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临证特色俞慎初

2015-09-04  简兮
    俞氏一贯主张中医学术要不断发展和创新,中医的诊疗技术要有改进和提高。中医的理论不能只停留在古代医学的水平上,要与现代科学技术紧密结合,采用现代科学手段研究和探索中医学术理论的实质。早在30年代,俞氏就致力于中医的改革和创新,他在从事中医教学和临床医疗的同时,创办《现代医药》(月刊)杂志,开展学术交流,弘扬祖国医学。当中医学遭受严重摧残处于困难之际,他曾利用《现代医药》杂志发表数篇论文,在与废止中医思潮展开斗争的同时,多次阐述革新中医,主张中医科学化的观点。例如1934年12月俞氏在《纪念三一七意义》一文中指出:中医要“用科学方法共谋改进,使中国固有的医药能够发扬光大于世界。”1935年2月俞氏又发表了《对于国医今后之希望》,述及了革新中医的主张,他说:“国医有四千余年悠久之历史,其经验不可谓不丰富,治疗不可谓不特效,历代君民之信仰,史册昭垂,彰彰可考,至今仍脍炙人口,四万万同胞之生命,皆仰赖保障,其价值无可掩饰……诚望今后国医界同志,以坚定之毅力,进取之精神,为救亡图存计,要将固有之书籍整理之,空泛之学说删改之,治疗之特效阐扬之,流行之奇疫研究之,并设立学校,栽培后起人才,创办医院,救济民众疾苦,则国医自有振兴之一日。”1935年4月,俞氏又在《现代医药》月刊上发表《整理与创作》一文,进一步提出了整理医籍、创办学校和医院、学术研究以革第三卷477新中医的见解:“中医生命,悬于一线,若不力求自振,适应环境进化,则不免归于淘汰,然则自振者何?一曰整理:集中优秀人才,将数千年流传之医籍,应用科学方法加以整理。不整理是非莫辨,美恶难分,斯为改进中医之大障碍,故曰中医学术有整理之必要。”指出整理中医学术是改革中医的前提。接着又说:“学术整理之后,仍须团结团体,遴选人才,二者完成,则实行考试,设立学校。二曰创作:凡发现一种特殊病症,奇异药物,应加研究,以期发明该种病症应用何药治疗为有效,该种药物对于生理上之作用,及所以然之奏效,而完成新的创作。此二者如能努力做去,则我中医之复兴,可计日以待焉。”这些文章充分反映了俞氏早在青年时代就力主中医学术的革新与发展。 
    四五十年代,俞氏又强调运用科学的方法整理和研究中医中药。如1954年他出版的《新编中药学》一书,既阐述传统的中药理论,又介绍了现代药理知识,观点新颖,内容丰富,论述透彻,很受读者的欢迎。书中提出了用现代技术研究中药的主张:“要有生物学、生药学及药理学、药物化学的基本知识和世界地理的知识,并须有适当的设备,如药物标本、药物文献、特效单方、药用植物园等。”又指出:“药物影响人民的健康很大,中药过去既无确定标准,又伪劣充斥,所以要注意整理和研究,整理和研究的方法,首先是鉴别种类,确定效力,推广种植,改良剂型,然后再从事化学研究,才能逐渐提高中药治疗的药效和扩大应用的范围。”俞氏革新中医、提倡中医药现代化的主张,在当时中医界曾产生一定的影响。 
    在中医药研究取得较大成就的今天,俞氏仍然关心中医学术的发展,反复强调发展中医既要与现代科学技术结合,又要保持中医的特色。1986年曾撰写《中医现代化要保持中医特色》一文刊在《中医高教研究》上,他明确提出了“中医现代化是运用现代科学技术理论,利用现代技术手段对传统医学进行提高,如利用现代科学技术的电、磁、光、声、波等。中医现代化,既不是西医化,也不是中西医结合的道路,而是要向中医自己发展的道路前进”;“中医现代化要在传统医学中发挥其作用,积极地做出贡献”。他极力主张中医界的医、教、研各方面人员,齐心协力,运用现代科学方法,致力于中医学术的整理、继承和研究,使中医的学术得到提高和发展,让中医的特色得到进一步发扬光大。发展中医学术,又要保持和发扬中医特色,是俞氏多年来坚持的学术观点。 
临证特色
俞氏业医60年来,以擅治内科杂病为见长,又兼通妇幼诸科,积累了丰富经验。他临证诊病,均以精深和娴熟的中医理论为指导,审察辨证,把握病机,立法选方,严谨贴切,用药进退,得心应手,药味平淡而有出奇制胜之妙。兹从以下部分,浅析俞氏的临证特色。
一、杂病从肝治俞氏认为,人身气血运行贵在流畅,气血冲和则运行正常,百病不生,而肝脏有调节人体气血之功。肝主疏泄,其性条达。疏即疏通血脉,周流全身;泄为宣泄气机,疏泄协调,则气机条第三卷478达、气血畅通而调和。肝又主藏血、司血的贮藏和血量的调节。所以人体气血运行与肝紧密相关。若肝失疏泄、气机郁滞、血运不畅易成血瘀;气滞血瘀常能化火、火性炎上灼津而为痰;木不疏土、脾失健运则食滞由生;气机不畅,又常引起水湿内停。因此,一旦肝的功能失调,可导致内伤杂病的主要致病因素如气郁、血瘀、痰饮、湿聚、火郁、食滞等在体内形成,故临床上所见内伤杂病,多与肝的疏泄和调节功能失调有关。如清代周学海《读医随笔》中指出:“凡病之气结、血瘀、血凝、痰饮、?肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损,皆肝气不能舒畅所致也。”所以临床上治疗内科杂病,如能把握肝这一主线,从肝辨证施治,每可获得良好效果。现举俞氏内科杂病治肝数种:(一)肢体浮肿疏利水道、调畅三焦气机是治疗水肿的基本方法,临床上多数仅从肺的通调、脾的运化输布、肾的开阖等方面辨证论治,然而人体水液的运行与肝的疏泄功能也密切相关。肝气条达,气机通畅,体内水湿津液正常运行输布,如朱丹溪所云:“气顺一身津液亦随之而顺矣。”若肝失疏泄,气机受阻,即影响三焦决渎通利,导致水液运行障碍,使水湿不能下输膀胱出现小便短少,溢于腠理肌肤而见肢体浮肿,此属肝郁气滞之水肿。俞氏认为,治疗气滞水肿应以疏肝和利湿两法配合运用,方能见效。常用柴胡疏肝散或四逆散合五皮饮治疗。如水肿较甚者,常加地胆草、赤小豆、车前子;如脾气虚弱,食欲不振,倦怠乏力者,加黄芪、太子参、白术等。 
(二)神志失常心藏神,肝藏魂,肝与心包同属厥阴经,所以人的精神神志活动除了心主外,与肝的关系也甚为密切。肝气条达,气机调和则心情舒畅,神志清楚,语言清晰。如肝疏失常,则易引起情志的异常。俞氏临床上曾用治肝法治疗因惊恐后耗伤心阴,导致肝肾阴液不足,木失濡润,肝胆之火挟痰热上扰神明,因而出现头痛失眠,坐卧不宁,性情急躁,两目怒视,语无伦次,大便秘结,脉弦大,舌红苔黄腻等症候,治以泻肝清火、涤痰宁心法,常用龙胆泻肝汤或当归芦荟丸与温胆汤合方加减治疗。例案:林某,男,38岁。患者半年前带学生到郊区劳动,因遇塌方受惊后引起神志失常。家属带其就诊时,患者躁乱不安,时而两目直视,自言自语,又诉晚上睡眠不安,多作噩梦,大便秘结,小便短赤。诊其脉弦而有力,舌苔黄腻。此乃肝胆实火挟痰热为患,先以泻肝清热为治。拟予龙胆泻肝汤配服当归芦荟丸。上药合研末和蜜为丸,每次服15克,开水送服。二诊:前方汤药服2剂后,便能溲利,神志稍安,火势稍敛,继以涤痰泻火、养心安神法治之。方用七叶温胆汤加蒌、贝、胆星。又服3剂后,精神显著好转,烦躁和就寝欠安均有改善,但舌苔仍黄浊,又予蒌贝温胆汤加佩兰、荷叶,以祛痰泻火、升清降浊,又连服5剂后,神志恢复正常,精神转安。后以甘麦大枣汤5剂调治后,随访半年未见复发。俞氏以甘麦大枣汤予之当茶饮,是取甘缓之法,古人有“肝苦急,急食甘以缓之”,“心病者,宜麦食养之”之说,故方中以三药甘润滋养、和中缓急、养心安神而收功。 
(三)日久头痛明代张介宾曾说:“盖三阳之脉俱上头,厥阴之脉亦会于巅。故仲景《伤寒论》则推三阳有头痛,厥阴亦有头痛,而太阴、少阴则无之。”指出了头痛常因三阳经和厥阴肝经之病引起。俞第三卷479氏临床诊治头痛证从肝经立论。除了肝火上炎或水不涵木、肝阳偏亢之头痛外,对于反复发作的慢性偏头痛也常用治肝法取效。此类头痛,大多病程较长,病势较缓,时发时止,头痛偏一侧或两侧,痛止如常人,伴有口苦口干,心烦失眠,脉数。此类为肝经风火头痛,多因头部风邪,留滞化火或七情内伤,肝郁化火复感风邪致风火上扰清窍所致,常治以平肝祛风法为主,方用加减清上蠲痛汤(川芎、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、防风、蔓荆子、细辛、甘菊花、钩藤、葛根、柴胡、甘草)。若肝火偏盛者加山栀子、龙胆草、夏枯草、地龙干;夜寐较差者加夜交藤、合欢皮、酸枣仁等。例案:许某,男,34岁。患者系工厂工人,长期在火炉旁处于高温下工作。数年来经常头痛,时左时右。头痛常于春夏季节发作,伴有口燥咽干,夜寐较差。其脉弦而数,舌质绛苔薄黄。证属肝经风火头痛,治宜平肝祛风,佐以清热法,拟加减清上蠲痛汤治疗,并用草药石仙桃苦寒泻火而止晕痛。前方先后服30余剂后,头痛已除。此法治疗慢性头痛兼有口干咽燥,舌苔黄质红者,用之均验。近几年来俞氏用加减清上蠲痛汤治疗多例风火头痛病人,疗效甚佳。 
(四)大便失禁俞氏重视肝疏通人体气机的作用,认为消化器官的正常运行,也需要体内气机的畅达。若情志失调,肝失疏泄,气机不畅,常导致运化失常,消化功能紊乱。例如二便通调与否,临床上一般多从肺、脾、肾、膀胱、大肠等脏腑立论,因肾司二便,又与肺的宣肃、脾的运化和大肠的传导、膀胱的气化等功能密切配合,相互作用。然而,这些器官的协调作用,有赖于肝气条达、体内气机的流畅。因此临床治疗二便方面的病证,在运用常法治疗效果不著时,可以从治肝入手而取效。俞氏曾以疏肝理气法配合清热药物治疗大便失禁病患,取得满意疗效。例案:王某,男,65岁。患者大便失禁已一个月余,每于下腹部疼痛时,大便就自行排出,或一有便意,也随即排便,一天滑脱数次,无法自禁。大便基本成形,但带有粘液。近月来曾多方求治,前医从涩肠固脱法治疗未能见效。患者精神抑郁,胸胁胀闷,时有嗳气,脉弦数,舌质稍红苔白。俞氏诊为肝失条达,气机不畅兼热蕴肠道而导致大便失约,治以疏肝理气、清热解毒法,用四逆散与白头翁汤合方加减。复诊时,患者喜形于色,告诉前方服第一剂后大便就稍能自禁,又继服3剂后,大便已基本恢复正常,每日排便一次,下腹部疼痛亦除。前方获显效,为巩固疗效,仍按前方再用4剂,以收全功。本例大便失禁之证,关键在于抓住胸胁胀闷,精神抑郁,嗳气,脉弦的肝失疏泄、气机郁滞的症候特点而从肝论治,用四逆散疏理肝气入手,辅以白头翁汤加野麻草以清肠道湿热而取显效。
(五)小腹疼痛俞氏论治腹痛,多详分寒、热、虚、实,并根据经脉在腹部的循行路线而辨证施治。其诊治小腹疼痛,善于从厥阴肝经辨析,认为小腹是厥阴肝经循行的部位,《灵枢·经脉》有云:“肝足厥阴之脉……抵小腹、挟胃、属肝。”《素问·厥论》亦记述:“厥阴之厥,则少腹肿痛,腹胀,泾溲不利。”临床上如证见小腹部疼痛,且伴有脘腹胀闷、嗳气者,常用疏肝理气法,方用四逆散或柴胡疏肝散加减;如小腹疼痛,兼见小溲黄赤、频数、尿痛,常用四逆散加车前子、山栀、滑石、木通,或四逆散与五淋散合方治疗;如小腹拘急冷痛,苔白,脉沉紧,证属下焦受寒,厥阴之气失于疏泄,常用暖肝煎或天台乌药散以温肝散寒;若痛及阴囊睾丸,每加橘核、荔枝核等。例案:林某,第三卷480男,40岁。近一个月来小腹部时常疼痛,尤以下半夜疼痛为剧,且有胀闷感,住市某医院用抗菌素多次治疗未见好转,小便稍频数,色黄,尿量中等,尿常规检查无异常发现。舌质红苔白,脉弦数。证属肝经气滞,兼下焦湿热内蕴,治宜疏肝理气,清热止痛,方用四逆散合五淋散加减。服四剂后,小腹疼痛明显减轻,小便仍较频数。俞氏仍守前法,用前方加减治疗,又服五剂后,小腹部疼痛消失,余症亦除。 
二、怪病从痰治俞氏临床诊治奇证怪病,多从“痰”着手。认为怪病多由“痰”引起。痰是人体的致病因素,痰之为病,症状多端,性尤善变,流动不测,随气升降,于身内外无处不到。如痰滞于肺,则咳喘咯痰;痰迷心窍,则神昏癫狂、惊痫;痰停于胃脘,则痞满呕恶;痰犯巅顶,则头目昏冒眩晕;流窜经络肢体,可生瘰疬痰核,或肢体麻木,半身不遂;以及许多疑难怪病的形成常与“痰”有密切的关系。所以古代医家如朱丹溪有云“怪病是痰”,李时珍、李?、叶天士等都有“痰生百病”、“百病兼痰”、“怪病多痰”的论述。俞氏临床多遵各家的痰病之说,对许多疑难怪病善于从痰进行论治,而获良好疗效。临床治痰常用两个方,随证化裁。一是以温胆汤为基本方加减,多用于治疗精神神志方面的疾患;一是加味消瘰丸(元参、牡蛎、浙贝母、黄药子、夏枯草、海蛤壳、山慈姑、海藻),常用于治瘰疬、痰核、瘿瘤等病证。现举例说明之。 
(一)痫证《丹溪心法·痫》曾云,痫证之发生,“非无痰涎壅塞,迷闷孔窍”。俞氏临床治痫证,每师此旨,多从痰论治。他认为痫证的形成,或因七情失调,或外邪所干,或饮食劳倦、脏腑受损而致,每以痰浊蒙闭心窍为痫证发病的直接因素。因此,临床上不论治本或治标,治痰是痫证治疗的重要一环。常用涤痰汤加琥珀、远志、茯神等宁心安神药物治疗。若肝火偏盛者,则去人参,加龙胆草、石决明、地龙干、山栀;脾胃虚弱,常加白术、山药、扁豆等。例如1990年曾治一18岁的男青年,取得满意疗效。患者3岁因跌伤后而致癫痫证,以后每年常发作2~3次,发作时头部疼痛,随即四肢抽搐,尖叫一声昏倒仆地,口吐痰涎,数分钟后苏醒如常人。近2年来发作较为频繁,当年已发作多次,常服鲁米那、安定之类药物控制病情。就诊时患者胸闷痰多,口干口臭,大便干结,2~3天排便一次。舌质红苔白,脉细数。为蕴痰化热上蒙心窍之证,今值间歇期,治宜涤痰开窍、清热安神之法,拟涤痰汤加减。5剂,煎汤代茶饮。前后四次就诊,主方共服近20剂后,精神转佳,痫证未再复发。一年后随访,精神良好,病未再发作。本例证,运用豁痰开窍、宁心安神兼以清热法治疗,而获良效。琼花、小春花、地龙干煎汤代茶,是俞氏治痫的经验方,有安神的作用,配合主方治疗,效果甚佳。 
(二)痰厥痰厥之证,多因平素形盛气弱之人,嗜食甘肥之品,脾胃受伤,运化失常,聚湿生痰,痰浊内蕴,偶因惊恐或恼怒,致气机逆乱,痰随气升,上蒙清窍,而卒然眩仆昏厥。俞氏诊治此证,针对患者素有多湿多痰的证候特点,运用豁痰开窍安神法,以涤痰汤加减治疗。例案:王某,男13岁。患儿5日前因受惊后,随即神志出现异常,言语不清,继而四肢厥冷,昏倒不省人事,几分第三卷481钟后苏醒逐渐恢复正常。患者平素痰多,色白而粘,不易咯出,口渴喜饮,四肢有麻木感。治宜豁痰开窍安神法,拟涤痰汤合甘麦大枣汤加减。3剂。另以浮小麦15克、甘草3克、大枣5枚。
煎汤代茶,3剂。药后患儿精神转安,但四肢仍有麻木感,自觉耳鸣,口干,舌质暗红,脉数。仍按前方出入。服3剂后耳鸣已除,余症均明显减轻。痰仍多,舌尖红苔黄白相兼,脉滑数。前方去麦冬,加牡蛎18克,又续服3剂后病愈,随访昏厥未再复发。本例痰厥证,运用涤痰汤(去人参)行气涤痰开窍的基础上加郁金、瓜蒌、琥珀等化痰宁心安神药物治之,又用养心安神的甘麦大枣汤代茶作厥后的调治。因方药对证,故药后获满意疗效。
(三)惊恐惊恐证多有本虚标实、虚实夹杂的证候特点。本虚则素体气血亏虚或心气不足;标实系内蕴痰热扰心。在忽受情志内伤或惊恐的情况下而诱发。所以古人有“心虚则惊,肝虚则恐”(《诸病源候论》)、“惊者……痰因火动”(《红炉点雪》)之说。俞氏临床上诊治惊恐证,常从心肝两脏和痰湿方面进行辨证论治,则以调理气血治其本,祛痰宁心治其标的标本并治之法而取良效。 
(四)不寐不寐之证在临床每有虚证实证之分,治疗上又有用补虚泻实的不同治法。俞氏诊治不寐,多本《素问》的“胃不和则卧不安”之旨,认为该证每起于胃气不和,积湿生痰,因痰化热,痰热上扰而致心烦不寐。素体虚弱或久病之人而致的不寐,亦常因兼有痰热内蕴、胃中不和、热扰神明、神明不安而致。如《景岳全书·不寐》所述:“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。”治疗方面,俞氏认为孙思邈《千金方》中原用于治疗“大病后虚烦不得眠”的温胆汤,确有化痰清热、和胃安神之功效,是治疗因痰热内蕴引起的不寐证的理想方剂,故每于临床随虚实证候的不同而灵活加减,每获良效。对于迁延日久的顽固性失眠,每以痰热扰心且兼有心阴耗伤之候为多见,常用温胆汤加党参(或太子参)、酸枣仁、五味子、生地、远志等益气养心安神之品(即取十味温胆汤之意)治疗。例案:陈某,女,30岁。患者失眠已三年余。经常至夜难以入眠,心烦不宁,似睡非睡,严重时彻夜难眠。白天精神不振。原系教员,因长期失眠无法正常工作,而不得不更换工种。近伴有头晕,耳鸣,胸闷体倦,食欲不振,口干口苦,痰多而粘,舌质淡白苔薄黄,脉细数。此为痰热内扰而致失眠。运用化痰清热和胃、益气安神除烦法,拟十味温胆汤加减。服四剂后症状明显改善,夜已能寐,纳食已增,仍按前方出入。嘱其续服4剂以巩固其效。俞氏治不寐证,常在温胆汤或十味温胆汤中加秫米,是取《灵枢》的半夏秫米汤治疗不寐证之法,《灵枢·邪客篇》云:“秫米一升,制半夏五合,徐炊令竭……饮汁一小杯,……覆杯则卧。”秫米有养心安神之功,配合使用,可增强温胆汤的治不寐疗效。 
(五)脏躁脏躁多因平素忧思多虑,情志抑郁,积久伤心,劳倦伤脾,心脾损伤,化源不足,脏阴亏虚,阴虚火动,灼液为痰,痰火上扰心神而致脏躁,治宜理气化痰、养心安神法,常用十味温胆汤合甘麦大枣汤治疗。例案:俞某,女,26岁。患者婚后得脏躁证。近几个月来因新婚后丈夫久出未归,而情志抑郁,胸闷烦躁,精神恍惚,日则悲伤欲哭,夜晚又难以入睡,心神不宁。诊其舌苔第三卷482薄白,脉弦细滑。证属心脾两虚,痰热上扰心神所致。治宜理气化痰清热、养心安神润燥,拟十味温胆汤合甘麦大枣汤治疗。上方各服20剂后,脏躁得愈,精神复常。本例治疗俞氏运用十味温胆汤养心理气化痰,又配合甘麦大枣汤润燥缓急、宁神健脾。两方合用,其养心安神、化痰润燥的作用显著,故药后收到较好的治疗效果。
(六)瘿证瘿,即颈前结喉两侧肿大。《诸病源候论》谓:“瘿者,由忧患气结所生”,指出瘿证常因肝气郁结而发病,临床上多见于患者长期情绪不畅、忧怒无节,导致气机阻滞,肝郁克脾,脾虚失运,津液停聚而成痰,痰气交阻于颈部而致瘿肿,如《丹溪心法》所云:“凡人身上、中、下有块者多是痰。”可见瘿的发生与痰凝有关。俞氏治瘿证,注重治痰,常用化痰散结的消瘰丸加夏枯草、黄药子、海蛤壳、山慈菇等药治疗。如兼胸胁胀闷、心烦性急、气滞较甚者,加柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金;心悸失眠者加酸枣仁、远志肉、夜交藤、合欢皮。例案:陈某,女,26岁。患者平素性急易怒,心悸而烦,胸闷不舒,汗多,善食易饥,口干喜饮。数月来两侧甲状腺逐渐肿大。舌淡红苔薄白,脉弦细。经某地区医院作甲状腺吸131I试验:3小时为6%,24小时为36%。甲状腺同位素扫描提示:“甲状腺位置形态正常,腺体肿大,放射性分布均匀。结论:甲状腺肿大。”此为气滞痰结之气瘿,治从理气化痰,软坚散结入手。处方:毛柴胡、杭白芍、绿枳壳、粉甘草、黑元参、浙贝母、左牡蛎(先煎)、山慈菇、海蛤壳、黄药子、北荞麦、麦门冬、五味子。水煎服。患者前后共服20余剂后,两侧甲状腺肿明显缩小,心烦性急、心悸多汗症也基本消失,身体复常。 
俞氏治肝郁痰结之气瘿,把治疗重心放在理肝气、散痰结上,运用加味消瘰丸而取效。
三、久病从瘀治“久病从瘀治”是俞氏师法古代医家活血化瘀理论,并灵活运用于临床而总结出的治疗经验。多年来他对叶天士化瘀通络诸法、王清任的活血逐瘀诸方以及唐容川《血证论》中的治血理论精心研究,且颇有心得,认为临证治病,调理气血尤为重要,特别是久病之人,每在损伤正气的情况下,导致气血运行的障碍,而出现血瘀症。如叶天士所云:“初为气结在经,久则血伤入络。”所以俞氏在临床上对久病不愈的疑难痼疾,多着眼于治瘀上,或寓祛瘀法于他种治法之中,往往取得满意疗效。临床上须细察患者面色是否晦滞,舌质有无青紫或瘀斑,同时结合病程的久暂、疼痛性质,从而进行全面分析,灵活运用活血祛瘀法。兹举例叙述于下:(一)胃痛胃脘疼痛迁延日久,屡治不愈,每有瘀血阻滞胃络,临床常见胃痛如针刺或刀割样,固定不移,拒按,有时痛连胁背。舌质黯紫或有瘀斑,脉弦涩。宜以活血祛瘀、理气止痛为治,常用四逆散合金铃子散或活络效灵丹加减。例案:蔡某,女,66岁。胃脘疼痛反复发作已10多年。
近一星期来疼痛较剧,时呈针刺样疼痛,痛有定处,且有胀闷感,胃纳少。舌质暗红苔白,脉弦细。俞氏诊为气滞血瘀、久病入络,治以理气化瘀法为主。处方:毛柴胡、杭白芍、绿枳壳、粉甘草、京丹参、白桃仁、当归身、川三七、川楝子、延胡索、潞党参、绵黄芪。服5剂后,胃痛明显减轻。前方去潞党参加台乌药、川郁金,又服5剂后胃痛消失。俞氏诊治本例,针对患者胃病日第三卷483久,且痛如针刺,痛处不移,舌质暗红等血瘀之象,故在疏肝理气止痛的基础上,加入丹参、桃仁、当归、三七、赤芍等活血祛瘀药物,以疏通胃络;又配党参、黄芪以补脾益气。因理气、祛瘀、补虚并治,故疗效颇佳。
(二)脱疽脱疽一证,相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病,多因素体阳虚,阴寒内盛,寒邪侵袭,凝滞脉络而致。血遇寒则凝,寒湿之邪袭入经脉,导致气血凝滞,血脉瘀阻,凝结不通,从而引起肢末气血不充,失于濡养,或无血供养,出现皮肉枯槁不荣,肢端焦黑坏死,甚至趾节脱落。如《灵枢》所述:“寒邪客于经脉之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复发,故痈肿寒气化热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨……”俞氏指出,血脉瘀阻是本病的突出矛盾,临床上在运用温阳通脉的同时,应重视活血祛瘀的治疗。常用药物有黄芪、桂枝、附子、丹参、当归尾、桃仁、红花、乳香、没药、川三七等。例案:张某,女,53岁。患雷诺氏病20余年,平素肢末欠温,指端青紫疼痛。除拇指外,其余指端有指节脱落的伤口,略溃烂,胀痛。患者体虚形瘦,面色白,舌质胖嫩、色黯、苔薄白,脉沉细。证属寒伤脉络,血脉凝滞而成脱疽,治以温阳通脉、活血祛瘀为主。处方:绵黄芪、桂枝尖、杭白芍、京丹参、当归尾、白桃仁、淡附子、川红花、元胡素、明乳没、川三七、粉甘草。上方服20余剂后诸症好转,指端胀痛消失,伤口痊愈,肢末转暖。俞氏重视本病的体虚和寒邪凝结、血脉阻滞的致病之因,而以温通活血祛瘀为主治之,并兼顾本虚,以攻补并用而获满意疗效。 
(三)中风后遗症中风而见口眼?斜、半身不遂、语言不利者,乃风中经络或中风后遗症,多因年老体衰,肝肾不足,气血虚少,血行不畅,血脉痹阻日久所致,常以气虚血瘀为主要病机。俞氏治中风后遗症,多宗张锡纯的“气血虚者,其经络多瘀滞,……加以通气活血之品,以化其瘀滞,则偏枯痿废者自愈”观点,运用活血化瘀、益气通络法,常用王清任的补阳还五汤加丹参、白僵蚕、全蝎等治疗。例案:吴某,男,72岁。患者半年前中风,经医院抢救后遗留左侧半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,舌淡紫苔白,脉细涩无力。治宜益气活血通络。处方:绵黄芪、当归尾、赤芍药、地龙干、川芎、白桃仁、川红花、全蝎水煎服。上方连服20剂后,偏瘫症状逐渐消失,精神好转,行动基本自如,迄今已多年,身体康健。近几年来,俞氏运用补阳还五汤加减治疗效果较好。若肝阳上亢、火升风动,而见头晕面赤,半身不遂,口眼?斜者则应以平肝潜阳,熄风通络法,用镇肝熄风汤加减治疗。 
四、治妇科病强调“女子以治肝为先”俞氏治疗妇科疾病经验丰富,善于从肝论治经带诸病。《名医汇粹》曾云“女子……以肝为先天”。肝藏血,功能健全则能下注冲脉,血海盈满,月经自调。冲任血海的充盛流通又有赖于肝之条达。气机疏利,血脉畅通,冲任协调,经潮如期。若肝之气血失调,常能病及冲任,不但会导致血海失充,经量减少,甚至经闭不行;而且因损伤冲任,肾精亏虚而崩中漏下。肝失疏泄,气滞血瘀,多导致痛经、闭经、月经滞延量少,或症瘕不孕等。所以俞氏认为妇女经、带、胎、第三卷484产诸病以肝的功能失常所致者为多见,故临床上诊治妇科疾病,多从肝立论。 
(一)疏肝解郁调理气机女子以血为本,气为血之帅,气行则血脉通畅,气滞则血脉瘀阻,治血必须理气。而女子以情志怫郁为多见,肝气郁结则血行不畅,常常出现月经先期、后期、前后不定期、量多、量少或闭经等月经不调证候,所以妇女疾患以疏肝解郁、调理气机尤为重要。俞氏常用柴胡疏肝散或逍遥散结合症状的寒热虚实而灵活加减,如热者清而调之;寒者温而调之;瘀者行而调之;虚者补而调之,以期气血调和,冲任通盛。
1.月经先期:月经先期以血热者居多,常因平素肝郁气滞,郁久化热,邪热迫血,而致冲任不固,月经先期。俞氏每以清肝解郁调经法治疗,用丹栀逍遥散加减。例案:林某,女,33岁。
近半年来每次经潮提前约10天,经量少,质稠粘,色泽稍黯红,头晕胸闷,夜寐欠佳,梦多纳差,口干。脉弦细数,舌边红苔薄白。证属肝郁脾虚,郁热迫血致月经先期。治以清肝解郁,理脾调经。拟丹栀逍遥散加减。前后连服10剂后,次月来经周期基本恢复正常,余症亦明显改善。
再诊时又嘱其续服前方四剂以善其后。经三个月调治,经行如期而至。俞氏诊治本例,针对其肝郁气滞兼有郁热的病机,以清肝理气解郁为治,并顾及理脾活血调经,故药后辄取良效。
2.月经后期:月经后期常因忧思郁怒,而致气机郁结,血为气滞,血海不能按期盈满,证见月经延后,常兼有经前乳房胀痛、胸闷不舒、月经量少等。俞氏治疗月经后期并兼有肝气郁结的病患,常用疏肝理气调经法,多以逍遥散加减治之。例案:林某,女,20岁。月经延后一周,经量少,色黯红,兼胸胁胀闷,乳房时胀痛,头晕不适,纳食减少,口干,脉弦细,舌质稍红少苔。
治宜疏肝解郁,理气调经。处方:毛柴胡、杭白芍、当归身、漂白术、麦门冬、黑元参、炙甘草、结茯苓、干地黄、盐陈皮、益母草、制香附。嘱其连服三个月,每次经前5天服药。经服15剂后,月汛如期。俞氏治妇科疾病喜用逍遥散加减,因该方重在疏肝解郁、养血健脾,是调和肝脾的良方。脾土得木疏则健,气血生化有源,经水自然应时自至。
3.痛经:痛经为妇科常见病,其病因多有气血郁滞、气虚寒凝、肝肾虚损之异,然而临床尤以肝郁气滞的多见。肝气条达,则经行畅通,若情志抑郁、肝郁气滞,常引起冲任气血郁滞,血运不畅,而见经期腹痛。故疏肝活血是俞氏临床治痛经的常用法。对证见胸胁胀闷、经色紫黯、挟有血块之痛经证,每治以疏肝理气、活血调冲法,常用逍遥散合失笑散加香附、益母草。
例案:何某,女,30岁。两年来每于行经时腹痛,经色黯红,挟有血块。本次经潮已至,小腹疼痛,伴胸闷心烦,口干不欲饮。脉弦细略数,舌质稍红苔薄白。证属肝气郁结、气滞血瘀之痛经,治宜疏肝理气、活血调冲法。处方:毛柴胡、杭白芍、当归身、结茯苓、盐陈皮、漂白术、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、益母草、制香附、元胡索。服5剂后腹痛明显减轻,原方加麦门冬12克,续服5剂后,诸症悉除。嘱其下月来经前5日仍服前方5剂。经两个月的调理,痛经未再发。
4.经行头痛:妇人经行以气血流畅为顺,气血协调,血运不息,“通则不痛”,自然无经期诸痛之忧。经行头痛多因素常情志不舒,肝气郁结,气机不利,而导致血行不畅,瘀血阻滞脉络,上至清窍,则每逢经期血行而发作头痛。常以理气活血通络法治之,用柴胡疏肝散加赤芍、当归尾、白芷、藁本、薄荷等药物。例案:胡某,女,40岁。患者近五六年来每于经期即出现左侧头痛,痛如针刺,时缓时剧,经自服止痛片未见改善。就诊时正值月经来潮,头痛发作,伴胸闷不舒,乳房胀痛,月经量少,色黯挟有血块,脉沉弦略数,舌淡红苔薄白。证属气滞血瘀、脉络不第三卷485通之经行头痛,治宜疏肝理气、活血通络法。拟柴胡疏肝散加减。服4剂后头痛著减,精神转佳。又以前方加益母草15克,续服4剂后头痛已除。次月,经潮将至,患者恐头痛发作又就诊,仍按前方出入施治取效,并嘱其每次经期服药,连服3个月,以巩固疗效。俞氏治经行头痛,在理气活血通络方中加入藁本、白芷、细辛、薄荷等药,以疏散头部风邪,标本同治,故取得较好的治疗效果。 
5.带下:带下的病因虽有多种,但总离不开湿邪为患,《傅青主女科》有“带下俱是湿症”之说,而其中以肝脾失调致水湿下注为临床常见病因。此证每因平时忧思恼怒或精神郁闷、肝失条达、肝气横逆克脾,致脾失健运,水谷精微未能上输化血而反聚成湿,水湿流注下焦累及任、带而为带下。如缪仲淳《女科经论》所云:白带“皆由肝木郁于地中使然”。此类带下病常伴有胸胁胀痛、情志不舒、心烦性急、脉弦等肝郁气滞之候,每以疏肝理气、利湿止带法治之,常用柴胡疏肝散加榆根皮、鸡冠花等药。例案:张某,女,39岁。患者平时带下量多,粘稠如涕,绵绵不止已半年余,伴头晕倦怠,情志抑郁,少腹胸胁时感胀痛,两眼干涩,心烦寐差,口干,脉弦数,舌淡红苔白。诊为肝郁脾湿,湿蕴化热之带下,治以疏肝利湿兼清热。处方:柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、川芎、鸡冠花、榆根皮、黄柏、黑元参、夜交藤、合欢皮、天麻。服4剂后,带下明显减少。患者曾两次复诊,仍以前方出入,其服10余剂后,带下已愈。 
(二)补益肝肾顾护冲任俞氏治疗妇科疾病,强调整体调治,既重视调理气机,条畅气血,也注重补益肝肾。妇女的疾病重在血分,肝主藏血,肾主藏精,精血互生,乙癸同源,肝肾为冲任之本,精血充足,奇经得以洒利,太冲脉盛,任脉气通,月事以时下。若肝肾不足,冲任应之,月事随之干涸,致使月经失调。俞氏重视补益肝肾,调养冲任,常用八珍汤或六味地黄丸随证加减。兹举例如下:1.月经量多:本病常因素体虚弱,或饮食劳倦,久病伤脾,中气虚弱,冲任不固,每次月经来潮时,经血失约,出血量多。俞氏每在养肝益血的同时,加入补气药物,以摄血固冲。例案:甘某,女,35岁。每次月经来量甚多,色淡红质清稀,月经周期基本正常,伴有头晕眼花,腰酸,精神倦怠,脉弦细,舌质淡红苔薄白。治宜滋补肝肾,补气养血固冲。处方:太子参、绵黄芪、当归身、杭白芍、川芎、熟地黄、北枸杞、怀牛膝、川杜仲、桑寄生、川续断、明天麻。患前后服近20剂后,上症有明显改善,次月来经时经量已恢复正常,精神转佳,头晕腰痛均消失。俞氏治本例,用四物汤加太子参、黄芪以补气益血,并加枸杞、杜仲、续断等益肝肾以固本,气血同治,肝肾双补,冲任得固。
2.闭经:闭经临床多分虚实,或精血不足,血海空虚,无血可下;或肝气郁结,气血瘀滞,经闭不行。俞氏指出,禀赋不足及久病伤肾所致的闭经为临床常见病因,患者多因素体虚弱,肾气不足,冲任未通;或久病及肾精亏耗,冲任虚损,以致月经停闭,当以补肾养肝调经,常用左归丸或六味地黄丸加减。例案:王某,女,18岁。患慢性肾炎已三年多,头晕腰酸,四肢酸楚,月经已近6个月未潮,面目略浮肿,舌淡红苔白,脉沉细。证属久病伤肾,肾精耗损,冲任亏虚所致。治宜补益肝肾、调经固冲为主。处方:绵黄芪、北枸杞、熟地黄、山萸肉、淮山药、建泽泻、粉丹皮、带皮苓、赤小豆、怀牛膝、车前子、益母草。患者服7剂后,月经来潮,又复诊两次前后共服30剂,诸症大有改善,月汛基本如期来潮。本例治疗用六味地黄丸补益肝肾为主,又加补气、利湿及调经药味,使肾精得充,肝血和调,化源充足,冲任得养,血海渐盈,经潮自复。
第三卷486俞氏在妇科临床中,又善于用易黄汤加减,治湿热带下;用完带汤加减治脾虚带下;用补中益气汤加减治气虚崩漏;用寿胎饮或保产无忧散加减治胎动不安;用生化汤加味治产后恶露未尽等。他用方灵活,辨证遣药创见颇多,对后学很有启发。
五、治儿科病强调用药轻灵顾护脾胃小儿气阳未盛,血气未充,神气未实,为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,腠理不密,体质和脏腑功能均较脆弱,故发病容易,且传变迅速,正如《小儿药证直诀》所指出:小儿“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”。所以俞氏儿科临证注意根据儿科特点,精心辨证,灵活用药,颇有独到之处。 
(一)诊病精细用药轻灵俞氏临证,注重明理。其治小儿疾病,尤为重视对小儿病候的诊视,强调应全面掌握病情,洞悉病机,庶于临床无惑。他每诊治一患儿,必先认真地望形观色,详察各种异常变化,如小儿的神态、面色、眼神、涕泪、毛发、皮肤、二便、口唇和舌苔等,并按年龄不同分别诊视脉象和指纹,然后合参脉证,审因施治。例如发热的小孩,俞氏每察看耳后、胸背和四肢,检查有无疹点,咽喉和颈项部是否异常;询问发热时间,汗出情况。如伴有恶寒鼻塞、流涕、喷嚏,则多从外感诊治;口渴唇燥为邪热伤津;便秘溲黄为里热等。对于腹泻病儿,多检查皮肤干湿,诊按腹部有无胀气,了解饮食情况,尤其注意观察和询问泻下的粪质,如见大便稀溏,色淡不臭,多为脾虚泻;泻下酸臭,夹有不消化食物,多为伤食泻;泻下稀水样,粪色深黄而臭,或带粘液,为湿热泻;下利清稀,洞泄不止为虚寒泻。又如小孩脐周腹痛,时作时止,常进一步诊察有无舌面小红点、面部白斑、下唇内颗粒样小点及粪便检查,以帮助诊断蛔虫证。
俞氏治疗儿科疾病,有独到的经验和特色。现举例如下:1.用药轻灵:俞氏认为,儿科用药必须顺应小儿形质娇弱、脏气清灵、病因单纯的特点,力求药味精简轻灵,剂量适宜,切忌用药猛烈,大剂攻伐或杂药乱投。临证处方均在10味药以内,用药分量也偏轻,除健脾胃药外,一般在3至6克之间。例如治外感热证,常用桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘、竹叶等数味轻清透泄之品而获效。如治一例惊泻患儿,仅以钩藤、夜交藤、山楂、神曲、谷麦芽、水牛角七味药予服三剂后,症状明显改善。治小儿习惯性便秘,常用桑椹、胡桃肉二味炖服而取良效。对于如山栀、黄连、黄芩之类的苦寒药物,主张用量不宜过多(一般不超过10克),病愈即停用,以防克伐阳气,损伤脾胃。
2.治法简便:儿科用药要适应小儿的特点,婴幼儿服味苦的中药较为困难,因而临床常采取简便的用药方法和小儿易于接受的药膳治疗。如治婴儿湿疹,常用银花、土茯苓、苦参、白藓皮、甘草等煎汤外洗,并以三黄散扑撒患处,又嘱家长给绿豆汤饮服。如治脾虚久泻证,每予患儿服用自拟的“四味扶脾散”(山药、茯苓、扁豆、莲子各等量,研粉),每次一匙,加面粉三匙,白糖适量炖服。又如小儿麻疹不透,则用芫荽9克单味水煎,随时饮服,以促其透发;麻疹收没期邪热伤阴,咳嗽咽干,常用荸荞六七粒、鲜芦根30克、甘蔗60克小煎代茶饮。方法简便,小儿易于接受,常取较好治疗效果。 
3.选方灵活:俞氏儿科临证,既善用前贤名方,又能结合自己的经验,灵活化裁,数十年来积累了丰富的用药经验。例如治小儿急惊风,每以清肝镇痉熄风的羚角钩藤汤加减,从肝治为第三卷487先。又如小儿癫痫、惊厥等神志疾患,又善于从痰论治,灵活运用导痰汤、温胆汤,每取得满意疗效,常用的药物有半夏、陈皮、茯苓、菖蒲、远志、胆星、天竺黄、琥珀等。临床上对于久咳不愈而无兼症的患儿,每用理气配合温化的方法治之,认为小儿久咳多因不能忌口、多食冷饮所致,如一味采用清肺热法,很难获效。俞氏则从理气和温化入手,运用加减止嗽散(荆芥、百部、杏仁、浙贝、半夏、陈皮、紫菀、茯苓、炙草)治疗,而取良效。其中陈皮一药,每用之,认为陈皮长于温化痰湿,调理肺气,与其他止咳药配用,效果很好。俞氏治咳嗽方中所有的甘草,多以蜜炙,是取其温化之功。
俞氏指出,小儿肌肤娇嫩,腠理不密,卫外之力不强,外邪易于由表而入。感受外邪后也易于出现高热动风、惊厥之证,所以儿科病退热尤为重要。他治小儿外感发热,十分推崇紫雪丹,常在辨证施治基础上,用紫雪丹作为退热药。认为本品有清热解毒、镇痉开窍之长,用于小儿热证,具有服药简便、退热迅速、疗效稳定,且可预防小儿高热惊厥的优点,是儿科退热的上品,常嘱患儿家长备有此药。对于小儿蛔虫证,主张驱虫与健脾并施,认为患虫证小孩,多伴有脾胃虚弱、营养不良之候,若单用驱虫杀虫法,每更伤其脾胃。故他常在健脾益胃的参苓白术散或四君子汤中加乌梅、榧子、使君子、槟榔等驱虫药治之。对于小儿胆道蛔虫证用药,俞氏多选用拔萃四逆散苦辛酸的药物如胡黄连、川椒、乌梅等治之,疗效颇佳。
俞氏对各种儿科急性重症,每能精确辨证,灵活施治,屡获良效。兹举验案二则:去年治一例7岁女孩,四天来反复高热不退,体温达39.7℃,伴头痛、鼻塞、流黄涕,咽喉肿痛,口干纳差,溲黄。舌边尖红苔薄黄,脉数。证属风热感冒,宜用辛凉解表、清热解毒法治之。处方:银花、连翘、桑叶、菊花、蔓荆子、鬼针草、鱼腥草、车前草、桔梗、薄荷、甘草,水煎服,3剂。并配服紫雪丹,每日2次,每次半瓶。患儿服1剂后,翌日体温降至37.5℃,又服2剂后,热即退。又进3剂后症状消失,胃纳增加。俞氏治本例外感高热证,以银、翘、桑、菊、薄等辛凉轻清之品疏风解表,又配以鱼腥草、鬼针草、车前草、粉甘草、桔梗等清肺泄热,解毒利咽,全方疏风清热解毒的作用显著,故服1剂热即降,二诊后诸症悉平。又治一例急性腹泻病。患儿,女,1岁4个月,已腹泻2天,泻出稀水样便,色黄而臭,每日6~7次,身微热,今晨体温37.8℃,口渴纳减,腹胀,小便短少,舌质红苔黄,指纹青紫。证属湿热内蕴肠胃,治宜清热利湿。处方:葛根、黄芩、黄连、甘草、神曲、山楂、铁苋、薏苡仁、淮山药。服3剂后热退,腹泻次数明显减少,粪质已稠,大便日2次,便增多,仍按上方加茯苓6克,又连服3剂后,腹泻已止,余症也除。此例用外解肌表之邪,内清肠胃之热的葛根芩连汤加清热利湿的铁苋、薏苡仁和消食导滞的山楂、神曲等治疗而获良效。方中淮山一药,不但因性涩能止泄泻,而又善补脾气,可防清热苦寒药克伐脾胃。所以俞氏治婴幼儿腹泻,淮山药是常用之药。 
(二)调理脾胃注意饮食俞氏十分重视小儿饮食调理,主张对婴幼儿要合理喂养和顾护,反对家长的过分溺爱。
他多倡北宋儿科名医钱乙的“若使小儿安,常带三分饥与寒”之说,认为一些儿科疾病,常因平时饮食不当所致。虽然小儿生机旺盛,处在发育阶段,水谷精微所需较多,然而婴幼儿脏腑柔嫩,脾胃功能尚未健全,平时饮食如稍有不慎,则容易造成脾胃损伤,尤其是现今家庭冰箱必备,零食冷饮充足,家长又缺乏科学育儿知识,每以小孩多食善饮为佳事,任其食用,不加节制,常导致脾胃损伤,消化功能紊乱,临床多见食积腹胀、腹痛吐泻、厌食等证。又如小儿久咳,也第三卷488常因冰箱冷饮未能节制所造成,小孩咳嗽又服冷饮,寒邪每由咽喉犯肺,加剧肺气失宣,致久咳不愈。临床上俞氏常嘱家长要注意小儿饮食调理,食物冷热要适中,切勿过饥过饱而损伤脾胃。 
俞氏临证治疗尤其重视顾护脾胃,认为脾胃为后天之本,小儿一身营养来源,小儿的生长发育无不依赖于脾胃对水谷精微的吸收输布和供养。俞氏注意审察脾胃之虚,一见不足,及时扶助正气,补益脾胃,尤其是疾病后期,重视补益脾胃以资复元。兹举例说明之:1.厌食证:治小儿厌食证,多从健脾益气入手,认为临床以脾胃虚弱而致的厌食为常见。
多因小儿平素饮食不当,导致脾胃功能的障碍,受纳运化失健而产生厌食。常用参苓白术散随证加减治疗。例案:严某,男,10岁。患儿一年来不思饮食,三餐食量甚少,精神倦怠,面色无华,夜间盗汗。脉细数,舌淡红苔薄白。此属脾胃虚弱之厌食证,治宜健脾益气。处方:太子参、茯苓、漂白术、扁豆仁、盐陈皮、淮山药、甘草、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、北荞麦、谷麦芽。患儿连服14剂后胃纳增多,面色润泽,精神转佳。本例的治疗,着重以健脾益气,和胃渗湿,增强脾胃功能,使其食欲增进,如《幼幼新书·乳食不下第十》所云:“脾脏也,胃府也,脾胃二气合为表里。胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食。”2.遗尿:婴幼儿遗尿,多由小儿气血未充,经脉未盛,脏腑未坚,智力未合,而致排尿未能自主控制。《灵枢·本输篇》有曰:“虚则遗溺,遗溺则补之。”俞氏诊治本病遵从经旨,以“遗溺多虚”立论,临床上多采用温补脾肾法治疗。例案:江某,男6岁。患儿一年来夜间遗尿,几乎每夜必遗,甚则一夜遗2次,伴精神倦怠,四肢欠温,食欲不振,口不渴,舌淡红苔白,脉细缓。证属脾肾阳虚,膀胱失约,治宜温补脾肾,固涩缩尿,拟缩泉丸加味治疗。前方服7剂后,遗尿明显改善。已有二三天没遗尿,精神转佳。又嘱其再服7剂后,遗尿已愈。本例遗尿证,用古方缩泉丸加内金以温肾缩尿,并加入健脾益气的白术、淮山、薏苡仁治疗,脾肾同治,标本兼顾,故获得较好的治疗效果。 
名案评析
一、反复水肿案倪某,女,49岁。面目及肢体浮肿反复发作已2年余,伴头晕倦怠,脘胁胀闷不舒,嗳气,纳差。上肢时感酸麻。诊其脉弦缓,舌淡红苔白。尿常规检查阴性。证属肝郁脾虚水肿,治宜疏肝理气,健脾利湿。处方:柴胡6克,白芍10克,枳壳6克,炙甘草3克,带皮苓30克,桑白皮15克,地骨皮12克,陈皮5克,太子参15克,黄芪15克,赤小豆15克,地胆草30克,白术6克,威灵仙12克,?莶草12克。服5剂后浮肿减轻,上肢酸麻已愈,胃纳及胸闷均有改善。前方去?莶草、威灵仙,又连服10剂后浮肿消退,精神转佳。 
〔评析〕张景岳云:“凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。”(《景岳全书·肿胀》)强调疏理气机在水肿治疗中的重要作用。所以临床上对于浮肿证且兼有脘胁胀闷、嗳气、脉弦之气滞者,俞氏多在利湿的同时配合疏肝理气法治而取效。如浮肿较甚者,常配以张锡纯的??茅根第三卷489汤(鸡内金15克,于术10克,白茅根60克)治之,该方有健脾利水之良效,与疏肝利湿之方配合,疗效更著。 
二、老年惊恐案陈某,男,63岁。据家属代诉,一月前因往海外探亲,在作入境检查时,遇官员盘问,随即惊恐万分,途中又惧怕歹徒拦截,返家后终日惶惶不安,心惊胆战,坐卧不宁,担心有人会来扰乱。患者平素胸闷不舒,目涩,大便干结,夜晚心烦难寐,面部烘热泛红,时有梦呓,脉弦细数,舌质稍红,苔腻微黄,分布不匀。诊其证为肝阴不足,虚火偏盛,痰火上扰心神而致惊恐不安,乃用养阴清肝、祛痰宁心法治疗。处方:石决明30克,水牛角15克,干地黄15克,杭白芍12克,粉丹皮12克,代赭石18克,小春花10克,陈皮5克,半夏6克,茯苓10克,制胆星6克,天竹黄6克,炙甘草3克,水煎服。并配服牛黄清心丸,每晚1丸,分二次服。
此方服4剂后惊恐症状减轻,精神好转,但夜寐欠安,烦躁,心悸。前方去水牛角加羚羊角3克(磨冲),远志肉6克,酸枣仁12克,五味子3克。水煎服,7剂。仍配服牛黄清心丸。
三诊时,患者的惊慌恐惧症状明显改善,神情安定,夜寐转佳,大便通调。但胃纳较差,夜寐梦多,舌质稍红苔白腻。以参苓白术散加佩兰、荷叶、夜交藤、合欢皮、地龙干、小春花。又服4剂后,惊惶恐惧症状消失,胃纳渐增,余无异常。
〔评析〕对本例老年惊恐证,着重以祛痰宁心法配合养阴清肝法治疗,方用羚羊角、石决明、代赭石、丹皮、小春花以清肝热定心神;以干地黄、白芍养肝阴;又用导痰汤(去枳实)加天竺黄理气祛痰、清心定惊;且配服牛黄清心丸以增强清心定惊之效。所用诸药,其祛痰定惊、清肝宁心的作用显著,故三诊后惊恐症状消失。
三、寒痹案高某,女,30岁。患者2年来经常出现全身关节疼痛,每于天气变化或遇冷时加剧。近5日疼痛发作,尤以上肢关节和右侧腰腿部酸痛为甚,痛处固定,按之痛甚,弯腰及右腿抬高困难。舌暗红边有瘀点、苔白,脉弦细而涩。证属风寒痹痛,且日久气血瘀滞,脉络闭阻。治宜活血行滞、祛风散寒、通络强筋,拟乌头汤合活络效灵丹加减。(1)黄芪30克,川草乌各5克,乳没各10克,元胡索10克,桃仁6克,红花5克,丹参12克,当归6克,赤白芍各10克,牛膝12克,续断12克,寄生15克,甘草3克,水煎服。(2)七叶莲根40克,南天竹30克,鸡屎藤30克,合瘦肉50克炖服。
以上两方各服10剂后肢体及关节疼痛明显减轻,右腿已能抬起。又按原方加减,前后又予以续服14剂后,肢体疼痛消失,步履自如,为巩固疗效,又嘱其服前方4剂。
〔评析〕无论风寒湿痹或热痹,如反复发作迁延日久,则风寒湿邪必入于血脉,而出现气血运行不畅、瘀血凝滞的证候。血瘀久痹的疼痛一般较为剧烈,痛有定处,有时可见皮下瘀斑或关节周围结节,舌色黯紫,脉细涩。俞氏在临床上常以活血祛瘀与宣痹通络之法合用,每用张锡纯的活络效灵丹加味(丹参、赤白芍、当归、桃仁、乳香、没药、三七粉)配合祛风散寒除湿或清热的药物治疗。重视活血祛瘀、疏通脉络是俞氏临床治痹的特点之一。他常运用此法治疗日第三卷490久不愈的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、慢性腰腿痛、肩周炎等而获得较好的治疗效果。对于久痹,俞氏则常加入虫类搜剔络道之药,如白花蛇、乌梢蛇、地龙、全蝎、蜈蚣等药,以增祛瘀通络、除痹止痛之功效。
四、胸痹案林某,女,47岁,胸部疼痛时缓时剧三年余,经福建省某医院诊为:“1、心肌炎。2、肥厚型心肌病。”近日胸痛又复发,以左胸痛为甚,伴胸闷气短,呼吸不畅。舌淡红边紫斑苔薄白,脉沉缓。证属气血郁滞、胸阳不振,治宜活血祛瘀、通阳止痛。处方:京丹参12克、白桃仁6克,当归身6克,川楝子12克,元胡索10克,赤白芍各10克,苏薤白6克,干瓜蒌24克,清半夏6克,朱砂麦冬15克,夜交藤12克。5剂,水煎服。又配服复方丹参片。上方服后,左胸痛时显减轻,余症亦改善,仍守前方又继服7剂后,精神转佳,胸痛消失。 
〔评析〕胸痹以胸闷胸痛或心痛、呼吸不畅为主要特点,常见于现代医学的冠心病、心绞痛、心肌损害、肋间神经痛等。俞氏认为,胸痹的主要病变多在心和肺,其发生与气血功能紊乱和失调有关。“气行则血行,气滞则血瘀”,如情志所伤,肝郁气滞日久常致血流不畅,心脉瘀阻而为胸痛;或素体阳气不足,胸阳不振,导致气血运行不畅,脉络痹阻而致本病。故本病是以脉络瘀阻为病变重点,日久不愈则“久病入络”,其血瘀之象更为突出。俞氏治胸痹常采用调理气血之法,尤其是对胸痹日久,络脉不通,胸部闷痛或钝痛者,则着重以活血化瘀,通络止痛法治疗,常用血府逐瘀汤或活络效灵丹合瓜蒌薤白半夏汤加减。对本例患者在运用活血祛瘀治胸痹时,同时注意到病性的虚实,注意到标本缓急,即运用活血祛瘀、“通则不痛”这一治疗原则,又善于配合理气化痰、益气通阳等治法,标本兼治、通补兼施,以协调人体气血阴阳和脏腑的功能,加速病情的痊愈。 
医论医话
一、临床用药经验谈古人云:用药如用兵。只有认真辨证用药,深谙药性并能灵活运用,方可药证合拍,在临床上取得较好疗效。现将个人临床用药的一些经验和认识介绍于后,供同道参考。
(一)临床用药须灵活,药味轻重要适宜根据疾病的性质和病情的缓急,掌握药物用量变化,临床用药每有轻剂和重剂之别。凡治疗病邪在表、病位在外、在上者,应以“轻清”见长,用药既选“轻清宣透”之品,又取“剂小药物”。 
余在处方中的药味一般在8~10种之间,用量也偏轻,如治外感表证,每用辛散轻宣的荆芥、薄荷、防风、桑叶、菊花、银花、连翘、竹叶等,药量大多仅用6克。治外感头痛所常用的“加减川芎茶调散”(川芎6克,羌活6克,薄荷5克,白芷6克,荆芥5克,防风6克,细辛3克,蔓荆子6第三卷491克,甘草3克),用药轻巧,以轻清取胜。治咳嗽的加减止嗽散中的荆芥、百部、陈皮、杏仁、浙贝、款冬花等药用量也多在5~6克左右,旨在轻宣肺经之邪。然而治疗慢性顽疾,或病情重、病势急之证,余则每用重剂,认为非重剂则难以奏效,尤其是方中的主药,用量重才能直达病所,挫其病势。如治一例暴喘重证患者,曾用来复汤(山茱萸60克,生龙牡各30克,白芍18克,党参15克,炙草6克),其中山茱萸60克单味浓煎服。山茱萸有补肾敛气固脱的作用,用量重而疗效佳。又如治脾虚水肿的加减五皮饮(黄芪30克,带皮茯苓30克,赤小豆15克,桑白皮15克,地骨皮12克,陈皮5克,地胆草30克,五加皮12克,泽泻12克,车前子12克),重用方中主药,临床每获良效。治疗中风偏瘫的补阳还五汤中黄芪用量,多在30克以上。 
应用矿物和贝壳类药物,也常以重剂量取效。例如近两年来曾用石膏30~60克配以四妙散,治疗数例湿热痹证,疗效甚佳;去年治一例眩晕伴两耳胀痛的肝阳上亢的患者,用石决明、牡蛎、珍珠母、磁石各30克,并配合其他平肝养阴熄风药物治疗,效果很好。又曾用鳖甲30克、牡蛎30克、内金10克配合养阴软坚、理气化瘀之品,治疗数例肝脾肿大患者;常用牡蛎30克、海蛤壳30克配合理气散结药物治瘿肿;治咳喘呃逆证,每以代赭石24至30克配方;治耳鸣常以磁石30克配方等等。临床应根据病情的需要,酌量用药,或轻或重,灵活施治。
(二)适当运用对药两种药物配成的“对药”,是前人经验的总结,不但能取相得益彰的协同作用,且能提高主方的疗效。余常以寒温并用、升降配伍,或以作用相似的药物组对,提高药效。如:1.威灵仙和?莶草:两药均有祛风湿通经络之功效,但威灵仙辛温,止痛作用较强;?莶草苦寒,以祛风除湿为著。两药配合,一温一寒,协同作用,不但祛风湿止痹痛作用增强,而且寒温适中,故多用于治风湿痹痛证。 
2.赤芍和白芍:赤芍清热凉血、散瘀止痛;白芍养血敛阴、柔肝缓急。两药配合,一散一敛,补泻并施,能达凉血养血、散瘀止痛之目的,治痹痛日久、体虚夹瘀者尤为适合。
3.川芎和白芷:川芎有祛风止痛之功,其性升散,善行头目,为治头痛要药;白芷芳香上达,祛风止痛,以治阳明经头痛、眉棱骨痛见长。两药配合,能增强祛风止头痛的作用。
4.辛荑和苍耳:辛荑芳香走窜,善通鼻窍,为治鼻渊良药;苍耳亦属疏风祛湿通窍之品。两药合用,以增强疏风通窍作用,是临床治疗急、慢性鼻炎常用的对药。

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