝细胞坏死型肝炎，古称"瘟黄"或"急黄"，多由热毒炽盛，伤及营血，内陷心包所致，转变极速。必须中西医结合，积极抢救，或可挽回。这些均属阳黄的范畴。如病久体虚，脾阳衰微，湿从寒化，中焦郁滞，胆汁不循常道外泄而致者，则属于"阴黄"。治疗应着重健脾运中，温化寒湿，可选用茵陈附子干姜汤或茵陈理中汤，与阳黄治疗迥然有异，不可混淆。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2621205273 |
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