【摘要】 附子一品，亦药亦毒，亦正亦邪，历代医家在临床实践中取得了非凡之疗效，在附子的使用指征，即舌、脉、神3点，以及使用剂量，炮制和煎煮方法等方面积累了十分丰富的经验，特别是对于附子的毒性进行详细阐述，并提出解毒之法。
【关键词】 附子；炮制；药物毒性
附子为毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上，如子附母，因名附子。 附子乃中药“四大主药”之一，明·张景岳将此四药，即人参、熟地黄、大黄、附子称为“药中四维”。此“药中四维”为保命全形之要而当仁不让。《淮南子》曰：“天下之物，莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”遂令畏惧之人“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎”。附子一品，真可谓亦药亦毒，亦正亦邪。然而“能用毒药，方为良医”，若能扬附子宏效之长，避附子峻毒之短，医之能事毕矣。
1 附子之用
1.1 历代医家对附子的应用 古时善用附子者，当首推医圣张仲景。《伤寒论》凡113方中，用附子者23方，《金匮要略》265首方中，亦有23方用之者。其中，附子或配干姜以破阴回阳，主治阴盛格阳之证；或配甘草、干姜以回阳救逆，主治少阴阳衰，阴寒内盛之证；或配桂枝、甘草以温经散寒，除湿止痛；或配白术、甘草以温阳健脾，“并走皮中而逐水气”；或配细辛，走经窜络，入髓透骨，启闭开窍，以破散阴寒凝结；或配以麻黄，温经助阳以发汗；或配薏苡仁，温通阳气，缓急除痹，排脓开痈，诸凡种种，可见仅此一味附子，便被张仲景运用得纵横贯通，左右逢源。从小处看它是一味药，从大处看便是一首方，作为一味药，附子在不同的配伍结构中发挥着不同的作用，作为一首方，它体现的是一种内在的法度。
自张仲景开附子应用之先河，后世诸家亦多有继承与发展。如唐·孙思邈在继承了张仲景《金匮要略》大黄附子汤的基础上，于《千金要方》之中创立温脾汤，熔附子、大黄、人参、干姜、甘草于一炉，意在温下冷积。宋代《太平惠民和剂局方》中有谓“一切虚寒，并皆治之”的姜附汤。宋·严用和《济生方》中回阳散，用大附子3枚，配姜汁半盏，冷酒半盏，调服，可治“一切冷气”。宋·陈自明《妇人大全良方》中有参附汤，功在益气回阳固脱。再如宋·许叔微《普济本事方》中治疗“肾气上攻，项背不能转侧”的椒附汤，明代《普济方》中治疗“小便不通，两尺脉俱沉微”之附子散，明·陶节庵《伤寒六书》中创立的回阳救逆汤，清·王清任《医林改错》中创立的急救回阳汤，等等，都是应用附子之佳效良方。此外，尚有清·郑钦安之善用附子者，时人颂为“郑火神”，又称“姜附先生”，誉及云贵川，声名鹊起。近代云南四大名医之一的吴佩衡，每以大剂附子力挽沉疴，胆识兼备，因获“吴附子”之雅号。现代名医范仲林，以善用大剂附子治愈诸多疑难病症，而有“范火神”之誉。现代名医祝味菊，重视扶阳，广用附子，人称“祝附子”，章次公先生曾在祝味菊《伤寒质难》一书的序言中说，他非常佩服祝味菊用药“心狠手辣”。众多医家，在广泛的临床实践中大量地应用附子，取得了非凡之疗效，并积累了十分丰富的经验［12］。
1.2 附子的使用指征 张仲景使用附子常以“脉沉”“脉微细”“脉紧”等脉象一锤定音，此外，还指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清·郑钦安《医理真传·钦安用药金针》云：“无论一切上下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”［3］所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。再如，恽铁樵对附子的使用提出了3条辨证要点：一是“脉硬有汗”，二是“舌色干枯”，三是“肌肤津润”。
综上所述，笔者认为附子使用指征之重点可概括为3个字：舌，脉，神。一是舌暗淡质润，口淡不渴，渴喜热饮，正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”。二是脉象当为沉微细弱无力，即“脉微细”；若寒邪盛者，脉当沉紧，正所谓“脉硬”。三是精神不振，甚则精神萎靡，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，正所谓“但欲寐”。
1.3 附子的使用剂量 张仲景之用附子多以枚数论计，少仅一枚，一般多用二、三枚。《伤寒论》中乌梅丸用附子至6两，此乃全书中最大剂量，然并非一次口服量。目前按《中华人民共和国药典》，附子使用剂量为3 g15 g。然由于对附子认识及应用经验之不同，使用附子的剂量尚存争论，故诸家多有差异。小到不足克重，大到斤许。尤其四川火神一派诸家用附子多为大剂，如吴佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30 g以上，甚则多至200 g-300 g，最多有用至500 g者。
不论诸家用量如何，特别值得注意的是，不同之人，体质不同，对附子耐受性各有差异。笔者曾遇用附子最多至60 g使显效而无中毒者，亦有仅用10 g而效乏却致出现周身麻木之中毒者。因此，应用附子之量尤当慎重，应从小剂量开始，如无不良反应，再逐渐加量，采用递增的方式。取效后不必再加量，并以递减的方式，逐渐减量，如此比较稳妥。
2 附子之毒
2.1 药即是毒，毒即是药 清·陈修园《神农本草经读》云“凡物性之偏处则毒，偏而致无可加处则大毒。”由是可见，药性寒热温凉各具其偏性，其中热比温偏，“毒性”当然也大。显然，在中医学看来，附子之毒，全因其大辛大热、纯阳燥烈之性，其偏性愈大，则毒性愈大。若人处于阳气败亡之时，则当用附子大热之偏，以偏纠偏，方可救逆回阳。可见，我们用附子，用的就是它的“偏性”，即用的就是它所谓的“毒”。换言之，不偏不毒，则不用之。
2.2 附子中毒之征 服用附子中毒之征，其实仲景已有描述，在《伤寒论》桂枝附子汤方后载：“三服都尽，其人如冒状。”但张仲景并不认为这是中毒的表现，而认为此乃服药后药物驱邪作用之反应，故曰：“勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。” 后世医家通过大量实践观察，概括出附子中毒之表现为：头晕，心慌，唇、口、舌及四肢麻木，说话不爽利，继而出现恶心、呕吐，烦躁不安，严重者会出现昏迷，四肢肌肉抽搐，呼吸急促，皮肤湿冷，血压、体温下降，心律不齐，甚至死亡。
2.3 附子解毒之法 服用附子中毒后，应立即采取解毒措施抢救。古今常用之药为大剂甘草、防风、肉桂、绿豆、黑豆、大黄、蜂蜜等急煎内服。现代可用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。若患者出现迷走神经兴奋之表现，如心动过缓、传导阻滞等可用阿托品；对异位心律失常如室性早搏、室性心动过速明显者，则应用利多卡因。此外还需对症治疗等。
3 附子的炮制与煎煮法
3.1 附子的炮制 附子炮制法自古有之，汉代有火炮法，考张仲景《金匮玉函经·卷第七·方药炮制》云：“附子……之类，皆破解，不口父咀，或炮或生，皆去黑皮，刀刮取里白者，故曰中白。”梁·陶弘景《本草经集注》云：“凡汤丸散，用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子，皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之。惟姜附子汤及膏酒中生用，亦削去皮乃秤，直理破七八片。随其大小，但削除外黑尖处令尽”。晋代《肘后方》载有炒炭法。唐代有蜜炙法、纸裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法，姜制法，盐制法。明代有地黄制法，甘草汤炒法等。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存［4］。
3.2 附子的煎煮法 除了予以适当的炮制可使附子的毒性降低，安全性提高之外，合理充分地煎煮也是安全有效地运用附子的必要手段。多数医家主张附子应先煎、久煎1-3 h不等。如吴佩衡主张附子应先煎3 h，口尝不麻再与他药同煎。然而，张仲景于《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的时间很短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。现代也有人抢救急危重症患者垂死之时，用大剂量附子剂，开水煮药，武火急煎，随煎随服，不分昼夜，频频喂服，常可挽垂绝欲散之阳于危难之时，而多获良效。
4 小结
附子一品，亦药亦毒。其实，天下本无不偏(毒)之药，亦无不偏(毒)之病。医者原以药之偏(毒)，矫病之偏(毒)。如对证，毒药亦仙丹，不对证，谷食皆毒药。正如清·郑钦安云：“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞子，都是砒霜。”无论病家、医士，只当讲求病系于何病，法当用何法，方当处何方，药当疏何药，对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，扬长避短，趋利避害，妙手空空，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，则病必不可愈也。
【参考文献】
［1］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：11911192.
［2］张存悌.中医火神派探讨［M］.北京：人民卫生出版社，2007：258.
［3］唐步祺.郑钦安医书阐释［M］.成都：巴蜀书社，2004：231.
［4］龚千峰.中药炮制学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：313315.
