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【DSM-5】广泛性焦虑障碍

2015-08-29  康师傅医馆
《不读书》第4期,医脉通精神科联合北京大学出版社推出。精彩内容每周一期,不见不散!转载及合作事宜请联系北京大学出版社。




广泛性焦虑障碍(F41.1)
诊断标准

A. 在至少6个月的多数日子里,对于诸多事件或活动(例如,工作或学校表现),表现出过分的焦虑和担心(焦虑性期待)。


B. 个体难以控制这种担心。


C. 这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关(在过去6个月中,至少一些症状在多数日子里存在):


注:儿童只需1项。


1. 坐立不安或感到激动或紧张。


2. 容易疲倦。


3. 注意力难以集中或头脑一片空白。


4. 易激惹。


5. 肌肉紧张。


6. 睡眠障碍(难以入睡或保持睡眠状态,或休息不充分的、质量不满意的睡眠)。


D. 这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。


E. 这种障碍不能归因于某种物质(例如,滥用的毒品、药物)的生理效应,或其他躯体疾病(例如,甲状腺功能亢进)。


F. 这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释。例如,像惊恐障碍中的焦虑或担心发生惊恐发作,像社交焦虑障碍(社交恐惧症)中的负性评价,像强迫症中的被污染或其他强迫思维,像分离焦虑障碍中的与依恋对象的离别,像创伤后应激障碍中的创伤性事件的提示物,像神经性厌食中的体重增加,像躯体症状障碍中的躯体不适,像躯体变形障碍中的感到外貌存在瑕疵,像疾病焦虑障碍中的感到有严重的疾病,或像精神分裂症或妄想障碍中的妄想信念的内容。

诊断特征

广泛性焦虑障碍的基本特征是对于诸多事件或活动产生过度的焦虑和担心(焦虑性期待)。紧张度、持续时间或焦虑和担心出现的频率都与现实可能性或预期事件的冲击不成比例。个体发觉很难控制担心的情绪,难以令担心的想法不打搅注意力,无法专注于手头上的任务。有广泛性焦虑障碍的成年人经常担心常规的生活情况,例如,可能的工作责任、健康状况和财务账目、家庭成员的健康、担心不幸的事儿会发生在孩子身上,或一些很小的事情(例如,做家务或约会迟到)。有广泛性焦虑障碍的儿童倾向于过分担心他们的能力或表现的水准。在这个障碍的病程中,担心的焦点会在不同主题之间迁移。


用来鉴别广泛性焦虑障碍与非病理性焦虑的特征为:


第一,与广泛性焦虑障碍有关的担心是过度的,且通常显著干扰心理社交功能,然而日常生活性的担心不过度且更可控,当更为紧急的事情出现时,可以暂时放下。


第二,与广泛性焦虑障碍有关的担心更广泛、明显、令人痛苦,病程更长,在没有促发因素的前提下频繁发生。一个人对生活状况的焦虑越广泛(例如,财务情况、孩子的安全、工作业绩),他的症状就越可能符合广泛性焦虑障碍的诊断标准。


第三,日常的担心伴随躯体症状(例如,坐立不安,感觉紧张或烦躁不安)的可能性较小。有广泛性焦虑障碍的个体会报告由于持续的焦虑和相关的社交、职业或其他重要功能领域受损所致的主观痛苦。


除了焦虑和担心外,还需具备下列额外症状中的至少三种:坐立不安,感觉紧张或烦躁,容易疲劳,注意力集中困难或思维出现空白,易激惹,肌肉紧张,睡眠紊乱;而在儿童身上,只需具备一种额外症状即可。

支持诊断的有关特征

与肌肉紧张有关,可能出现震颤、抽搐、感觉颤抖、肌肉酸痛。许多有广泛性焦虑障碍的个体也经历过躯体症状(例如,出汗、恶心、腹泻)和过度的惊跳反射。自主神经过度觉醒的症状(例如,心跳加快、呼吸急促、眩晕)在广泛性焦虑障碍中不如其他焦虑障碍中明显(例如,惊恐障碍)。那些与应激有关的其他疾病(例如,肠易激综合征、头痛)频繁伴随广泛性焦虑障碍。

患病率

美国普通社区的青少年12个月的广泛性焦虑障碍患病率为0.9%,成年人为2.9%。在其他国家,该障碍12个月的患病率为0.4%-3.6%。终生患病的风险为9.0%。女性经历广泛性焦虑障碍的概率可能是男性的2倍。患病率在中年达到顶峰,随着年龄的增长逐步降低。


欧洲人后裔比非欧洲人后裔(例如,亚洲人、非洲人、印第安人和太平洋岛屿居民)更容易经历广泛性焦虑障碍。而且,来自发达国家的个体比非发达国家的个体报告在他们的一生中曾经历过符合广泛性焦虑障碍诊断标准的症状的可能性要大。

发展与病程

许多有广泛性焦虑障碍的个体报告他们在整个生命中都感到焦虑和紧张。广泛性焦虑障碍起病的中位年龄为30岁,而起病年龄的跨度很大。这一障碍起病的中位年龄比其他焦虑障碍更晚。过度担忧和焦虑的症状可能发生在生命早期,但后来表现为焦虑的气质。该障碍很少在青春期之前起病。广泛性焦虑障碍的症状倾向于是慢性的,在一生中有加重和减轻,经常在该疾病的临床症状和亚临床症状的形式之间波动,完全缓解的概率非常低。


广泛性焦虑障碍的临床表现在一生中相对稳定。在不同年龄群体间最主要的差异是个体担忧的内容。儿童和青少年更多地担忧学业和体育成绩,而老年人更多地担忧家庭的幸福和他们自己的身体健康。因此,个体担忧的内容与其年龄相符。年轻人比老年人经历的症状更为严重。


在生命越早期体验符合广泛性焦虑障碍症状的个体,可能会有更多的共病,也可能在功能上造成更严重的受损。慢性躯体疾病的出现可以成为老年人过度担心的严重问题。在那些体弱的老年人中,因为担忧安全(特别是跌倒),可能会限制他们的活动。在那些早期认知受损的个体中,似乎会更过度地担忧。例如,那些看起来过度担忧东西的位置的个体,考虑到其认知损害,应该被认为是现实的担忧。


有广泛性焦虑障碍的儿童和青少年,经常焦虑和担忧他们在学校或运动会上的成绩或能力,即使当他人并未评价他们的成绩。他们可能存在对准时的过度在意。他们也可能担忧灾难性事件,例如地震或核战争。有该障碍的儿童可能过度遵守纪律,是完美主义者,对自己不确定,倾向于对不完美表现过度不满而一再返工。他们经常过分热衷于寻求确认和被赞同,对自己的成绩和其他担忧之事需要过多的反复确认。


在儿童中,广泛性焦虑障碍可能被过度诊断。当考虑儿童是否可诊断为这一障碍时,需对儿童期其他焦虑障碍和其他精神障碍进行全面的评估,以确定这些担忧是否可以更好地用其他障碍来解释。分离焦虑障碍、社交焦虑障碍(社交恐惧症)和强迫症通常伴随着担忧,他们与广泛性焦虑障碍中所描述的担忧相似。例如,有社交焦虑障碍的儿童可能担忧在学校的成绩,因为害怕被羞辱。关于担忧疾病可能更好地用分离焦虑障碍或强迫症来解释。

风险与预后因素

气质的:行为抑制,负面情感(神经质),以及对伤害的回避,与广泛性焦虑障碍相关。


环境的:尽管儿童期负性事件和养育中的过度保护与广泛性焦虑障碍有关,但不确定是否有环境因素与广泛性焦虑障碍有特定关联,做诊断时,环境因素既不是必需的,也不是充分的。


遗传与生理的:经历广泛性焦虑障碍风险的个体有三分之一是遗传的,这些遗传因素与神经质风险重叠,与其他焦虑和心境障碍共享,尤其是重性抑郁障碍。

文化相关的诊断问题

在广泛性焦虑障碍的表现上,存在相当多的文化差异。例如,在一些文化中,躯体症状在障碍表现中很突出,反之,在另外一些文化中,认知症状更为突出。初始表现比后期表现在这一差异中更为明显,因为随着时间推移,更多症状被报告。尚无信息显示过度担忧的倾向是否与文化有关,尽管被担忧的主题可以有文化的特异性。重要的是,当评估有关特定情境的担忧是否过分时,需考虑社会和文化的语境。

性别相关的诊断问题

临床环境下,女性比男性更多地被诊断为广泛性焦虑障碍(表现为该障碍的个体中大约55%-60%为女性)。流行病学研究中,大约三分之二的个体是女性。经历广泛性焦虑障碍的女性和男性似乎拥有相同的症状,但是表现为不同的共病模式,在患病率上也体现出性别差异。女性中,共病很大程度上限于焦虑障碍和单相抑郁;而男性中,似乎更多地并发物质使用障碍。

广泛性焦虑障碍的功能性后果

不论在家庭中还是在工作中,过度担心损害了个体快速高效处理事务的能力。担忧会耗时、耗力;与肌肉紧张有关的症状,紧张或焦躁不安的感受,倦怠,难以集中注意力,以及睡眠紊乱都会加重损害。重要的是,过度担忧可能会损害有广泛性焦虑障碍的个体鼓励其孩子的自信的能力。


不考虑共病障碍,广泛性焦虑障碍也与显著的残疾和痛苦有关,绝大多数不在养老机构居住的个体为中度到重度残疾。在美国,每年广泛性焦虑障碍的个体残疾天数达到1.1亿天。

鉴别诊断

由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍:如果基于病史、实验室检验或体格检查,可判断个体的焦虑和担忧是其他特定躯体疾病(例如,嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进)的生理效应,就应诊断为与其他躯体疾病有关的焦虑障碍。


物质/药物所致的焦虑障碍:将物质+药物所致的焦虑障碍与广泛性焦虑障碍相鉴别,可通过判定一种物质或药物(例如,滥用的药物、接触毒素)是否与焦虑在病因学上相关。例如,只在饮用大量咖啡后才产生的严重焦虑将被诊断为咖啡因所致的焦虑障碍。


社交焦虑障碍:有社交焦虑障碍的个体通常有预期焦虑,集中于即将到来的社交情境,那时他们必须表演或被他人评判,然而,无论是否被评判,有广泛性焦虑障碍的个体都会担忧。


强迫障碍:有几个特征可以将广泛性焦虑障碍的个体的过度焦虑与强迫症的强迫性思维相区分:在广泛性焦虑障碍中,焦虑的焦点是即将来临的问题,是对未来事件的非正常的过度担忧。而在强迫症中,强迫思维是不恰当的观念,体现为侵入性或不想要的想法、冲动或画面。


创伤后应激障碍和适应障碍:焦虑在创伤后应激障碍中不同程度地存在。如果焦虑与担忧可以被创伤后应激障碍的症状更好地解释,就不能诊断为广泛性焦虑障碍。适应障碍中也可能存在焦虑,但只有当不符合任何其他障碍(包括广泛性焦虑障碍)的诊断标准时,才能使用这个诊断。而且,在适应障碍中,焦虑的产生是对能确认的应激源的反应,在应激源产生后的3个月内起病,在应激源或其后果终结后,持续不超过6个月。


抑郁、双相与精神病性障碍:广泛性焦虑/担忧是抑郁、双相和精神病性障碍常见的相关特征,如果过度的担忧只发生于这些疾病的病程中,那就不能独立诊断为广泛性焦虑障碍。

共病

那些表现符合广泛性焦虑障碍的个体也可能符合或同时符合其他焦虑和单相抑郁障碍的诊断标准。与这些共病模式有关的神经质或情绪的易变性,和这些障碍共享气质和遗传以及环境风险因素,尽管也有可能独立存在。与物质使用、品行、精神病性、神经发育和神经认知障碍的共病较少见。

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