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仝小林，现任中国中医科学院广安门医院副院长，博士生导师，博士后合作教授。国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，中华中医药学会糖尿病专业委员会主任委员。长期从事内分泌代谢病医、教、研工作，国家“973”项目首席科学家。 我今天向大家汇报的题目是“关于经方运用中的几个关键问题”，我想谈几个想法，然后再开始正式讲座。我们这个时代在呼唤经方，现代疾病已经发生了非常大的变化，已经不是两千年前的情况，其中有六大疾病是古人所见不多的。 第一大疾病就是老年性疾病，它已成为社会性的问题，这在过去是不可能的。因为远至两三千年以前，近到新中国成立前，我们的平均寿命也就是三四十岁，不可能出现老龄化的问题。当今社会老龄化的出现带来了一个问题——老年病。第二个就是慢性病的问题，随着老龄化的出现，很多慢性病成为老年患者的烦恼，过去由于医疗水平的低下，一个慢性病可能几年、十几年人就走了，现在呢，糖尿病人打上胰岛素，活个五六十年是不成问题的。这在过去是无法想象的。第三个就是代谢性疾病，在过去人们吃不饱穿不暖，不用说得太远，20多年前人们能够维持温饱就很好了，而在近20多年来，代谢病的发病率急速攀升，这是与整个社会经济生活的改善和提高分不开的，代谢病成了全社会的问题，这在几千年前是不多见的。第四个是心理性的疾病，或者叫心源性疾病。在古代，人们的生活状态是比较悠闲的，没那么多精神压力，现在就不一样了。前一段我去香港作报告的时候，讲到了香港的第一死因不是肿瘤，不是心脑血管病，而是自杀。这说明整个社会都处于一种精神过度紧张的状态，这自然成了一个社会性问题。第五个是医源性和药源性疾病。我们老祖宗是不可能看到由于抗生素、激素、化学药物滥用而导致多种多样的疾病的，前一段时间我的一个加拿大朋友给我发了条信息，说一位美国学者写了一本书，书中提到医源性和药源性疾病导致的死亡率已在美国占到第三位，这是多么可怕的一个数字！第六个是瘟疫，由于交通的便利，国际交流的增多，瘟疫可以在一夜之间传遍全球，没有地域、国界，这在古代也是不可能的。现代疾病的这六大特点，迫使我们必须要很好地研究这些疾病，最好的途径就是靠经方。我们经常谈创新，仲景就是最好的创新典范，他的方子有很多来源于《汤液经方》，还有其他许多医药学的著作都是仲景撰写《伤寒论》的理论依据，但是张仲景绝不是把《汤液经方》原封不动的照搬照抄，而是作了淋漓尽致的发挥，这个发挥可以说是绝对的创新，是在继承的基础上提出的创新，所以我说张仲景就是一个创新的典范。昨天晚上李赛美教授采访我，讲到伤寒这个病，我个人是有些和教科书上不同的看法的，现在很多教参甚至专著都认为伤寒是外感热病的总称，这是广义的伤寒。但后世的医家从不同角度去解读伤寒，也都做出了卓越的贡献。包括冯世伦教授解读胡希恕教授，从八纲的角度去理解六经，还有刘绍武教授，从六病的角度去解读伤寒，我认为这些对现代疾病扩展性的应用非常具有启发性和实用性。但是《伤寒论》所论述的疾病，到底是什么病，我觉得是伤寒论的第一大谜团。我在20世纪80年代中期，有幸在周仲瑛老师的门下读博士，从1985年到1988年，周老师承担了“七五”攻关课题，研究的是病毒性高热，作为他的博士生，我3年来一直在苏北流行性出血热高发地区做该病的研究，这也是我博士论文的方向，我当时研究的是流行性出血热引发的感染性休克。流行性出血热从开始发病到最后死亡的过程，给我留下了非常深刻的印象。病人最开始的表现是头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，甚至是剧痛，脉浮紧，一派伤寒之象；过一两天或是两三天，恶寒没有了，转成了阳明大热，就是我们所说的阳明经证，继而部分患者会转为阳明腑实证。但是几乎每个患者都要经过太阳证这个阶段，我辨证过好多患者都是这种情形。我在大学学习的时候，就经常思考为什么在太阳病篇有那么多的变证，到阳明病篇，就以腑实证为主，太阴篇也只不过那么两个方子，少阴篇的方子也不多，主要就是四逆辈，厥阴篇也不过就那么一个乌梅丸。现在回过头来一看，这个流行性出血热的的确确在太阳病阶段的变证是最多的。《伤寒论》除了六经辨证以外，就是辨可汗不可汗、可下不可下、可吐不可吐等等，这些都是后世对六经辨证更加精细的辨析。从六经的传变来看，确实像《内经》描述的那样，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，这在流行性出血热的病程中就有很好的体现，病情变化非常迅速。 流行性出血热很容易继发肾病综合征出血热，接下来就会急性肾功能衰竭，而且这种急性肾功能衰竭在疾病早期就会出现。所以我们经常看到流行性出血热的发热期、少尿期和休克期三期重叠。当时我们国家流行性出血热的死亡率在10%左右，死亡率是相当高的。后来周老的这个团队把死亡率降到了14%以下，这是一个很了不起的贡献。在流行性出血热出现高热以后，有些老年人急性肾衰，表现为舌卷萎缩，苔起芒刺，出现一派伤阴之状，然后下肢水肿，我们叫肝肾阴伤、阴虚水热互结，这是典型的猪苓汤证。还有些患者由于膀胱出血，病人排出血性的尿膜，甚至是一个一个的血块，病人狂躁不安，这种情况就用桃核承气汤。我们有一个典型的病人，32岁，流行性出血热的三期重叠，由于少尿导致心衰、脑衰、肺水肿、胃肠道功能衰竭，这个病人很狂躁，目直骂詈，不识亲疏，六个小伙子给他按到床上，有的按头，有的按脚，有的按胳膊，他一下就把这六个人打到一边去，“其人如狂”到这种地步，因为他膀胱蓄血，仲景云“血自下，下者愈”，所以用桃核承气汤，用大剂量的桃仁，我们都用到30g，生大黄也用到30g增加泻下之力，病人服了药以后尿出了很大的血块，然后小便如注，一天尿量就有几千毫升。后来人安静了很多，心衰、脑衰、肺水肿包括胃肠道衰竭全面缓解。桃核承气汤是在太阳篇的变证里面，而且还有更加重的抵当汤、抵当丸，假如病人只是单纯的流行性感冒，他会在这么短的时间内发展成猪苓汤证、桃核承气汤证、抵当汤证吗？太阳篇还有其他的很多变证像泻心汤证，流行性出血热的病人也会出现这类病证，他们平时胃肠消化功能不好，得病之后就会出现呕吐、腹泻等症状，这就可用到甘草泻心汤、生姜泻心汤之类的方剂。流行性出血热休克的早期，可以见到热盛厥深的情况，胸腹非常热，但是四肢冰凉，这个时候就用四逆散，来治疗热盛厥深证。但是到休克后期的时候就出现了典型的少阴证甚至是厥阴证，四肢冰凉，胸腹冰凉，血压低到测不到，这个时候就用四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等等……疾病的整个过程，从太阳到阳明，到少阳到太阴，到少阴到厥阴就是几天的时间。很多病人到最后胃肠道衰竭，腹胀如鼓，在这之前也就是不完全性肠梗阻时，可以用大承气汤类方进行治疗，但是到了肚子绷绷胀的时候，连承气类方也用不上了，很多都死于多系统脏器衰竭。所以伤寒这个病绝不是一般意义上广义的伤寒病，否则它不可能出现六经传变这样一个过程。六经的过程实际是一个阶段的描述，有些人觉得伤寒就是治疗多种热性病的，什么湿温、温病都在里面。我觉得伤寒当时治的就是以伤寒为主的一种病。在《伤寒论》序中记载：“余宗族素多，向于二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”一个家族一百多人，死了三分之二的人，这能是一般的病吗？在当时的情况下，一到冬天伤寒流行的时候，老百姓都知道完了，这个人得伤寒了，没救了，连老百姓都看得出来，这是一个连续若干年在当地出现的一种病。所以通过对流行性出血热的认识，我体会就是当时的伤寒病，当时医家对这种瘟疫还缺少认识，所以死亡率极高。如果从流行性出血热的角度理解伤寒，那么对伤寒太阳经病的很多疑惑都会迎刃而解。否则我们读《伤寒论》，伤寒一二日，伤寒四五日，怎么就突然联系到其他的问题了？所以我说张仲景是一个最具创新意识的医家，他还提及了关于湿温、温病的问题。2003年的SARS流行，我亲自治疗SARS病人248名，我当时在中日友好医院，是中西医结合诊断治疗SARS的总负责人，当时我们给世界卫生组织提供了16例用纯中药治愈的病例，一点西药都没上过，但是他们审核时，砍掉了5份，说这5份不是SARS，差不多1/3的病例不是SARS，医院当时主要是针对SARS的，但是只要看到肺X片发生了变化，也全部收到病房来，绝不放过一个。张仲景在《伤寒论》里的描述有很多都是鉴别诊断，并不能把它混淆为伤寒病本身。这样思考可能有助于对伤寒本病的理解。 关于伤寒没有解决的问题还有很多，比如说伤寒的起因，是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二，起病原因有待探讨；还有就是伤寒方的剂量；第三就是经方要发展。张仲景已经为中医的传承和发展做了创新，现在我们所处的环境不同于1800多年前，时代在发展，只有经方同样发展才能够对得起张仲景，否则你拿着经方却治不了现代病，我觉得这对张仲景也是不公平的。所以就有我刚才提到的刘绍武先生对伤寒六经病的新解、胡希恕先生对伤寒八纲的新解，这些都是很有创新意义的。尤其是对伤寒扩展性的应用，不仅要用到外感病上，还用到内伤疾病上，这也是很好的创新。还有就是经方新用，我看到讲义里陈纪藩教授讲运用《金匮要略》治疗类风湿性关节炎，这是一个很好的题目，因为现在西医诊断非常明确的疾病，张仲景当时并没有做出很完善的归纳总结，这就需要我们对这类疾病重新认识、归纳。比如说糖尿病，过去古人只认识到消渴病，从现代的观点来看，消渴病已经是糖尿病的中晚期，由于古人没有现代诊断的方法，我们再套用古人治消渴的理论治早中期糖尿病，显然是不合时宜的。滋阴清热、益气养阴能够降糖吗？现在中西医结合界已经公认中医只能辅助降糖，这给我们提出了很严峻的要求，我们要针对现代疾病来创新性地发展运用经方。 大家知道经方很多都是小方，用药少而精，《伤寒杂病论》里面的方子药味平均四点几味药，15%以上的方子小于四味药，如栀子干姜汤、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤，芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草汤……小于8味药的方子占90%以上，看来小方确实是可以治大病的。但是方虽小，剂量却很大，现在医生开方则是用大方，剂量小，这就涉及如何处理好小方与大方关系的问题。我们不能因为经方在治疗急危重症时用大剂量，就否定了现在用方的小剂量，宋代以后的方子都很大，但剂量很小，我们一定要有区别的运用，对于那些小病、未病、需要慢性调理的疾病，一般吃药需要半年、一年以上的，这种情况用大方、小剂量就是合理的，可以避免一些急剧性的肝肾毒性。这样看来，时方和经方并不矛盾，因为时方就是与时俱进的方子，它是解决仲景时代没有遇到的一些问题，关键是看在什么情况下用，怎么用。 还有一个大家经常争论的问题，就是经方能不能加减，很多医家非常强调忠于仲景原意，不做加减，诚然，仲景的原意非常好，因为没有继承就没有创新，但是我们更应在仲景的原意基础上灵活加减，一般可以单病单方、合病合方，复杂的疾病可以几个方合在一块，而且需要加减。尤其是针对现代医学疾病的一些指标，如果不加减恐怕就降不下来，所以必须要加减，尤其是现代药理学研究的特效药物，要给予充分的重视。这就是我在正式讲座前谈的几个问题。 我今天主要从这几个方面进行汇报：经方与症，经方与证，经方与病，经方与量，经方与效。 一、经方与症 我们这里有很多老前辈，像梅老师就是我们的老前辈，他们在学医的时候是非常重视症状的。现在院校培养的学生，有一种倾向性，就是忽略症状表现，好像对症处理是低层次的治疗，只有西医才用这样的手段，这是不全面的。我是1977级的，当时老师也特别强调辨证论治。辨证论治便成为中医院校舍我其谁的金标准，这未免有些武断，我们看仲景的用意，他也非常强调对症状的治疗。再举个例子，一个头疼的病人来找你，你要不要先治他头疼？你说头疼我先不管，这是血虚引起的，我先治疗你血虚。病人来个三五次，血虚没改善，头疼依旧，那病人还会信你吗？肯定不信。我曾经碰到一位病人，24岁的一个女孩，癔症性的晕厥，就是突然间倒下，一般倒的地方绝对安全，而且倒的时候，谁说什么话她都记得清清楚楚的。有个老先生给她治疗，辨证论治，气虚血瘀证，用八珍汤加减治疗了一年半，结果基本没效。最后山东某个医务室的工作人员给她用了白金丸，也有叫“矾金丸”的，成分就是白矾和郁金，用了一个星期病就彻底好了。所以光靠辨证论治是解决不了全部问题的。病人来的时候要对他的症状有所偏重，腹泻的你不对症，呕吐的你也不治疗，显然是行不通的。仲景提到“但见一证便是，不必悉俱”。我们治疗糖尿病末梢神经病变时，病人经常反应很热，有可能胸腹热，有可能背部热，还有可能是四肢热，尤其是下肢，热到什么程度呢？不管多冷的天，从来没有盖过被子，这种情况我们治疗了不下上百例，就是用李东垣那张方子——升阳散火汤。糖尿病末梢神经病变，阳气郁在表皮，散不出去，李东垣描述了四肢灼热，扪之烫手的情况，用这个方子就有效。我们只凭借这个症状，用升阳散火汤就能起到很好的疗效。这种情况印会河教授理解得很深刻，他在《内科新论》里有很好的阐述，他特别重视仲景抓住的主要症状。我们的老医生有很多宝贵的经验非常值得我们学习、总结。比如我们治疗糖尿病汗证，有时病人全身湿透，一天要换几次衣服，这时候最管用的就是用煅龙牡，疗效立竿见影，然后你再辨证，是什么病机，这样效果才会好。煅龙牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重症汗证的时候疗效显著。印老先生讲过，抓住主症比围绕枝枝节节的症状转要高明得多。像我们治疗蛋白尿，可以用芡实、金樱子之类的药来收敛固涩，但是最核心的药是黄芪，针对蛋白尿效果就是好，抓住主症可以简化临床思维过程，更有利于我们抓主要矛盾。所以印会河老先生的治病疗效是非常好的。 抓主症也是《伤寒论》中一个重要的思想，《伤寒论》还提到很多关于抓主症的病例，“少阴病，六七日，腹胀不大便”，这就是大承气汤证；“心中烦，不得卧”，就用黄连阿胶汤；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，这就是理中丸所治的。我们碰到一个病人，是同仁堂一个领导的家属，癌症晚期，广泛转移，经化疗以后，就是这个症状——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我们用理中丸，这个症状马上就减轻了。像黄连阿胶汤证，我们抓住“烦”和“失眠”两个主症就好，不要局限于患者阴虚啊、火旺啊、身体瘦、舌体瘦、苔少这些问题。很多当老总、当领导的，他们身体胖，舌苔厚腻，只要是心烦失眠照样用黄连阿胶汤，等他失眠心烦好转了以后，再去调他的体质，再去化痰清热祛湿。事实证明黄连阿胶汤对顽固性的焦虑和失眠确实很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得疗效的一个捷径。我们院校的学生经常对君臣佐使药的使用不是很清楚，这是因为他们抓不到问题的核心，所以定不下君药。君药是针对疾病的主症的，麻黄汤、桂枝汤都是针对发热的主症的。臣药又有什么作用呢？它也是针对主症，起到帮助君药的作用，或者是主症同时又有它的兼症，抓住了这些框架结构就搭建起来了。《内经》讲小方就是君和臣，没有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味药就是一个方子，这是小方的配伍原则。但是有些病症当你立了君药以后，这个病症和你辨的证候是相反的，比如我们在治疗神经痛的时候，经常用川乌，那么如果是寒证，寒入骨髓，用川乌没问题，但如果是热性疼痛，我们仍可选用川乌止痛，只不过这个佐药就非常关键了，因为它一定要把病性一块佐回来，要去川乌的“性”而存它镇痛的“用”。对于糖尿病早中期治疗，我们用大剂量的黄连，这没什么可说的。但是到了中晚期，病人血糖控制很差的时候，能不能用黄连、知母、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、栀子这一类的苦寒药呢？可以，但是如果目的在于用这些药将患者的血糖降下来，那后面的佐使药一定要跟上，要把握患者寒热温凉的大方向，这个佐使药就相当于船舵头，它在把握一个大方向，始终沿着虚实寒热走，这样你在处方的时候就会明了你想做什么，谁来帮你做什么，但最终还是要沿着中医辨证论治这条轨道走。这样教学生时，他们就比较容易理解，也很容易掌握。现在很多大方有一个弊端，一个方子二三十味药，很难分清君臣佐使，经方就不会有这种问题，它药味少，90%以上的经方都是小于八味药的，《内经》讲三味药加上几味药是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，这是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味药，这是大方。所以张仲景的方子还是属于小方的范畴。我并不是否认用大方，对很多慢性病，我经常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不会觉得太难以下咽，这个时候我是以功能团为君、臣、佐、使，可能君药就有三四味药，这种组合方的使用使得后世的方子变得非常大，这里面有一个原因就是剂量错了，本来桂枝三两即45g，他们就用桂枝9g，荆芥9g，防风9g，西河柳9g，这一组合也是30～40g，这种思维其实就是把君药作为一个功能团，同样臣药、佐药、使药也有这个特点。 还有的时候一个方子的君臣佐使是会随着情况的不同而有所变化的，比如说麻杏甘石汤，病人可能有热、咳、喘的情况，麻黄平喘，石膏清热，杏仁止咳，如果以热为主，就可以加大石膏用量，这个时候就是以石膏为君；如果病人咳嗽较重，兼以热、喘的症状，就可以杏仁为君；以喘为主就用麻黄作君药。所以开方子不一定完全墨守成规，要善于灵活变通。张仲景很多方子都在加减，他的用意是启迪我们一种全新的思维模式。昨天还有人问我《伤寒论》的方子是不是要按原方使用，我认为完全没有必要，仲景的小承气汤如果以腹胀为主，就变为了厚朴三物汤，这是要根据具体情况来考虑加减问题的。有个十七八岁的男孩，主症是咳嗽，引得右侧胸痛加重，是由于结核性胸膜炎引发的，胸片提示大量胸腔积液，我给他用了十枣汤，开始各用1g，服后30分钟病人开始排稀便，其余没什么异常情况；第2天开始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黄水，还泻稀便两次。服药2天以后右侧胸腔积液基本消失，10天以后出院。这个病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”这个主症。还有一个病人，是痉挛性斜颈病，已经两年多了，脖子歪到什么程度呢？几乎要贴到肩上了。而且他右侧颈部经常感觉被牵拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都没有疗效。后来有人建议他做个手术，但是手术后可能会引发面瘫，费用28万，他拒绝了，他甚至有轻生的念头，因为实在是太折磨人了。后来他找到我，我用了葛根汤：葛根60g，麻黄、桂枝各30g，还加了大剂量的芍药，加了祛风药全蝎。10付药以后，他好转了50%，30付药后，他完全正常了。这是他治疗前后的照片对照（指幻灯片）。这个病例我主要抓住了他“项背强几几”这个主症。 主编/刘观涛 本文出处《名师经方讲录·第三辑》（李赛美主编，中国中医药出版社出版） |
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