陈芙卿2009-04-20
你好,我是从香港来的,多多指教!这个亦是香港骨科专科资格试常问题目,重点如下 :1. 清创清理所有异物,明显缺血之皮肤及软组织,不要保留任何完全没有与软组织连系之骨骼碎片,反之要尽量保留.注意不要剥去骨干上的骨膜,以保护血供.准确的 Gustilo ; Anderson 分类应当於清创后才作评估 - 这个起码是IIIA/IIIB类.创面覆盖:要保持伤口湿润,若有骨/腱外露可於伤口表面贴上人工敷料eg.Epigard,VAC(封闭负压引流技术),或用bead-pouch技术 - 於表面放上庆大霉素PMMA珠链,再加Steri-Drape保护膜封口每24-48小时重复清创术,一次也不能少! 抗生素根本不能开入已死組織,它亦成為很好的細菌乐园.;2. 感染控制;最重要是稀释 - 大量生理盐水冲洗,用量一般建议 : Gustilo I (3L); II (6L); III (9L)外国研究显示用抗生素溶液不比生理盐水优胜,反而有可能影响伤口愈合.冲洗器具:无法证明脉动喷射式冲洗比简单冲洗更有效,过大的水压亦可能损害软组织细菌培植:现阶段还没有用,早期所培植的细菌(不论从伤口表面或深层)通常都不是日后造成感染之细菌种类(源头多数为院内感染)尽快开抗生素,研究显示受伤后首3小时内开始用药能有效减少骨感染的机会药物选择 -Gustilo I / II : 头孢唑林钠 CefazolinGustilo III : Cefazolin + 庆大霉素 Gentamicin如果伤口接触过泥土/粪便,会增加厌氧细菌感染(气性坏疽)的机会,此情况下要另加青霉素 Penicillin使用时长:为免细菌出现抗药性,一个疗程不多於72小时,每次手术前后都重复疗程一次;3. 初期骨折固定;用外固定器:固定针要远离患处,如果远端固定不足固定器可以跨越踝关节建在跟骨及第1跖骨上;4. 潜在血管撕裂;修复前可能需要造影检查;5. 软组织修复与重建;皮瓣在这案例应该少不了.由於伤口之远端位置,一般选择背闊肌皮瓣;比较近侧可考虑腓肠肌内侧头肌瓣/比目鱼肌瓣把握时机:在充分清创和没有发生感染的情况下,尽可能於受伤後十天内进行先於骨组织修复与重建;6. 骨组织修复与重建;经清创后如果骨组织出现比较大的缺陷,进行自体骨植骨- 缺陷长度 < 6cm : 简单地从髂骨取用海绵骨(少用皮质骨,其骨诱导能力较差)- 缺陷长度 > 6cm : 吻合血管骨移植(髂骨/腓骨),或使用伊利扎洛夫（Ilizarov）技术进行bone transport (简单一句,弄得这个田地就不好处理!)时机:Gustilo IIIA 或IIIB 使用旋转内移皮瓣 - 随时;Gustilo IIIB 用了游离皮瓣 - 6周以后,以免伤及皮瓣生存能力;7. 后期确定性骨折固定;内固定;传统上一向担心内固定会增加感染机会,但近年研究显示用髓内钉而感染之病发率大概为:IIIA <5%(跟I/II差不多),IIIB 11%.有研究显示,在GustiloIII型开放性骨折中股骨可以扩髓,但胫骨要避免扩髓!胫骨先天上骨外膜血供相对较少(而股骨则拥有大量肌肉连接),於开放性骨折后失去骨外膜血供之下扩髓会进一步损害源自骨内膜之血供不扩髓会延长骨折愈合时间以及增加骨不连的机率,不过没办法 - 留待日后更换为扩髓髓内钉不扩髓髓内钉比扩髓的要用幼一点的(起码幼1-2mm)考虑使用实心髓内钉 - 动物实验显示感染的机会会降低,临床功效未定髓内钉要用交锁 - 钉长度要合适,钉末端应当距离踝关节少於2cm术前用X线片规划作长度测定:如果骨折太接近踝关节预计远端交锁困难,就要用特别设计之髓内钉(远端交锁螺钉的孔格外低,以及可以提供前后位及侧位上远端交锁螺钉)接骨板一般都不会考虑,因它加重了软组织破坏和制造与它相邻的间隙,从生物力学角度来看也比不上髓内钉稳固;- 在髓内钉不理想之例外情况下才可考虑锁定钢板,譬如严重的纵向骨干粉碎,骨干骨折延伸至骨骺干骺端等等;继续外固定;如果不幸外固定器使用了两周以上,使用髓内钉感染的机会会大增,就要无可奈何地继续外固定将来会有更多的跟进手术(譬如重复清创及植骨)及护理程序康复期可能较长;因此,如果此案例是IIIB,既需要背闊肌皮瓣(游离皮瓣),又需要6周以后植骨的话,就很大机会要继续外固定.过程中若果出现严重的感染问题/人为因素破坏局部组织血供,导致更多软组织和骨骼坏死,截肢也因此而起...祝你及病人好运!;(完)
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