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血尿是肾脏疾病的常见的临床症状。《内经》称之为溺血，溲血。《金匮要略》称之为尿血，但是古代医家溺血与淋血不分，例如《素问·气厥论》有“脑移热于膀胱，则窿溺血”。《金匮要略》中有：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”后世医家逐渐将溺血和淋血分开，凡不痛排尿时带血者为溺血，涩痛者为淋血。现在的血尿概念，泛指一切排尿时带血（包括显微镜下血尿），因此，包括尿路感染的血尿及无痛性血尿。一、病因病机： 1、风邪袭肺，（以前为风热袭肺）肺失治节。（风邪外袭型尿血，也就是风水证，由于风邪外袭，首先犯肺，肺气失宣降之常，则不能通调水道而下注膀胱，出现小便不利而浮肿。风邪化热，其热下迫而出现血尿。临床以发热恶风后，突然出现尿血或者镜下血尿，颜面浮肿为症候特点。）热迫及肾而出现血尿。（肾和肺的关系：肾和肺首先是经脉的联系《灵枢·经脉篇》：“肾足少阴之脉起于小趾之下，斜趋足心，出于然谷之下，循内踝后别入跟中，以上 内，出 内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；”又见于功能上的联系：一，对水液的作用：《素问·经脉别论》：“引入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱”说明肺气能通调水道，下输膀胱。《灵枢·本输篇》“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。”这里的少阳指三焦而言，三焦经脉有散于胸中者，肾脏亦上连于肺，张景岳说：“三焦之下输属于膀胱，故三焦亦属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也，然三焦中污之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而领水府，理之当然，故肾得兼将两脏”说明了肺肾在调节水液方面，均与膀胱有功能上的联系。万历年，江苏人，《论治准绳》，《医镜》《医辨》等医书）说“肺蒸水为气，气化为水，气与水的关系，既是肺与水的关系，肺为水之上源，肾为水之下源。二，对呼吸的作用：肺主降，肾主升；肺主呼，肾主吸；肺主出气，肾主纳气。出自于《仁斋直指方》中“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之根”说明了肺肾与呼吸有关系。肾有助于肺吸气的作用，例如肾气虚则不能纳摄肺气，出现呼多吸少的呼吸困难。 肾和膀胱的关系：一，膀胱与肾为表里；膀胱是参与津液代谢的脏腑之一，膀胱与肾直接相通，又有经脉相互络属，所以膀胱与肾相表里。二，尿液为津液所化，是在肾的气化作用下生成，但是尿液储存在膀胱后，到一定程度，在膀胱气化作用下排除体外，由于膀胱气化全赖与肾的气化功能，所以临床上出现的尿急，尿频，遗尿，失禁，小便不利，尿后淋漓不尽，虽然属于膀胱气化失常的表现，但是这些症状与肾的气化功能失常有着密切的关系。）王肯堂（明）金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤妄行之血，若气逆上者则为呕血矣，气不逆者，此之何不从水道下降入胞中也，其热亦直抵肾与膀胱可知也。” 2、热伤血络，下注膀胱。热伤血络出现血尿，如《内经》所说的胞移热于膀胱，《金匮要略》所说的；“热在下焦则尿血。”但是热伤血络可以是有虚有实，心经热盛，（心火亢盛型主要由于各种原因如情志之火，六淫之火，过食辛辣温补等等而导致心火亢盛，心与小肠相表里，心火移热于小肠，膀胱，热迫血行，发生尿血，临床以尿血鲜红，心烦口渴为主要症候特点）肝胆湿热，肝火内热，（肝火内炽型尿血主要由于外感之邪人肝胆，嗜好烟酒多食甘肥，情志剧烈变动，肝气郁结等等各种原因造成肝火过盛，疏泄失司，阴血妄行，发生尿血。临床以尿血，小便或有热烫敢觉，目赤肿痛，口苦口干为症候特点。）膀胱湿热属实火（热结膀胱型尿血多由气候火淫，脏腑有热，下移膀胱，热邪内炽，伤及血络，发生尿血，临床以尿血鲜红，尿频，尿急，小便不畅，灼热感为症候特点。）；思虑劳心，肝伤血枯，肾阴内耗属虚火（肾阴虚火型尿血多由劳损伤精，或者热病后耗液损及肾阴，肾阴亏损，相火妄动，灼伤脉络，尿中带血而出，临床以尿血屡发，小便频数，颧红唇赤，潮热盗汗为症候特点，）皆可导致血热妄行，引起血尿。3，阳虚火衰，气不摄血。血尿，有因为脾虚不能统血引起者，有因为命门火衰，失其封脏之职而致者，亦当分辨之。一，脾气虚陷型尿血多是由于忧思郁结，劳伤过度，饮食伤脾，经产乳众，尿血日久等等各种原因损伤脾气，脾主统血，脾气虚陷则统摄无权，血不归经，随气下陷，血渗膀胱，发为尿血。临床以尿血，形神困倦为症候特点。二，脾肾阳虚型尿血多是由房劳过度，损伤肾气，下元衰惫，肾气不固，或者因为长期慢性腹泻，损伤脾阳，久泻损及肾阳，以导致血随气下而尿血。临床以尿血，腰膝清冷，手足不温，五更泄泻或者便溏为主要特点）【血尿不论实证，虚证，既有离经之血，则必有瘀滞，所以清代医学家（唐容川1846—1897），原名宗海，四川彭县人，晚清著名医学家。倡导中西医汇通，意在以西医的观点论证中医理论，是中西医汇通学派的代表人物之一。其学术成就主要表现在对血证的研究方面，代表作《血证论》具有较高的学术价值，其见解独到，有证有方，对后世影响深远受当时日渐盛行的西洋医学影响，从维护中医的愿望出发，试图进行中西汇通，以证明中医并非不科学，成为中国早期中西医汇通派代表人物。著《中西医汇通医经精义》两卷（1892），认为西医长于“形迹”，中医长于“气化”，中西医各有短长，主张“损益乎古今”，“参酌乎中外”，并试图用西医解剖、生理等知识来印证中医理论，对此后中西医汇通论者影响较大。他重视气血说，著有《血证论》8卷(1884),受杨西山《失血大法》影响，讨论气血水火关系以及血证与脏腑、脉证死生、用药宜禁等问题。提倡止血、消瘀、宁血、补血四大治血证原则，较为实用。）唐荣川说：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”在分析病机时，还要考虑瘀血的问题。 二 、辩证论治： 1、以发热恶风后，突然出现尿血或者镜下血尿，眼面浮肿同时伴有或尿频，或咽痛，或咳嗽，舌苔薄，脉象为数或浮滑。疏风宣肺，利水止血的麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》加味（麻黄，杏仁，桑白皮，连翘，赤小豆，甘草，生姜，大枣，芦根，白茅根）加减：风寒无汗加桂枝以助麻黄发汗，风热证未解，咽痛加蝉蜕，僵蚕，咳嗽加葶苈子，感冒暑热加滑石，黄连，生地黄，甘草，肿严重的加茯苓皮，生姜皮，陈皮，抽葫芦等。2，疏风散热，用于外感风热以后，咽痛咽干，口渴喜饮，舌红苔黄，脉象浮数等等风热症状，同时出现血尿者，或者每因咽痛而有镜下血尿者，可用疏风散热之剂治之。方如银蒲玄麦甘橘汤加味（银花，蒲公英，玄参，麦冬，生甘草，桔梗，益母草，白茅根）。 2、清热泻火，用于实火引起的血尿，如心火亢盛移热于小肠，（心火亢盛型尿血）临床症状以尿血鲜红，心烦口渴为主要症候特点，伴有面赤，口舌生疮，夜寐不安，小便短黄，赤涩刺痛，舌尖红，脉数可清心通淋，方如导赤散（导赤生地与木通,草梢竹叶四味同;口糜淋痛小肠火,引热渗入小便中。）加滑石。加减：血尿多加琥珀粉，小蓟，血余炭以固涩凉血。尿时或尿后溺孔微痛加瞿麦，加大生地黄量以补虚止血。心烦加莲子心以祛心烦。口渴加麦冬，玄参以生津止渴。口苦胁痛加龙胆草，栀子以泻肝火；如是无痛性血尿，则清心泻火，方如大黄黄连泻心汤直泻心火。如属肝郁气滞，气郁化火而胁痛，口苦，小便涩痛带血，宜泻肝通淋，方如龙胆泻肝汤；如果是无痛性血尿，亦宜清泻郁火，方如丹栀逍遥散去生姜，薄荷加生地榆，生侧柏，或者用化肝煎加减（丹皮，生栀子，陈皮，白芍，泽泻，生侧柏，生蒲黄，滑石）如属肝胆湿热，亦宜龙胆泻肝汤治之；膀胱湿热而血淋，则可用八正散清利湿热。 3、养阴清热。用于阴虚内热，血热妄行所引起的血尿，如思虑劳心，心烦失眠，舌尖红，脉象细数而见血尿，宜清心凉血，方如小蓟饮子，或用导赤清心汤（钱乙方加减），处方是生地黄，麦冬，玄参，沙参，丹皮，竹叶，茯苓，益元散（六一散，太白散等甘草，朱砂，滑石组成。加青黛就是碧玉散，加薄荷就是鸡苏散）灯芯，通草）。如肝伤血枯，多因气郁化火进一步耗伤阴血所致，宜养肝清热，方如一贯煎（一贯煎中生地黄,沙参归杞麦冬藏;少佐川楝泄肝气,阴虚胁痛此方良。）加丹皮，生栀子，生地榆，生侧柏之类。如肾阴不足，阴虚火旺所致血尿，宜滋肾凉血，方如知柏地黄汤加藕节，白茅根，生侧柏，马鞭草等。 4、益气温阳。属肺脾气虚，中气下陷者，宜补中益气汤（补中益气芪术陈 升柴参草当归身 虚劳内伤功独擅 亦治阳虚外感因 木香苍术易白术 调中益气畅脾神）；属脾虚血亏，脾不统血者，宜健脾统血，可用归脾汤（归脾汤用术参芪 归草茯神远志随 酸枣木香龙眼肉 煎加姜枣益心脾）；属肾阳不足，命门火衰者，宜补肾温阳，可用金匮肾气丸。以上治疗方法在临床上运用时，皆宜加入活血化瘀之品，如气虚，阳虚者可加刘寄奴；阴虚，血热者可加生侧柏，生地榆，马鞭草，藕节，丹皮，白茅根之类，皆可使血尿迅速消失。治疗血尿宜化瘀为要，不宜用碳类收涩止血，即使用收涩止血药亦未必有效，瘀化气和，血气调畅，其血自止，故余在治疗血尿时在辨证的基础上，按以上方法治疗，必佐以化瘀，可使疗效提高。 化瘀法治疗血尿；尿血一证，《内经》称之为“溺血”，“溲血”。古人所说的尿血是指肉眼血尿，现在则包括镜检下血尿。《素问。气厥论》曰“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问。四时刺逆从论》又指出：少阴“涩则病积溲血”。张仲景《金匮要略。五脏风寒篇》认为“热在下焦者则尿血”。可知尿血主要与下焦肾和膀胱的病变有关。除此之外，尚与心，肝，脾密切相系。心主血，与小肠相表里，唐荣川《血证论》指出“心经遗热於小肠”为尿血病因之一。心的功能（主血脉，主神明，开窍于舌，其华在面，与小肠相表里）。肝主藏血，其经脉“过阴器”，肝经蕴湿郁热，肝失疏泄，藏血失职。可以导致尿血。肝的功能（藏血。主筋。其华在爪。开窍于目。与胆相表里主疏泄，主）。脾统血，脾虚则气下陷，血失其统，亦可致血下溢于尿道。脾的功能（主运化包括运化水谷精微和运化水湿，主统血。主肌肉，四肢。开窍于口，其华在唇。与胃相表里。）尿血与血淋虽然同为血出于前阴，但其见证不同，一般认为尿时痛者为血淋，不痛者为尿血。尿血的病因甚为复杂，治疗起来，常常颇感棘手。就病因而言，或有气虚，阳虚而不摄血；或者是实火内盛，迫血妄行；或者为阴虚火旺，虚火内炽，皆可动血。初除此之外，瘀血内阻，血不循经，亦是出血的常见病因。下焦乃湿蕴，水积之处，前阴也常受败经滞留之害，有形之邪滞留气机，气郁则血瘀。所以，明代名医周慎斋指出“尿血者，精不通行而成血，血不归经而入便。”瘀血而成，还可因治疗不当，或见血则止，纯用固涩收敛药品，虽然血暂时止住而瘀血留；或者为见血清热，或者见血清热，过用寒凉，寒性收引，导致血凝失运；或者因外伤致损，离经之血变而为瘀。凡此种种，则知对尿血一证，应充分注意化瘀的问题。前人很重视运用化瘀法治疗血证，强调凡是因为瘀血内阻导致的出血者，不可贸然收涩止之，当行通因通用之法，化瘀以止其血。明代著名的中医临床学家廖仲淳《先醒斋医学广笔记》提出治血三法，第一既“宜行血不宜止血，”，“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病曰痼矣。”唐荣川《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，认为“以祛瘀为治血之要法”。即使由其它原因引起的出血，在治本的同时，也要注意适当配用化瘀之品，以防止血留瘀，变生它患。治疗其它部位的出血如此，治疗尿血也不例外。程忠龄指出；“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎，痛苦难当也。”瘀化气和，其血自止，治疗尿血，也要重视化瘀法的运用。在治疗尿血时，强调辩证论治，止血之中，注重化瘀法灵活巧妙的运用，或者寓止血于化瘀之中，或者辩证之中，兼行化瘀之法，对一些久治不愈的尿血症，常常可以收到满意的效果。 |
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