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今日酒后。想起拖延了一年之久的一篇重要专业文献，由南方医科大学附属珠江医院的王燕钰（301医院乳腺MRI专修医师）、姚明（301医院规范化培训医师）翻译，我拖拖拉拉花了一年的时间校对完毕。本文献是理解MRI诊断乳腺疾病的基础，尤其是对“乳腺增生”这个概念还在踌躇的同行需要深入了解的。不到之处，请多多指正。 机构和网站转载本文献需要经过程流泉本人亲自授权并标明出处，个人可以自由转载转发。 本人对BPE的理解：在临床医师，相当一部分病例的临床诊断“乳腺增生”可以和MRI的BPE挂钩，两者都是不单一的病理基础。对于放射诊断医生，则需要火眼金睛，把 BPE鉴别出来。我本人的经验是：先控制好乳腺MRI检查和诊断的参数，这些就迎刃而解了。 乳腺MRI的背景实质强化 正常表现、诊断挑战及潜在的假阳性和假阴性解释 英文原文：Catherine S. Giess, MDEren D. Yeh, MDSughra Raza, MDRobyn L.Birdwell, MD RadioGraphics 2014; 34:234–247 王燕钰 姚明 翻译 程流泉审核 摘要 在MRI图像上，注入比剂注后，正常和异常的乳腺组织都发生强化。相对正常乳腺组织，病灶强化的形态和随时间强化的程度构成了MRI检测和诊断乳腺疾病的基础。MRI上乳腺正常实质强化被称作背景实质增强（BackgroundParenchymal Enhancement, BPE）。不同病人乃至同一病人不同时间检查，其BPE的程度和分布也不同。典型的BPE主要表现为极少或轻微的、双侧对称弥漫分布的早期缓慢而延迟期持续的动力学特征。然而，中度或者显著的BPE可能表现为不对称或非弥漫分布、甚至早期快速强化并平台型或廓清型曲线的动力学特征。由于这些特征在恶性肿瘤也可见，这些表现可能导致了诊断困难。本文综述乳腺MRI显示的典型和不典型BPE表现，分析接受诊断和筛查乳腺MRI的妇女其解剖和生理对BPE的影响，讨论由于BPE造成的假阳性和假阴性解释，放射科医生通过认识各种BPE的特征、BPE的影响因素提高影像解释精度。 引言 乳腺增强MRI主要通过病变和正常乳腺组织的病变血管分布差异检测病灶。病灶的诊断处理标准包括形态特征和血流动力学特征。正常乳腺组织在MRI上也可以强化，称为背景实质增强（BPE）。正常BPE可以划分4类：极少（minimal，＜25%腺体组织显示增强、轻度（mild，25%~50%增强）、中度（moderate，50%~75%增强）或重度（marked＞75%增强）。
虽然在第1版BI-RADS-MRI词汇里既没有纳入BPE描述也没有包括其分类，在本单位和美国许多其他机构的临床实践中都包括了 BPE的描述和分类，在下一版的BI-RADS词汇中将很有可能纳入BPE描述。与乳腺X线摄影上乳腺组织密度影像诊断一样，BPE的有无、特征和范围影响MRI解释的准确性。 BPE是一个动态过程，不同女性和同一女性不同时期各不相同。典型BPE是双侧、对称、弥漫分布的。多数情况下，BPE是极少或轻度的，呈早期缓慢和延迟持续的动力学曲线特征，这些特征通常不会引起解释上的困难；然而，当BPE是局灶的或非对称的时候，可能会和非肿块样强化（NME）混淆，当BPE是弥漫且程度为中度或显著时，会干扰 MRI鉴别小病变的能力。本文将概述BPE的影响因素、典型和不典型的BPE，讨论在筛查和诊断MRI上由BPE造成的假阳性和假阴性的解释。 图2 ，轴位对比增强动态T1加权MR减影图像显示了典型BPE早期缓慢和持续延迟增强的动力学特征。图像是从第一期对比增强系列(a)，第二期对比增强系列(b)，第三期对比增强系列(c)，第四期对比增强系列(d)。 MRI技术 本单位有下列MRI设备：GE Signa 1.5T或Signa HDxt 3.0T+8通道乳腺线圈、 SIEMENS Magnetom Trio+16通道乳腺线圈或者7通道线圈。脉冲序列包括一个三平面定位、一个横轴位脂肪抑制或者STIRFSE T2WI序列、一个横轴位不加脂肪抑制的TWI扰相位梯度回波序列（增强前）、一个横轴位脂肪抑制扰相位梯度回波TWI动态增强序列（注射造影剂后重复4次扫描，Gd-DTPA0.1mmol/kg静脉团注）、延迟期做一个矢状位扰相位梯度回波T1WI序列。2010年之前动态增强做横轴位或者矢状位，在相互垂直平面上进行延迟成像。常规后处理包括图像减影、最大强度投影（MIP）和计算机辅助诊断（CADstream）。检查程序同时用于筛查和诊断，放射科医生在解释MRI时回顾其他的补充乳腺影像检查（乳腺X线摄影、超声、和PET/CT）。 影响BPE的因素 影响组织增强的一般因素 MRI组织增强取决于组织的血管分布和对比剂进入组织的渗透性。2007年Kuhl在综述里列举了一系列影响组织增强程度和数量的一般因素：对比剂的剂量或浓度（虽然效果可能不是线性的）、脉冲序列的T1加权对比、不同乳腺组织的基线T1时间、对比剂固有T1弛豫率、对比剂的扩散速率。在乳腺MRI较特殊的是，乳腺血供分布解剖特征和激素对乳腺组织的作用也直接影响BPE的特征和程度。 乳腺血供 乳腺动静脉系统的解剖影响时间增强模式。乳腺动脉血供通过三个主要来源：(a)内侧来自胸廓内动脉的穿支（也被称为内乳动脉），(b)外侧来自胸肩峰动脉的胸支和胸外侧动脉的分支，(c)来自肋间动脉的外侧皮支（图3）。动脉血从外围供应乳腺组织的中央区，因此BPE通常开始于乳腺组织的边缘，从外侧、内侧、后方、上方、下方，逐渐过渡到乳腺的中央区域，乳晕后方最后强化。这种良性的血管流入分布被称为“画框征（pictureframing)” 。乳腺静脉引流通常伴随动脉，主要引流向腋窝，包括胸廓内静脉的穿支、腋静脉的属支和后肋间静脉的穿支，还有表浅的皮下静脉引流到乳腺边缘和并流入胸廓内静脉、腋静脉和颈内静脉。在系列的MRI 成像中，不同病人或同一病人的画框征或血管流入征可以不同，也可能存在由患者的心血管状态或水合状态引起的乳腺组织增强的差异。 图4，三个不同病人的血管流入征或画框征。(a)轴位对比增强T1加权脂肪抑制图像显示在双侧乳腺后外侧部分的画框征（箭头）。(b) 轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR图像显示画框征（箭头）在乳腺内侧部分，既往对侧乳房切除术。(c) 矢状位对比增强T1加权脂肪抑制MR图像显示画框征（箭头）在上方或下方周围部分。 图5，一患有Hodgkin病接受放射治疗病史的26岁女性，血管流入征可以移行。(a)2010年轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR成像，显示右侧乳腺外侧部分画框征（箭头）。(b) 2011年轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR成像，显示双侧乳腺后部画框征（箭头）。(c)2012年轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR成像，显示左侧乳腺下部不对称的画框征（箭头）。 内源性激素的影响 正常乳腺组织的强化是可变的并且受激素状态影响。1997年，Kuhl等将20名健康的绝经前妇女分为2组，第一组在月经周期内每周1次检查，第二组在月经周期的固定日期检查1次，连续4个月。研究人员报告，在这两组女性中，BPE呈弥漫分布或局灶分布，可消散或持续存在；强化区域大小2-25mm，包括不规则轮廓不清的区域和轮廓清晰的区域。强化在第1周和第4周最高而在第2周最低。 Müller-Schimpfe等评价了月经周期时间和患者年龄对BPE数量的影响，并且报道BPE在经期第21-28天和第1-6天最高，在第7-20天最低，在35-50岁的患者高于其他年龄段。Delille等发现正常组织强化在月经周期的前半段最低并建议在第3-14天进行MRI检查以将解释困难降到最低。基于这些研究，建议非紧急的乳腺MRI 筛查或短期随访安排在月经周期的第2周（第7-15天。对于那些经期不规律或有时没有行经而仍有周期性激素变化的绝经前患者，Ellis提出测试血清黄体酮水平来决定患者行磁共振成像评价的优化时间（卵泡期），以将BPE导致的诊断不确定降到最低。 在我们的临床实践中，绝经前高风险患者偶尔在哺乳期进行MRI筛查，因为这些患者往往从生育年龄开始高风险筛查成像。在哺乳期被诊断出患有乳腺癌的患者为了评估疾病的程度或在接受新辅助化疗之前有时也行乳腺MR成像，因此，哺乳期的变化可能对BPE产生重大影响，认识到这一点非常重要。一些作者报道了哺乳期患者的活跃BPE，呈早期快速增强和延迟持续或平台型增强，归因于哺乳期血管及血管通透性的增加，BPE增多理论上可以干扰病变检测。然而，在两个小系列报道中，研究者报道哺乳期的患者癌症检测并无障碍，尽管其中一个病人由于周围强化而被高估。有趣的是，泌乳量似乎影响BPE的整体程度。据报道分泌到乳汁中的钆量微乎其微，在现有数据的基础上，美国放射学院（ACR）声明在Gd对比增强MRI检查后哺乳被认为是安全的，万一患者对关于她的孩子口服含有微量轧的乳汁表示担忧，建议她MRI 后24小时内不要哺乳。 图6，37岁哺乳期女性BPE 患者有明确的乳腺癌家族史，乳腺MRI筛查。横轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR成像显示显著局灶分布和区域分布的不均匀的BPE（箭头）。 外源激素的影响 绝经后妇女在乳腺MRI上所见的BPE程度通常小于绝经前妇女。King等评估了28名在绝经前和绝经后接受乳腺MRI检查的妇女，研究结果表明，绝经后妇女BPE和整个纤维腺体组织的数量（FGT）都有显著下降；反之，当绝经后妇女接受激素替代疗法（HRT），BPE可能在数量、程度和分布上增加。激素替代疗法通常导致双侧、对称、持续增强，无可疑平台型或廓清型曲线。Delille等用析出-血流乘积（extraction-flowproduct），即随时间的血容量和组织重量比，定量分析乳腺组织灌注，发现接受 HRT的妇女比没有接受的妇女乳腺组织灌注增加。 内分泌治疗的影响 抗激素疗法的内分泌治疗，包括选择性雌激素受体调节剂(SERM)或者芳香酶抑制剂，是治疗ER/PR阳性肿瘤的一个重要组成部分。因为这些药物的抗雌激素作用，它们能减少正常乳腺组织背景的激素刺激。King等报道在那些接受他莫昔芬治疗乳腺癌的患者，BPE、囊肿、纤维腺体组织的数量大幅减少，在治疗初期(＜90天)对BPE的影响是显而易见的，有时在患者完全结束他莫昔芬治疗后，BPE可能增多，这一发现已被证实为他莫昔芬反弹，他莫昔芬反弹在MRI上可表现为整体BPE或更多局灶性BPE而引起诊断困难。另一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)，托瑞米芬，已被用来治疗乳腺痛，并且已有报道使用它后乳腺MRI上组织强化减低。King等已经评估芳香化酶抑制剂对BPE的影响，他们的研究表明，33.9%的接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后癌症患者，BPE减低。另一个独立的试验性研究评估了大剂量芳香化酶抑制剂对健康绝经后女性BPE的影响，他们在大剂量芳香化酶抑制剂治疗前后3天进行乳腺MRI，发现治疗后BPE的程度在统计学上显著下降。 对于解释乳腺MRI的医师来说，知道对BPE的内源性或外源性影响十分重要。了解患者用药和治疗史，能为这种模棱两可的、或强或弱的区域强化提供合理的解释。
BPE和纤维腺体组织数量相关吗？ 许多作者试图将MRI上BPE程度和乳腺X线摄影上纤维腺体组织（FGT）数量进行相关研究，但是结果参差不一。几位作者发现在月经周期第1期行乳腺成像时，BPE与乳腺摄影密度无关联；然而，其他没有将成像限制在月经周期最佳时间（第7-15天）的作者报告，密度小的乳腺（BI-RADS 1类、2类）对应更少的BPE。当然，对于乳腺MRI所见的BPE的程度，影响因素不止乳腺纤维腺体组织的数量。需要明确的是，不同乳腺纤维腺体密度，可以呈现出极少的、轻度的、中度的或显著的背景实质强化。 BPE的一般特征 正常BPE的最典型模式是双侧、对称、弥漫分布，缓慢的极少或轻度早期强化及持续的延迟增强。在早期工作中，Kuhl等报告了BPE既有弥漫分布，也有呈局灶或“结节样”分布。在那个研究中，实质的强化区域平均大小是9-10mm，远超过点状强化的大小定义（BI-RADS-MRI 词汇），处于结节和肿块（相应的BI-RADS术语）之间。除了先前描述的血管流入或画框征外，BPE常见的内部分布方式包括散在的或无法计数的相似点状强化、更多对称的地图样区域强化、多发点状或较大范围的局灶强化。我们的经验表明，最后一种BPE方式在高风险筛查中会导致更多的诊断困难，因为一些较大的局灶性BPE看起来和小肿块及局灶NME很相似。当一些区域显示不确定的或可疑的动力学特征时，短期随访（偶尔活检）是必要的，增强方式的双侧对称性对解释是相当有帮助的。双侧类似的强化区域，不管怎样分布，提示良性强化特征多于恶性，如纤维囊性改变或激素介导的背景强化。MRI上双侧弥漫的或多区域强化，与乳腺X线摄影上弥漫的或散在的钙化相比较，有相仿的诊断意义，这种BPE通常是极少到轻度强化并有早期缓慢延迟持续的动力学特征，有时同一患者BPE随时间而不同；在高风险患者，和之前的MRI检查比较是非常宝贵的，能减少短期随访建议。 在放射学文献中很少有关于BPE不同分布模式的。在最近一项对229名高风险无症状的女性所做的实质增强模式研究中，Jansen等试图描述BPE的动力学曲线和分布模式，并将它们和MRI显示的乳腺纤维腺体组织密度相关联（不是在钼靶上）。作者将BPE的程度评估为少量、轻度、中度或显著，同时也用自己的分类方案将BPE模式（或在他们术语中称为实质强化模式）评估为均匀、不均匀或结节状（多发点状）。结果发现，比照乳腺密度，BPE的分布没有显著性差异，但在他们研究中，年轻女性更多中度或显著的BPE并呈结节样。在最近一个有趣的研究中，King等发现在高风险患者行MRI筛查，更多 BPE与乳腺癌发病率相关。这种关联的明确的生理原因目前仍不清楚，进一步的工作需要阐明BPE在 MRI筛查风险评估方面的预后意义。 图8 ，三种不同分布模式的BPE (a)横轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR减影图像显示弥漫的、轻到中度的、对称的、描点样BPE；(b) 横轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR图像显示双侧、对称的、中度的、区域性BPE（箭头）；(c) 横轴位对比增强T1加权脂肪抑制MR图像显示多发点状和局灶性轻度BPE（箭头）。在BI-RADS术语之前，这些被称为局灶性和结节样强化(3)或斑片状和结节状BPE(25)。
BPE的非典型模式 BPE可能显示为不对称、局灶或区域分布。偶尔中等或者显著增强，或早期快速对比剂摄取，BPE很少显示延迟平台或廓清型动力学曲线，但是这些可疑曲线可以出现在如局部纤维囊性变和硬化性腺病这些良性的乳腺病理状态里，而这些潜在良性病变可以在未受累的正常强化组织里显示。在中度或重度的BPE里，凸显的、增大的或有可疑动力学曲线特征的点状或局灶性病变应比其他相似发现引起更多的关注。
不对称BPE 乳腺癌治疗后—绝经前乳腺癌患者，接受单侧乳腺切除或者保乳切除后，BPE是单侧不对称的。Li等回顾分析了保乳＋放疗的MRI资料，证实在保乳治疗后BPE和囊变减少，虽然接受治疗侧的乳腺BPE下降更明显，但未治疗侧的乳腺也可见BPE下降，这一发现表明系统性的影响（从内分泌治疗或化疗）以及由患侧乳腺放疗后造成的局部血管减少。值得注意的是，在他们的研究中患者的平均年龄和中间年龄分别是49.7岁和49岁。许多患者在他们40多岁和50多岁早期，乳腺癌化疗引起停经，以及在癌症治疗后周期性激素水平的降低可能对双侧BPE产生影响。在更年轻的女性接受乳腺癌治疗后，如果治疗没有导致停经，对侧乳腺可能继续显示中度或显著的BPE。当BPE在未经治疗的乳腺是局灶性或区域分布，可能会出现诊断困难。如果一个MRI发现可疑病灶，且考虑到需与局灶性BPE鉴别，这种情况下，建议在月经周期第7-15天安排MRI引导下穿刺活检，有助于将激素介导的BPE降到最低。 与临床、钼靶和超声发现的相关性 双侧乳腺轻度不对称BPE在正常范围内，但明显不对称BPE应被认为是可疑的。与临床、X线和超声发现协同评价MRI上不对称强化很重要，因为相对应的发现可以提升可疑度。据报道，当MRI上所见的NME和X线、超声的发现相关联起来时，诊断性提高。 假阴性解释 乳腺MRI对乳腺癌的检测非常敏感。然而，在中度或重度BPE情景下，一个小肿块或大面积NME可能会被相邻强化乳腺组织所屏蔽。这与乳腺钼靶上致密纤维腺体组织会隐藏癌性病变相类似。事实上，一些研究发现MRI上没被检测到的癌性病变表明BPE是假阴性解释的一个因素。
假阳性解释 当BPE是双侧对称时，一般不会导致假阳性解释。但是当BPE是局灶、区域或非对称分布时，筛查病例可能报告为BI-RADS 3类（可能良性，需要短期随访）。当BPE表现为多灶局灶性、不对称或区域分布时，很难与NME区分。如果被解释为NME而不是BPE，放射科医师就需要考虑到恶性的可能。据报道这种转瞬即逝的BPE 是MRI导引下穿刺活检取消的因素之一。Brennan等报道，与极少或轻度BPE相比，中度或显著BPE与MRI导引下穿刺活检取消率有关。 当用MRI以评估新患乳腺的病灶范围时，BPE也可能导致假阳性解释。在最近的一项研究中，DeMartini等评估了在多种临床情况下不同程度BPE对乳腺MRI研究解释的影响，包括高危筛查、评估新患乳腺癌病灶范围、问题解答、短期随访、新辅助化疗疗效评价，以及少量的其他适应证。他们发现，尽管BPE越多，导致更多的错误分类（BI-RADS 0、3、4或5类），但是在活检阳性率、癌灶检出和诊断的敏感性特异性方面没有显著差异。这些作者没有单独评估BPE对不同分组患者的诊断性能的影响。对高危筛查与新患乳腺癌患者的成像相比，BPE对诊断准确性的影响是不同的。MRI假阳性解释是一些乳腺外科医生不情愿使用MRI评估疾病范围的原因之一。
结论 BPE在乳腺MRI上是很常见的。当BPE双侧弥漫分布的时候，诊断不存在困难，即使是中度或重度BPE，只要是均匀或者描点样、弥漫、区域分布，也可以鉴别区分。而多发点状和较大范围的局灶分布可能存在诊断困难，尤其是在高危筛查或者确定乳腺癌病灶范围时，因为这种大范围的局灶强化与非肿块样强化（NME）的局灶分布特征是重叠的。如果局灶BPE被解释为NME，然后它被视为一个乳腺病变，那就需要作出诊断评估和处理。多样和双侧分布是BPE的特征，有利于图像解释。当在BPE背景里见到一个模凌两可的局灶性强化，借助于血流动力学特征、大小或随访变化决定是否活检。在非手术病例（例如，筛查），当更支持BPE而非病理过程时，6个月MRI随访是替代活检的一种选择。 放射科医生在解释乳腺MRI时应该熟知乳腺组织强化的正常血供特征、BPE的不同表现、内源性和外源性激素对BPE的影响、由局灶或弥漫BPE导致的MRI假阳性和假阴性解释，并与X线、超声、临床表现一起协同解释MRI，达到最佳的诊断准确性。
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