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3.审因论治 糖尿病的病因主要以气虚、阴虚、气阴两虚、气血两虚、瘀血、痰湿等为主，单独或相兼为病，治疗选药组方气虚用黄芪、人参、太子参、山药、五味子；阴虚用麦冬、天冬、生地、元参、天花粉；血虚用当归、白芍、阿胶、益母草；阳虚用附子、肉桂；痰湿可选苍术、白术、茯苓、苡米、泽泻、赤小豆；血瘀用当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、姜黄、乳香、没药、川芎、鸡血藤；活血通络用穿山甲、地龙、王不留行。灵活结合脏腑辨证可取得满意的疗效。 二.以现代医学理论为指导用药 1.胰腺功能可归属为中医“脾”的范畴讨论 从现代胰的生理功能看，胰腺属中医“脾”的范畴。食物中的糖、脂肪、蛋白质以及各种微量元素等营养物质，必须经过胰腺外分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶的化学消化后，才能被机体吸收利用。如果胰腺分泌这些消化酶的作用减弱或功能失常，各种物质消化吸收障碍，肌体无法获得足够的营养，就会出现气血生化不足的脾虚现象，即“垂体-下丘脑-胰腺轴”、“肠-胰腺轴”功能失调。胰岛素是人体能源利用的原动力，又是糖原分解与合成的始动环节，胰岛素缺失，可导致糖不能利用，脂肪和蛋白质的分解增加，乳酸堆积，酮体产生，出现一派热象，饮食不养肌肤，形体逐渐消瘦。因此，胰腺是命门之火的重要组成部分，人体阴液的物质基础。该部分命门之火不足，不仅出现发育迟缓，形瘦神疲，百骸失煦的阳虚之征，也会出现烦渴、烦热、热毒内生的血糖升高之火热现象。因此，大补脾气可促进机体对各种营养物质的利用，促进机体胰岛素的分泌，可选用黄芪、党参、白术、茯苓等。营养物质不能被机体利用变生邪热，宜清解胃热,养阴增液,以利各种营养物质利用与代谢,选用桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等。 2.脾主运化包括胰腺外分泌及部分内分泌功能 脾消化吸收水谷精微的升清功能，相当于胰腺的外分泌功能部分，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微到身体各部分，内而五脏六腑，外而四肢百骸、皮毛筋骨，以营养周身的各个脏腑组织器官，胰岛素是实现其作用的物质基础之一。糖尿病胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，脾运化水谷精微功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，故产生以脾虚为主要表现的各种糖尿病症状。以益气健脾为主的方药组成的方剂实验研究证实，该类方能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能，反证了脾虚是糖尿病的主要病机。胰岛素受体与受体后缺乏，多见于体质偏胖的患者，临床常表现为脾气虚与痰湿内停兼见，治疗组方当补气化痰，以二陈汤和六君子汤加减化裁。 3.糖自稳调节与中医阴阳平衡 糖、脂肪、蛋白质依赖升糖激素和降糖激素的调节。降糖激素主要指胰岛素，升糖激素包括胰升血糖素、生长激素、肾上腺素和去甲肾上腺素。二者相当于中医的阴和阳，正常情况下处于相对的动态平衡，在应激、精神创伤等因素作用下，糖自稳被打破而发生高血糖或低血糖症。凡能使血糖升高的因素属阳，使血糖降低的因素属阴。胰岛素使血糖降低表现为一派气虚、阳虚征象；胰升血糖类激素升高血糖相互县一派阳热、火盛征象，此火热多为气郁化火，或湿郁化火、血郁化火。知其阴阳之所在，以审为期，舒其气血，令其条达而致和平。有情志因素当疏肝理气，方选柴胡疏肝散；气郁化火宜疏肝截郁清热，方选逍遥散。痰湿内蕴当燥湿化痰，方如二术二陈汤；痰郁化热宜清热化痰，方如黄连温胆汤、栝楼贝母半夏丸。血瘀者宜活血化瘀，方如血府逐瘀汤；瘀血化热当化瘀清热,方选凉血解毒汤。伤阴者兼以养阴, 有热者清热。灵活辨证论治,可提高临床疗效。 4.针对糖脂代谢紊乱，临床选用排毒方药 血糖在体内堆积可导致“慢性糖中毒”，肪堆积导致“高脂血症”、“肥胖症”、“脂肪肝、”。高糖、高脂属中医“痰湿”、“瘀浊”。这些有害物质在人体滞留日久，阻碍脾胃运化，气血运行，津液输布，因此临床可以化痰祛浊解毒，活血凉血排毒，以促进体内毒物的代谢与排泄。可在常规治疗药物中加入双花、连翘、丹皮、紫草、赤芍、生地、元参、黄连、地锦草、鱼腥草、泽兰、大黄、泽泻、茵陈、车前子、大腹皮等，以提高疗效。 5.针对胰岛病变，各有侧重选用方药 1型糖尿病多有上呼吸道感染史，起病时胰腺发生炎症，胰岛逐渐被破坏，导致胰岛素绝对不足或缺如。因此，在1型糖尿病早期即有上呼吸道感染症状表现为热象为主时，宜重用清热药物，佐以解毒养阴，以消除胰岛素局部炎症，保护胰腺，药如生石膏、知母、麦冬、生地、元参、双花、连翘、蒲公英；中期以阴虚为主者，宜重用养阴佐以清热，药选太子参、麦冬、生地、元参、玉竹、花粉、黄精。兼热盛宜佐清热药，兼瘀血者佐活血药；后期胰岛素分泌绝对不足，出现气阴两虚或阴阳两虚，宜益气养阴、补养气血或阴阳双补，以改善机体虚弱症状，增加胰岛素分泌，药如黄芪、党参、当归、麦冬、山药、五味子、黄精，肾阳虚明显加鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等，肾阴虚明显加熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、龟板胶等。2型糖尿病的治疗可以下述思路选方用药：①辨证用药，前已述及。②选择促进胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，如党参、黄芪；③选用改善微循环障碍的药物，如具有活血化瘀之功的当归、丹参、赤芍、三七、桃仁；胰腺纤维化或淀粉样变应软坚散结，宜选用贝母、丹皮、皂刺、生牡蛎、夏枯草；④改善胰岛素抵抗，提高周围组织对胰岛素的敏感性，药如黄连、大黄、土茯苓。 三.根据药理实验研究成果指导组方用药 1.根据血糖选择降糖单味药 近年研究证实具有降血糖活性的单味中草药有几十种，临床根据辨证论治的原则合理选用，可以提高疗效：枸杞子、覆盆子、五味子、菟丝子、五倍子、栀子、金樱子、女贞子、桑白皮、桑枝、桑椹子、桑叶、荔枝、荔枝核、蚕蛹、僵蚕、黄连、黄芩、丹皮、地骨皮、生地、元参、麦冬、天冬、山药、花粉、山萸肉、黄精、芍药、黄芪、茯苓、三七、亚腰葫芦、泽泻。 2.根据尿糖选药 尿糖为人体的精微物质，与脾肾关系密切，因此补肾摄精和益气健脾法是治疗尿糖的重要原则，可选用的药物如山药、山萸肉、金樱子、桑螵蛸、芡实；白术、苍术、鸡内金、黄芪等。 3.根据胰腺分泌功能用药 下列药物可促进胰岛素的分泌，加强周围组织对胰岛素的敏感性：太子参、生黄芪、知母、麦冬、生地。 4.根据相关检查用药 血脂高可选用鸡内金、泽泻、槐米、大黄；血流变学异常或微循环障碍可选用当归、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、水蛭、虫、土元、益母草、泽泻、 三七、血竭。 辨证论治是中医的灵魂，临床组方用药必须严格服从辨证论治的原则，如果一旦偏离这一原则，不但无效反而有碍病情，实乃经验之谈。 |
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