【患者安全】临终关怀与患者安全

super073 2015-08-31

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临终关怀：一个患者安全问题

End-of-life care: A patient safety issue

编译自：Quick Safety Issue 15, July 2015

The Joint Commission 图片来自网络

【存在的问题】

患者安全与临终关怀绝对不是相互排斥的。维护病人安全对临终来说是至关重要的问题,是这个阶段生存质量的中心目标。美国心理学会将临终期定义为治愈无望的病人死亡前的6个月内。临终往往被认为是晚期疾病、绝症或致命性损伤患者生命最终的几天、几周或几个月。一些患有慢性疾病的美国老年人会想到他们的生命该如何结束，他们希望自己能“安详地死去”没有多大痛苦、多少症候，死前不是仅仅依赖技术手段维持生命。

临终关怀成为一个患者安全问题，部分原因在于临终时高强度的护理，包括住院日的增加和重症监护病房停留时间的延长。在2010年达特茅斯卫生政策和临床实践研究所关于对临终老年癌症患者的研究发现：9%的患者在最后的一个月里使用过呼吸道插管或其他手段延长生命，而且在大多数医学中心，40%以上的患者在生命的最终6个月中被10个或更多医生诊治过^[1]。然而，在2010年《姑息医学杂志》（Journal of Palliative Medicine）上的一项研究发现，只有15-22%的严重疾病老年患者在他们的医疗记录中有临终关怀的选择权^[2]。在2011年，加州医疗保健基金会（CaliforniaHealthcare Foundation）组织了一项调查发现：“82%的调查对象认为记录临终愿望是重要的，然而只有23%的人做到了；80%的患者希望与医生讨论临终问题，但也只有7%的人做到了”^[3]。此外，“谈话节目”（TheConversation Project）在2013年组织的一项2000余名18岁以上美国人的调查显示：“90%的美国人认为讨论临终愿望是重要的，然而不足30%的人进行过这样的谈话”^[4]。

【银发海啸】

在过去20余年里，65岁以上人群的预期寿命提高了2年。然而，65岁以上的美国老人，一半以已失能并伴有严重慢性疾病^[5]。在2010和2050年间，65岁以上的人群将翻倍，从4000万增加到8400万。80岁以上的人群接近3倍，从1000万变为大概3100万，而到2050年，90多岁和100多岁的人将增加四倍，从200万增加到800万。这被称为“银发海啸”，而且是对公共卫生的一项主要挑战^[6]。

有趣的是，最近一项联邦医保支出的分析发现， 65岁以上医保受益者的人均医保费用随年龄的增加而增长，其原因并非完全归因于临终关怀，与老年人死亡率高关系也不太大。一年中死亡的患者人均医保支出比存活患者的高得多（2011年为$33486和$8647），导致医保支出比例失调，不过随年龄增长而升高的支出并非完全归因于临终的高昂支出^[7]。

【临终关怀的争议】

在2009年8月围绕《患者保护和平价医疗法案》的争论中，并有意提出了“死亡小组（death panels）”一词，表明个人怎么死亡的抉择权也部分取决于一些看不见的联邦官僚机构，他们对患者们的“社会生产能力水平”的主观判断，将决定这些患者是否值得花钱去进行救治。

美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（The Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）曾试图在平价医疗法案下将“预设临终照护计划”（Advance care planning，ACP）咨询项目作为年度健康访问的一部分纳入医保。这一规定本准备于2011年1月1日生效。但是到了1月4日，该机构撤销了这一条款。目前医师仍然与患者自由讨论生存意愿、临终关怀或其他的临终事务，但医保不为此服务付款^[8]。

在2015年7月8日发布的一项试行条例中，CMS专门为参保人群增加了两条“预设临终照护计划”收费项目，这两个项目之前是美国医学会推荐的。如果该试行条例成为最终条例，那么从2016年1月1日开始，医师和其他有资质的医务人员将可以使用这些新的条目进行收费。今年年底CMS将发布最终条例规定2016年医保中医生费用计划表。

作为关于临终决策持续争论的一个结果，2014年美国医学研究所出版了《美国人的临终：在生命将尽之时改善生存质量及遵从个人意愿》一书，书中指出为患者及其家属改善医疗和社会服务质量，提高服务效率，不仅可以提高临终生命质量，还可能为医疗系统的可持续性做出贡献^[9]。IOM报告呼吁：

政府和私营医保公司应为临终的晚期危重病人的综合护理提供医保覆盖。
出台关于医患沟通和预设临终照护计划的质量评估指标和标准，医保报销与质量评估结果挂钩。
加强姑息治疗的临床培训以及其资格许可及认证要求。
联邦政府和监管部门行动起来，建立为临终群体提供医疗和社会服务相结合的财政激励，包括涵盖预设临终照护计划的电子健康记录。
努力在公众中广泛宣传预设临终照护计划，使人们能够自己选择自己的治疗方案。

【临终关怀的失败之处】

大部分患者更倾向于避免在临终时住院治疗，然而这一愿望却被医护人员拒绝。大多数的临终关怀由专科医师负责，2014年的一项研究发现在过去23年里医生对临终治疗计划态度并未改变。尽管医师也赞成签署预立医疗指示，但与患者相比这些就要次一些，而且很少使用^[6]。记录维持生命治疗医嘱（physician ordersfor life-sustaining treatment ，POLST）的文书可能混乱不清，成为患者安全隐患^[10]。

正如大部分警讯事件和患者安全事件报道的，临终关怀失败的根本原因包括团队合作失败、缺乏安全文化素养以及不良沟通。这些根本原因表现为：多位医务人员照护患者；学科与场合的不同造成沟通上的变更；临终治疗方案的变更，缺乏标准化沟通方案、模板及医嘱清单。

最近一篇关于患者安全和临终的综述报道了常见的临终和患者安全问题，包括：不适当的疼痛治疗；用药错误，特别是那些高危药物的使用错误；不恰当疼痛管理；过度治疗；精神错乱；跌倒；压力性溃疡；院感以及其它问题。其他特殊关键问题还包括：止痛效果很差；诊断治疗失误；未对因使用阿片类药物而便秘的患者进行通便治疗；风险大于益处的操作或疗法；患者治疗方式或状态改变时，小组成员间或与患者及家属未相互沟通^[11]。

【安全行动建议】

医疗保健机构可以通过以下行动帮助患者避免可能发生的伤害，提供更好、更高质量的临终关怀：

1.建立在以沟通和关怀计划为主的临终计划下进行患者安全实践的分类框架。这些干预可能包括制度和法律层面上的、维持生命治疗医嘱（POLST）、对要求不做心肺复苏（DNR）的讨论、预立医疗指示的文档、能否得到临终关怀、姑息治疗，对医务人员在临终关怀方面的培训，促使医护人员与病人及其家属共同建立护理目标，也使他们讨论自己的护理目标^[12]。

2.支持和培训临床医师实施预设临终照护计划，确保该计划是患者的实际需求，维持并尊重患者尊严。推荐意见或操作流程、或治疗方案如与患者的实际需求不一致，可能引起一些患者安全问题，的确会导致伤害和警讯事件的发生^[13]。

预先护理计划包括以下几个步骤：

1）了解临终关怀可选用的医疗方案

2）决定哪种护理类型最适配他们的个人意愿

3）将他们的意愿与家人、朋友和医师分享

3.为准备给患者实行预设临终照护计划的医师提供需要的信息。那些已经考虑选择临终方式的患者可能只需要与他们的医师进行一次预设临终护理计划的谈话。然而，专家反复声明患者可能需要与他们的医师或其他健康专家进行一系列谈话以清楚了解和定义他们的临终愿望^[14]。美国医疗保健促进会和“谈话节目”共同出版了名为《“谈话的准备”：改善临终关怀的框架准则》的白皮书^[15^]。构成该框架的5条原则如下：

1） 病人参与：与病人及其家属交流以理解病人在临终时什么对他们最重要。

2） 信息管理：就像我们慎重对待病人过敏信息一样记录管理每个病人的临终愿望。

3）尊重：通过合作，制定以患者为中心的护理计划，尊重临终护理意愿。

4）例证：在我们自己的生活中例证这项工作，我们最终会理解其优点和挑战。

5） 沟通方式：在文化层面和个人层面上以尊重患者的方式与之沟通。以患者为中心的临终关怀必须考虑文化影响，例如宗教、种族、社会经济地位、教育水平和地理位置。

本框架支持以患者为中心的护理，临终患者安全包括：患者；有预设临终计划的文书；以及尊重、执行、促使患者签订预立医疗指示、且尊重患者实际需求的医师。