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中医妇科临床心得

 寂寞在繁衍 2015-08-31

著名的临床大家朱良春教授说过:中医之生命在于学术,学术之根源在于临床,临床水平之检测在于疗效.....。有感此言,今特不揣浅陋将我十余年的妇科临床心得写下来放在论坛里。目的在于抛砖引玉,希望大家能将自己的临床心得也写下来,以促进中医妇科的发展和提高临床医生在临床中水平,并且得到满意的疗效,疗效好了自然也就促进了中医的生命力。中医妇科也是从中医里面衍伸出的分支,目前在中西医医学发展形势中我们中医处在低谷,我们不能把老祖宗经过多少年积累的维系生命健康的方法丢了,不能给她抹黑啊。这也是国粹啊!中医妇科虽在某些病中占有明显的优势,但也不容乐观,不能大意。由于在下学识有限,错误之处在所难免,希望大家能够批评指正。中医妇科病无外乎‘经、带、胎、产、杂’,先从‘经病’说起。
月经失调中医分为:期的失调、色的失调、质的失调、量的失调和经前后诸证。
先说经期的失调,经期的失调又包括:先期、后期、先后不定期、崩漏和闭经。这类患者最多。临床之中因色和质失调来诊的患者不多,所以这方面没有太多的经验介绍。如果哪位同仁有这方面的经验可以在后面跟贴,以供大家参考。量的失调包括:量多和量少。这类患者也不少。
先说先期:先期的原因中医有:血热、气虚、肾虚、气滞,其中血热又有实热和虚热之分。西医比较常见的原因有黄体功能不全和无排卵症。
治疗:在临床中多遵循傅青主的经验,一般就用清经汤、两地汤。合并量多就用清经汤,量少就用两地汤。如果患者有明显的肝淤气滞(如乳房胀疼、心烦易怒、嗳气善太息等)多用丹栀逍遥散。在实际临床中我一般就用这三个方,至于《医宗金鉴》上的‘先期实热物芩连,虚热地骨皮饮丹’和上面理论上划分的原因则很少采纳过。
本病的注意点有:在饮食上要注意嘱咐患者少食辛辣和酒类。在情绪上要保持乐观的态度。还有就是服药的时机,一般是经前两周开始服药,服4、5剂即可,如果是气滞型的可以从感觉乳胀疼开始服,最好是服到经潮,这样不仅能调先期还能解决患者的心烦易怒和乳房胀疼。我遇到很多患者只服一个月,月经周期准了就不再服了,可是这种好转持续时间不会超过三个月经周期,很多患者前两个月月经周期准了,但是到了第三个月又开始提前了,所以一定要嘱咐患者服完3个月再停药。关于药物的加减方面,用傅氏的方子很少需要改变,我在临床中一般是重用骨皮,如果大便干重用生地。气滞型的乳房胀疼多在方子里面加入青、陈皮,桔叶、核,路路通和郁金。效果很满意。
今天先写这一个病,以后还会源源不断的写,明天看能否抽空选一些名医们的病例写下来,供大家参考。
    月经先期医籍考(一)
带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。
土瓜根散方:
土瓜根、芍药、桂枝、蛰虫各三两。
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。(金匮要略.妇人杂病脉病证治第二十二)

经水不及期而来者,血热也,四物加黄连。.....未及期先来,乃是气血俱热,宜凉气血,柴胡、黄芩、当归、白芍、生地、香附之属。(丹溪心法.卷五)

月经先期而来,宜服安经汤。
归身一钱半,川芎半钱,白芍八分,生地一钱,阿胶珠半钱,艾叶半钱,条芩一钱,甘草半钱,香附一钱,黄柏半钱,知母半钱,姜汁黄连八分。
上细切,做一服,水煎,空心服。(医学正传.卷七)

不及期而先行
如德性温和,素无他疾者,责其血盛,且有热也,用:赤芍、生地、知母、麦冬、骨皮各一钱,归身、川芎各七分,甘草五分、水煎,空心服。
如性急躁,多怒多妒者,责其气血俱热,且有郁也。用:归身、川芎、白芍各一钱,生地七分,条芩炒、黄连、香附炒各一钱,生草五分。水煎服。
如形瘦素无他疾者,责其血热也。用芩连四物汤。四物汤内加芩、连俱炒各一钱,生草五分,水煎,食前服。兼服三补丸和之。
三补丸 专治血热。黄芩、黄连、黄檗俱炒各等分。蜜丸,白汤下。
如形瘦多疾且热者,责其冲任内伤也,用:归身、白芍、熟地,人参、知母、麦冬各一钱,川芎七分,炙草五分,姜枣引,水煎,食前服,更宜常服六味地黄丸。
如曾误服辛热暖宫之药者,责其冲任伏火也。用:归身一钱,川芎七分,赤芍、生地各一钱,黄柏炒、知母、木通各一钱,生草五分。水煎,食前服之,更服三补丸和之。
如形肥多痰多郁者,责其血虚气热也。用:归身、川芎、生地各七分,陈皮、半夏各五分,云苓、生草各五分,炒条芩、炒香附、炒黄连各一钱,姜引,水煎服。
一月而经再行
如性急多怒气者,责其伤肝,以动冲任之脉,四物加柴胡汤主之。
归身、川芎、白芍、生地、柴胡、人参、条芩、生草、黄连。煎服。更宜常服补阴丸,以泻冲任之火。
补阴丸 黄柏、炒知母各等分,蜜丸。每服五十丸。
如曾服辛热之药者,用四物汤加黄柏知母汤及三补丸主之。
如曾伤冲任之脉者,用四物人参知母麦冬汤及地黄丸主之。(万氏妇人科.卷一)
凡血热者,多有先期而至,然必查其阴气之虚实。若形色多赤,或紫而浓,或去多,其脉洪滑,其脏气饮食喜冷畏热,皆火之类也。
治血热有火者,宜清化饮主之。若火甚者,如抽薪饮之类也可暂用。但不可以假火作真火,以虚火作实火也。
大都热则善流,而衍期不止者,如续断、地榆、丹参、茜草、栀子之属皆可用。
若微火阴虚经多早者,治宜滋阴清火,用保阴煎之类主之。
所谓经早者,当以每月大概论,所谓血热者,当以通身藏象论。勿以素多不调而偶见先期者为早;勿以脉证无火而单以经者早为热。
若脉证无火而经早不及期者,乃其心脾气虚,不能固摄而然。宜大营煎、大补元煎或五福饮加杜仲、五味子之类主之。此辈极多,若作火治,必误之矣。
若一月二三至,或半月或旬日而至者,此气血败乱之证,当因其寒热而调之,不得以经早者并论。(景岳全书.卷三十八)
经不调,如因不慎口腹,过食辛热,火伏冲任,致成经速过多之候,宜知柏四物汤主之。生地、归身、白芍、川芎、知母、黄柏、甘草。(女科证治约旨.卷二)

月经先期医籍考(二)
妇人经水,谓之月信者,男子属阳,气为阳,故阳气应日而一举,女子属阴,阴为血,故阴血应月而一下,其来有常数。过与不及,谓之失调。若不及三十日而先至者,血热。当清热凉血。或营经有风,风生热故也。宜大安营煎。
大安营煎 当归、白芍、茯苓各一钱二分、生地三钱、川芎八分、黄芩、秦九、焦栀各一钱、丹皮、川断各一钱五分,薄荷八分、甘草五分。血色紫,来过多,加黑黄柏一钱。
【补按】先期至者为热。有劳心火旺,不能主血。有怒动肝火,不能藏血。有脾经郁火,不能统血。以至经水先期而至。或营分受风,则阴血妄动。前三证乃内伤所致,后一证系外感所伤。清热泻火祛风,则经自调,如期而至。是方以四物、川断养血,丹皮、焦栀、黑柏、黄芩清热,茯苓、甘草泻火,秦九、薄荷祛风。养血所以固其本,清热泻火祛风所谓治其标也。
【补按】 先期固属血热,然有内热挟虚而致者,又不可过用凉血之剂,当以补血为主,而佐以清热。八珍汤大补气血,略加丹皮、栀子、甘草、秦九等味。盖无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,固用四物以补阴,四君以补阳,而丹皮以清血中伏火,山栀以清肠胃屈曲之火,白茯苓、甘草以泻膀胱、小肠之火,秦九祛风除热,恐风自火出,火得风而愈炽矣。
【补按】因肝火,前方有丹皮、山栀;因心火,前方中有茯苓、生甘草泄其腑也;因脾火,前方中有四物补血,所以安脾,且黄柏、甘草亦治火;因风热,前方中有秦九、薄荷。(陈素庵妇科补解.卷一)

室女妇人经事先期而来,其故有二:有热甚者,有气血多而伤血海者。血热者,腹多不痛,乃火也,身必热,其色必紫,其脉必洪,宜凉血地黄汤。虚热者,逍遥散,或补中益气加黄柏、知母,或四物加陈皮、香附、知柏,醋糊丸服。如腹中凉痛,禁用寒凉,而用五积散。若泻者,先理脾胃。咳凑者,逍遥加川贝。如气血多而伤血海者,其腹必痛。以补血行气为主,亦慎用凉药,宜归附丸及藿香正气散。
(女科切要.卷一)
先期而至者,多属血热有火,此固一说。然亦有血虚夹火而预动者,则所重在虚;有中气脱陷,及门户不固而妄行者,则所重在脾在肾。不得尽言为火,过用寒凉。当查脉之虚实,人之强弱,证之过与不及,则得矣。
清热安荣汤 治血热先期而行,因于火也(脉、证俱实)。当归七八分(血热者宜少用,为引),川芎八分,麦冬一二钱,赤芍一二钱,生地二钱,青蒿八分,丹皮七分,甘草六分,地骨皮一钱,水煎,热服.....
奇效四物汤 治肝经虚热,血沸腾而先期至者。
当归一钱二分,熟地二钱,白芍钱半,川芎一钱,阿胶一钱五分,黄芩一二钱,艾叶八分,若血来而热,加生地、青蒿。
平补心脾汤 治心脾气虚,不能固摄经血以致先期者。
当归三五钱(若血热者用钱半)熟地五七钱,白术二三钱,盐杜仲二钱,枸杞二钱,酒白芍二钱,炙甘草一钱,蜜五味八分,酒川断二三钱,丹参二钱,水煎服。(罗氏会约医镜.卷十四)

章太炎先生曾说:中医之成绩,医案最著,欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,寻此钻研,事半功倍。故今特检索手头藏书中有关医案贴于此。以便读者能从中领悟出先贤之神思妙绪,开启心扉。由于在下目力有限,且医书浩繁,所录中有不当不全之处在所难免,希望各位战友能够原谅!

月经先期病案选(一)
经血乃至阴之精,上应于月,月以三十日而一盈。经血三旬而一至,应月满则亏,亏极则病。先期为热,治当补阴。
大熟地、归身、女贞、海蛸、玄武板、熟枣仁、茯苓、丹参、旱莲草、阿胶。

经水先期,经前胀痛,食少作呕,夜热心烦,巅旋,带下,便泻,脉软。阴亏水不涵木,土为木克,损及奇经。心为生血之源,脾为统血之藏,胃为水谷之海,大肠为传导之官。心火暴盛则烦,脾失健运则胀,胃虚则呕,肠虚则泻,上虚则旋,气血源流不畅则痛。带脉失去约束则带下,冲任无权则经来不能应月盈亏。经所谓二阳之病发心脾是矣。有风消、息偾之虑。
大熟地、茯神、归身、人参、白术、云苓、黄芪、炙草、木香、枣仁、四制香附、龙眼肉。(问斋医案)

赵某,26岁,未婚,初诊:75年4月21日
主诉:月经先期量多4年。
现病史:16岁初潮,开始数年月经较准,于71年曾有月经量多,行经20余天不止,服中药后见好。但自此以后,月经周期提前7~10天,行经7~8天。最长行经半月,量多,色黑红,末次月经为3月底。患者平日身倦无力,心慌气短,头晕,腰痛白带量多,色白质稀,小腹时有发胀,下肢轻度浮肿。食纳尚可,大便淌薄,小便正常。74年8月发现有低热,曾检查抗“O”、血沉、肝功能、“O"试验,均属正常。胸透:心肺未见异常。
舌象:舌质淡红。脉象:沉细涩。
辨证:脾虚气弱,下焦湿热。
治法:益气健脾,清热除湿。
方药:山药十五克,石莲九克,焦术九克,炙草六克,生地九克,白芍九克,瞿麦六克,萹蓄九克,车前子九克,萆薢十二克,黄芩九克,柴胡四点五克,炒芥穗四点五克。治疗经过:4月29日复诊时称:当天下午月经即来,行经7天经量仍较多,诸证变化不大,苔脉同前,改用健脾补肾,固冲调经之剂,方药如下。
党参六克,白术九克,山药十五克,莲肉九克,川断九克,熟地九克,丝子九克,椿皮九克,旱莲草九克,海蛸十二克。
5月21日,服上药7剂后,月经今日来潮,周期正常,诸证均略好转,但仍有低热,脉沉细涩,舌黯淡。前方加青蒿九克,地骨皮九克,再服7剂。
6月14日复诊,月经与5月21日至27日来潮,血量减少,血色正常。最近曾晕倒过3次,血压偏高,今日测血压为140/90mmhg。白带变稠,色黄,仍有腰酸痛。脉沉涩,舌暗红。方药如下。
桑叶九克,菊花九克,黄芩九克,瞿麦九克,萹蓄九克,车前子九克,滑石十二克,川楝九克,元胡九克。
7月3日,服上方五剂后,月经于6月21日来潮,量色均正常。今日测血压110/70mmhg,仍有低热,舌暗红,脉沉细。加服加味逍遥丸每日九克,早晚各四点五克,以巩固疗效。患者原为月经先期量多,经治后4月21日、5月21日、6月21日,7月22日,8月27日各来月经1次,诸证均见好转。血量减少。月经于7月22日来潮带经,自感腰腹痛,头晕,低热未愈。继服丸药。
滋补肝肾丸每日1丸,加味逍遥丸每日9克,早晚分服。
9月27日复诊时称:月经8月27日来潮,行经7天,白带多,低热已退,头晕,气短,时有腰痛,小腹胀,纳食尚可,二便自调,舌淡红,脉沉细。方药如下。
党参九克,白术九克,山药十五克,莲肉九克,川断九克,熟地九克,丝子九克,椿皮九克,海蛸十二克,柴胡四点五克,炒芥穗四点五克,骨皮六克。

王某,26岁,初诊:75年5月21日。
主诉:月经频至量多已4年。
现病史:初潮13岁,先后不定期。4年来月经频至而量多,每隔12天至23天行经1次,行经5~7天,色黑稠有块,有时淋漓不断,腰腿酸痛,偶有小腹坠痛,心胸烦闷,气短,急躁,白带量多,有时色黄。近3个月来得月经周期为:4月20日,5月3日,5月15日。妇科检查未发现异常。
舌象:舌质暗,苔白。脉象:弦细滑。
辨证:阴虚血热,冲任失调。
治法:滋阴清热,安冲固经。
方药:
生地十二克,黄芩九克,马尾连九克,蒌皮十五克,石斛九克,麦冬九克,玄参九克,女贞九克,旱莲草九克,丹皮九克,阿胶珠十五克。
治疗经过:7月13日复诊时称:服上方20剂,6月11日、7月11日各来月经1次,周期正常,血量中等,行经3天。(刘奉五医案)

血室有热,经事超前,行而不多,带下绵绵。宜清营祛淤。而化湿热。
生地二钱,丹皮钱半,赤芍钱半,赤苓三钱,苡仁四钱,海蛸三钱,柏叶钱半,丹参二钱,益母籽三钱,藕节两枚,青桔叶钱半。
血虚有热,脾弱积湿下注,经事超前,行而甚多,纳少便溏,腿足浮肿,朝轻暮重,宜养血调经。崇土化痰。
白归身(盐炒)二钱,白芍二钱,连皮苓四钱,白术三钱,陈皮二钱,腹皮二钱,木瓜二钱,川牛膝二钱,防己二钱,冬瓜皮四钱,生熟苡仁各五钱。
黄右经事超前,淋漓不止,腑行躁结,充任亏损,血室有热叶。
拟苓荆四物汤加减。
炒荆芥一钱,炒条芩一钱,白归身二钱,白芍二钱,炒生地三钱,阿胶珠钱半,侧柏炭二钱,石斛三钱,抱茯神三钱,莲蓬炭三钱,节炭三枚,贯众炭三钱。
血虚有热,带脉不固,经行超前,腰酸带下,肢节酸楚,宜养血清热,崇土束带。
全归二钱,白芍二钱,生地炭三钱,抱茯神三钱,炒丹皮钱半,白薇钱半,杜仲三钱,海蛸三钱,秦九二钱,白术钱半,陈皮一钱,焦谷芽三钱。(丁甘仁医案续编)

月经后期
原因多由虚、寒、淤三种因素引起。虚有气血不足,肾虚的区别。寒,多系寒冷之气客入子宫,导致气血凝滞而不通,多分为实寒和虚寒。淤,则多是气滞血淤。西医的原因多认为为激素失调性排卵延迟,甚则无排卵。
治法:
血弱气虚现在则多见于产后,现在因为营养不良引起的气血不足比较少见,在临床中多选用十全大补汤,圣愈汤一类。寒气凝滞实寒型多伴痛经多选用大温经汤去丹皮加吴芋3克,细辛1.5克,虚寒型多用大营煎加仙茅12克、仙灵皮15克、制香附15克,鹿角双15克。气滞血淤多选用少腹逐淤汤加制香附15克,乌药12克,槟榔12克。
本病如果发现必须及时治疗,根据临床获得的资料分析后,针对虚则补之,寒则温之,淤则行之。对证治疗和在调理以后,要在生活起居方面主意这些问题。

月经后期医籍考(一)
加味四物汤 治妇人冲任不调,脐腹疼痛,月事入时不来,及冲任太过,致使阴阳不合,或发寒热,减食和饮,欲成劳病。
当归、地黄、芍药、川芎各一两,柴胡半两,黄芩二钱半。
上父咀,服食,依前法。
滋血汤 治妇人皮聚毛落,心肺俱损,血脉虚弱,月水延期,益气养血,调进饮食。
人参、茯苓、熟干地黄、川芎、当归、白芍、黄芪、干山药各一两。
上为粗末,每服五钱。水一盏半,煎至一盏,去渣,温服下。
滋荣丸 治妇人本经衰弱,延期不来,及有血结成块,脐下坚硬疼痛不消,并宜治之。
熟干地黄、人参、五味子、赤芍、当归、远志、茯苓、丹皮、桂心、藁本各一两,防风、卷柏、细辛、山药各半两,白术三钱。
上为细末,炼蜜和丸桐子大,每服三十丸,食前空心温酒下,日进三服。(产育保庆集.卷下)

阿胶元 治气多血少卫实荣虚,月信过期。大能生血顺气,出颜色,长肌肤,益筋力。
阿胶、熟地、牛膝各二两,桂二钱,白芍半两,五味子、茯苓、黄芪、当归、人参、丹皮、芎各一两。
上为细末,炼蜜和元如梧桐子大,空心枣汤下三十丸,日二。一方有白术一两。(鸡峰普济方.卷十五)

妇人经水过期,血少也,四物加参术。带痰加南星、半夏、陈皮之属。...过期紫黑有块,亦血热也,必作疼,四物加香附、黄连。过期淡色来者,痰多也,二陈加当归、川芎。过期而来,乃是血虚,宜补血,用四物加黄芪、陈皮、升麻。(丹溪心法.卷五)

月水过期不行,宜服和经汤。
当归一钱半,川芎半钱,白芍一钱,熟地一钱,桃仁三十个,红花三分,香附米一钱,熟桂半钱,木通八分,莪术一钱,甘草五分,苏木一钱。
上细切,做一服,水一盏半,煎至一盏,空心温服。(医学正传.卷七)

过期而至者,又因脾经血虚,有因肝经血少,有因气虚血弱。脾经血虚者,人参养荣汤;肝经血少者,六味地黄丸;气虚血弱者,八珍汤。(薛氏医案选.女科撮要.卷上)

经过期后行
如德性温和,素无疾者,责其血虚少也,八物汤主之。
如性急躁,多怒多妒者,责其气逆血少也,八物汤加香附主之。加香附、青皮等分,水煎服,兼常服苍莎丸以调之。
苍莎丸 和中开郁。苍术(米泔水浸)、香附(便浸一夜)各三两,条芩(酒炒)一两,共为末,汤浸蒸饼为丸,白汤下。
如形瘦素无他疾者,责其气血俱不足也,用十全大补汤主之。此药治气血两虚,脾胃不足。
如形瘦食少,责其脾胃衰弱,气血虚少,用异功散加当归、川芎主之。此汤专主脾胃,进饮食,养气血。
如肥人及饮食过多之人,责其湿痰壅滞,躯肢迫寒也。用六君子加归芎汤主之。
如素多痰者,责其脾胃虚损,气血失养也。用参术大补丸,即参苓白术散加归芎地黄丸。
人参、白术、茯苓、陈皮、莲肉、归身各七钱五分,炙草三钱,山药一两,砂仁、川芎、石菖蒲各五钱。共末,薄荷包米煮饭为丸。米饮下。(万氏妇人科.卷一)

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