|
中医学对糖尿病周围神经病变的研究近况 古代文献记载 糖尿病周围神经病变，古代文献无此病名，据其临床表现应归隶属中医“ 痹证” “ 血痹” “ 不仁” 的范畴，中医古籍对该病已有初步记载。如《素问》中载“ 凡治消 渴瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也” ；宋代《卫生家宝》载肾消“ 腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾己牢矣” ；金元时代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人有时“ 上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中载“ 肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛” ；明代朱棣《普济方》载“ 肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼” ；《类证治裁》中载“ 诸气血凝滞，久而成痹” ；清代《王旭高医案》载一消渴病人“ 十余年来，常服滋阴降火，近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏类中之机” 等。古代医家大多把本病归属于中医学的“ 痿证” 、“ 痹证”范畴。不少医家认为本病因虚致瘀变生而来，由于消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅而致脉络瘀阻，四肢肌体失养而发为本病。隋代巢元方对糖尿病并发症的原因做了总括，他认为：“ 小便利，利多不能调养五脏，脏衰而生诸病。”总之，由于正气亏损，气阴不足，脏腑机能失调，而致邪滞经络，气血不濡筋骨而发病，脾主四肢，肝主筋，肾主骨，病变涉及肝、脾、肾三脏，而尤以肾为重。 病因病机 《古今医鉴痹病》“ 夫痹者，手足痛而不仁也。由于脏腑内虚，而为风、寒、湿 三气所袭，不能随时扩散流注经络而为痹。其为病也，寒多则掣痛，风多则引注，湿多则重痹” 。痹证、消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅，致脉络瘀阻；或病久气虚，无力推动血行，致血行凝滞，脉道瘀阻，阳气不达四末，四肢肌肤失养；或阴津亏耗，无以载气，燥热亢盛，伤阴耗气而致气阴两伤，气虚无以推动，则血液运行受阻，阴虚脉络失养，燥热之邪灼伤营血，营阴蒸腾，瘀血阻滞，终致阴阳俱虚，脉络瘀阻，筋脉失养，脏腑受损，渐至出现一系列合并症。脾主四肢，肝主筋，肾主骨，“ 消渴” 病本为肾虚，肝肾同源，迁延不愈，损伤脾气，则四肢不仁。由此可见，瘀血阻滞，脉络不通是根本病机，病及肝、脾、肾三脏，尤以肾脏为重。 近年中医学者对该病的病因病机做了深入的探讨，总的认为：该病乃因消渴日久， 耗伤正气，阴阳气血、脏腑受损，不荣则痛且痿；久病入络，痰瘀痹阻则痛。如冯明清认为本病病理可概括为虚和瘀，虚为气血阴阳虚损，瘀为瘀血，贯穿疾病始终，因虚致瘀，虚瘀夹杂，以虚为本，以瘀为标。魏华研也认为本病因虚致瘀，主要是阴阳气血亏虚的基础上致瘀，而瘀血这一病理产物又影响本病的发展。气血不能运行至 四肢末端，筋脉失养而致本病。属本虚标实，本虚是气阴双亏，实为瘀血。叶仁群等认为肝血不足，是糖尿病周围神经病变的主要病因病机，瘀血阻络是糖尿病周围神经病变的主要病理基础，且贯穿发生发展的始终。肝藏血，以气为本，以血为用，体阴而用阳，通过补肝，使肝血充足，才能“ 淫气于筋” 使肢体的筋膜受到濡养，从而维持正常的感觉，运动；否则会出现四肢麻木不仁，屈伸不利，血行不畅，还可出现冷、冰、痛等症。故补肝活血法是治疗的基本方法之一．韩英认为本病是由于消渴日久，气阴亏虚，血行不畅所致，气阴亏虚是2型糖尿病的主要发病基础。詹继红认为消渴以阴虚为本，肾阴亏虚，水不涵木，木劲风动，窜入脉络日久不愈，血络瘀阻或久病营血亏少，木动生风，窜入脉络而发生筋脉掣痛、肢节麻木等症。治以滋肾养肝、熄风通络。刘绍峰认为：消渴初为燥热多见，日久多以阴虚为主，进而阴损及阳，阴阳俱损，肝肾亏虚，筋脉失于濡养。治疗多以补肝肾、养筋活脉为主，同时佐以活血化瘀通络之品。 中医对糖尿病周围神经病变的辨证施治 气虚血瘀型 主证：手足发麻，尤如虫行，肢体末端疼痛，下肢尤甚。短气乏力，倦怠嗜卧，懒于活动，下肢酸软或面色苍白，自汗畏风，易感冒，舌暗淡，苔白，脉细涩。 治法：益气养血，荣筋通络。 用方：黄芪桂枝五物汤加减。 寒凝血瘀型 主证：肢体麻木，发凉怕冷疼痛，得温痛减，遇寒加重，常以下肢为甚，每于入夜后明显，神疲乏力，倦怠懒言，舌质淡胖，舌色暗淡，苔白滑，脉沉细无力。 治法：温阳祛寒，化瘀通脉。 用方：当归四逆汤加减。 脾肾阳虚型 主证：肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲之力，苔薄白。脉细。 治法：温阳健脾，补益心肾 方药：归脾汤加味 肝肾阴虚型： 主证：四肢远端麻木无力，或灼热刺痛，咽干耳鸣，口干唇燥，尿量频多或混浊如膏，舌红、脉细数 治法：补益肝肾，滋阴清热。 方药：虎潜丸加减 痰凝阻络型 主证：麻木日久，常目无一处，肢体沉重，酸疼乏力，或形体肥胖，胸闷不适，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉沉滑或沉涩。 治法：化瘀行痰，活血通络。 用方：阳和汤加减。 瘀血阻滞型 主证：肢体疼痛麻木，痛有定处，入夜则甚，肢体局部可见色素沉着，甚者活动受限，面色悔暗，口干口渴而不欲饮，时有大便不通，舌质暗淡，有瘀斑，苔腻，脉细涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 用方：桃核承气汤加减 湿热浸淫型 主证：四肢痿软，身体困重，或麻木、微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻，脉细数。 治法：清热利湿，通利筋脉。 用药：四妙散加昧 综上所述，总的治疗方法不外乎法益气养阴法、补益肝肾法、化瘀祛痰法、活血 通络等。消渴日久必然元气大伤，虚损之象迭现，气虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，而成久病入络，久虚入络之血瘀证候。而现代研究证实益气养阴药对醛糖还原酶有较强的抑制作用，而黄芪、党参、五味子、山茱萸、桑枝、生地黄等具有降低实验动物糖尿病模型血糖的作用。黄煦霞以益气养阴之法观察 30例，认为益气养阴中药可以改善糖尿病周围末梢神经的血供，改善周围神经的营养，从而改善症状。俞亚光 采用具有益气养阴作用的黄芪桂枝五物汤治疗 亦取得了良好的疗效。梁晓春用补肾温经活血法治疗本病，证实中药具有改善病变神经传导速度，降低醛糖还原酶活性，对防治糖尿病周围神经病变有较好的疗效。水瑞英采用活血补肾汤治疗 30例，总有效率达90％，与维生素组、镇痛西药对照组比较有显著差异。王映坤对痰瘀内结、筋脉不舒型用化瘀活血、舒筋活络的白芥子、地龙、僵蚕、苍术各l O g，黄芪30g，葛根20g，山药、丹参各15g治疗。丁学屏对湿热互结型用清化湿热、熄风通络法，临床亦取得较好疗效。郭赛珊用电阻抗凝法测定，发现病人痛肢血流量有不同程度减少，对属血瘀证的病例用活血为主的治法，明显改善了痛肢小腿的血流量，与中药扩张血管而增加循环血流量有关。或以活血化瘀、通络止痛的活血脉胶囊治疗本病60例，治疗组总有效率为86．17％，治疗后改善了血管神经的缺血缺氧状态，提高了神经传导速度，从而起到治疗作用。 糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，古代医家大多把本病归属 于中医学的“ 痹证” 、“ 痿证” 范畴，其临床发病率高，病变可累及周围神经和植物神经．病理上可见节段脱鞘和轴索变性。临床上多表现四肢对称性感觉和运动损害，其病变的发生机制至今未明，但近年来普遍认为其发生与血管障碍、代谢紊乱、神经因子减少等多种因素相关，而微血管病变与神经病变关系尤为密切。本病严重影响病人的生活质量，也是糖尿病人致残的因素之一。目前临床上关于本病的研究及病例观察亦有不少，但缺乏经临床验证确切有效的治疗方法，而中医中药在改善 患者的症状，控制延缓其病情发展方面有一定的优势。本研究正是在中医辩证论治的指导下，结合导师临床经验以益气活血祛湿方治疗，临床上取得了较好的疗效。 益气活血祛湿汤治疗糖尿病周围神经病交的理法方药分析 益气活血祛湿汤治疗糖尿病周围神经病变的立论依据 糖尿病周围神经病变，中医古籍对该病已有初步记载。如《素问》中载“ 凡治消 渴瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也” ；宋代《卫生家宝》载肾消“ 腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣” ；金元时代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人有时“ 上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中载“ 肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛” ；明代朱棣《普济方》载“ 肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼” ；《类证治裁》中载“ 诸气血凝滞，久而成痹” ．古代医家大多把本病归属于中医学的“ 痿证” 、“ 痹证” 范畴。不少医家认为本病因虚致瘀交生而来，由于消渴日久，气阴亏耗，阴虚内热而灼伤营血，血行不畅而致脉络瘀阻，四肢肌体失养而发为本病。总的认为：该病乃因消渴日久，耗伤正气，阴阳气血、脏腑受损，不荣则痛且痿；久病入络，痰瘀痹阻则痛。本病病理可概括为虚和瘀，虚为气血阴阳虚损，瘀为瘀血，贯穿疾病始终，因虚致瘀，虚瘀夹杂，以虚为本，以瘀为标。 导师蔡文就教授在长期的临床实践中，深刻体会到该病的难治性和严重性，认为 本病发病机制复杂，应该积极应用中医药治疗途径的多向性、靶点性，充分发挥中医的优势，把中医药防治与现代医学研究有机结合起来，推动防治研究更上新水 平。他在认真总结前人经验和自己丰富临床经验的基础上，结合多年的《伤寒论》教学与研究成果，提出了气虚血瘀挟湿是糖尿病周围神经病变发生的根源。故治疗以益气活血祛湿通络为主，自拟益气活血祛湿汤治疗本病取得满意疗效。 本课题立论是从以下三方面考虑： 第一：气虚是糖尿病周围神经病交必有之象：众所周知，消渴病以阴虚为本，燥 热为标，消渴病日久，阴虚导致气虚，气阴两虚，甚至阴阳两虚是消渴病发展的必然 趋势，糖尿病周围神经病变作为糖尿病的慢性病发症，必然有气虚存在。 第二：岭南气候特点及人们的生活习性：岭南是指五岭以南，包括广东、广西、海南及香港、澳门等地，其所处纬度较低，有资料表明，岭南地域气候炎热、高温时期较多，湿润多雨，其平均温度和湿度均明显高于全国其他地区。明· 吴又可《瘟疫论》中说：“ 南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者。” 加之岭南人饮食习惯，嗜食肥甘厚腻，生冷粘滑之品，导致脾胃运化功能受损，酿成湿热体质。正如清· 薛生白《湿热病篇》所说“ 太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。” 所以湿邪阻滞在岭南地区的糖尿病周围神经病变的患者身上并不少见。 第三：本科题研究有一定的临床基础：本教研室的熊曼琪教授，以黄芪桂枝五物 汤为底方，研制出的芪桃片(黄芪、桂枝、白芍、熟地、当归、知母、桃仁、虎仗等)，具有益气养阴、活血化瘀、通络止痛、润肠通便的作用。并通过观察芪桃片对糖尿病大鼠神经功能及结构影响的实验性研究，其电镜结果表明，芪桃片对糖尿病大鼠坐骨神经的超微结构有明显的改善。实践证明，益气活血祛湿汤可较好地改善患者临床症状，延缓病情发展、恶化，显示了中医药在本病治疗中的优势。 |
|
|
