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腕管综合征及其针刀术的要点 韩来双 大连医科大学附属一院三部 骨外科
本文是笔者自1975年开始采用外科手术方法和近20多年采用针刀微创治疗的经验总结： 一是阐述腕管综合征的相关解剖、病因病理、临床表现、诊断和传统治疗方法。 二是介绍针刀微创治疗本病的要点。企盼同道们与时俱，进尽快掌握新方法 一 相关解剖 腕管是腕掌侧骨纤维性管道。 腕横韧带其桡侧附于舟状骨和大多角骨，尺侧附着在豌豆骨和钩骨，其背侧为月骨、三角骨、头状骨和小多角骨。 所谓腕管就是腕掌侧坚硬的腕横韧带与背侧多块腕骨构成的管道。腕横韧带长2.5-3.0cm，宽1.5-2.0cm，腕横韧带近侧缘在腕横纹以远1.0cm左右，韧带中央厚约2.0mm左右。腕管内有正中神经，其下层有9条肌腱： 包括4条屈指浅肌腱和深层4条屈指深肌腱和一条屈拇长肌腱在腕管最桡侧最深层。所以，腕管内有9条肌腱和一条正中神经共10件组织通过。腕部的桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌和掌长肌腱不进入腕管。正中神经支配桡侧三个半手指的感觉（个别有变异）正中神经桡侧的返支支配大鱼际肌。管内肌腱组织坚挺，神经柔软，当腕管内压力增大，正中神经受到压迫可出现拇、食、中指及环指桡侧半个手指麻木，若病情进展到一定程度，正中神经返支受压时， 便可发生大鱼际肌萎缩，导致拇指垂直外展功能障碍，握持能力受到影响。 图一 腕管相关解剖 图二 手部皮肤神经分部 二 病因病理 腕管综合征，按病因分为急性和慢性两种。急性的有：腕部骨折和损伤引起的腕管内出血等。慢性腕管综合征占绝大多数：1、职业性劳损，如电工、钳工，振荡频繁的手腕劳动等。2、内分泌改变，如妊娠哺乳及更年期的妇女。3、先天畸形：屈指肌腱肌腹过低或引状肌肌腹过高。4、腕管内非特异性炎症：如腱鞘炎、类风湿性关节炎、间质性增生性神经炎等。5、罕见的腕管内占位病变：如腱鞘囊肿、脂肪瘤等。上述诸原因均可引起腕管容积减小和管内压力增高，使柔弱的正中神经受压， 造成正中神经激惹及进一步变性、功能障碍。 三 临床表现及诊断 1、麻痛：是腕管综合征最常见症状。在正中神经分布区，即桡侧3个半手指出现麻木、疼痛，夜间明显，不能入睡。摇拍手可使疼痛减轻。有时疼痛可牵涉至肩、臂、肘部。 2、运动障碍：病情进一步发展，可出现拇指不能垂直外展， 握掐无力、动作不灵。严重病人可有大鱼际肌萎缩。 3、检查：腕掌侧有压痛，叩击试验（Tihel证）阳性，叩击腕掌部出现正中神经分部区感觉异常。 4、肌电图：神经传导速度减慢。 5、影像学：X光片对骨折脱位有助诊断。MRI：对占位病变的诊断分辨率高。 鉴别诊断 胸廓出口综合征：本病也有手指麻木，但多在尺侧，常有血管症状，如手指发冷，紫绀及桡动脉搏动减弱，X光：可见颈肋。肌电图示尺神经传导速度减慢。 颈椎病：因神经根受压，前臂也有感觉减退区，腱反射改变符合神经根受压特征。X光：颈弯变直，椎间隙变窄，椎间孔小，关节移位等。 四 传统治疗 腕管综合征的治疗分早期和晚期治疗。 1、早期治疗：可用非手术疗法，用含利多卡因的类固醇制剂溶液作腕管内注射，每周1次，3次为一疗程。其作用机理是类固醇类药物可使腕管内组织水肿减轻，肌腱滑膜变薄，减轻腕管内正中神经的压力，缓解症状。 进针方法：在腕横纹以远约1.5cm处，针尖朝远侧30-45度方向倾斜。刺破腕横韧带有突破感，若有串麻感或注药有阻力过大，应稍退针或转换角度，注射量为1-2ml为宜。 2、晚期治疗：开放手术行腕横韧带切断术，适于晚期病例或经非手术治疗反复发作者，尤其有大鱼际肌萎缩的病例。 手术方法：在鱼际斜纹尺侧与其顺行做一弧形切口，近侧达腕横纹。切口线始终在中指轴线尺侧。自腕横韧带近端向远端切断腕横韧带。本手术要求避免切断在腕掌侧掌长肌腱和桡侧屈腕肌之间的正中神经感觉支。对桡骨远端骨折引发的腕管综合征，由骨科医生，松开屈腕的外固定物，将腕关节调到中立位，再行外固定即可。 目前许多西方国家矫形外科医生，采用内窥镜下行腕管松解，术前使用驱血带、止血带，在全麻或区域麻醉下手术，设备也相当复杂，要求医生也训练有素。术中出现损伤也时有发生，尚不成熟，这里不再赘述。 五 针刀治疗腕管综合征的两个要点 针刀治疗是微创手术，除腕管内占位性病变外，适于腕管综合征的各期。 要点一：画切割线（亦称安全线） ：在手掌鱼际斜纹尺侧缘的皮肤表面画一切割线。即在腕横纹以远1cm开始，在鱼际斜纹尺侧缘1mm，顺手纵轴向远方画2cm左右的直线，此线为松解腕横韧带的最捷径的安全线。 要点二：听声松解法：在切割线上，点4-5个切割点，即进针点。术野皮肤做典伏消毒，1％利多卡因局麻。用4号1mm宽的平刃针刀，垂直皮肤顺手的纵轴切割腕横韧带。每当切透坚实的腕横韧带便可发出明显的“嗑嚓”音。可以一刀挨一刀地反复排切，直到“嗑嚓”音消失为止。针刀切割中发出“嗑嚓”音的长度才是腕横韧带的实际长度。这个长度在1.5-2.0cm的范围内。完成松解后被动屈伸腕关节，屈伸五指，使腕横韧带得到充分松解。此时有的患者会感到腕部轻松。
图三安全切割线
图四 腕部解剖及切割线 画安全切割线和听声切割法是针刀治疗的两个要点， 简称为 “画线听声法” 。笔者采用画线听声法治疗腕管综合征26例，24例一次成功，只有2例2次完成彻底松解，疗效满意。 六 讨论 1、画安全线的优点： 解剖显示腕横韧带两端附着在腕骨处最宽、不规整，在此处切割往往行不通。腕横韧带在鱼际斜纹尺侧缘最窄，切割线短捷，切割方便，损伤小。即不易损伤偏桡侧的正中神经，也不易损伤韧带远方的掌浅弓血管。 2、听声切割法的优点： 平刃针刀切割韧带时便可发出明显的 “嗑嚓“音，当切到韧带下的肌腱等软组织时，声音立刻消失。自然提示控制进刀的力度和深度。最大限度地保护好其下的肌腱、神经、血管等软组织不受损伤，这就弥补了盲视下操作的不足。绝大部分病例可以1次治愈。因为一经切断腕横韧带腕管内组织便可得到解放，消除压力，改善了血液循环逐渐消肿。从而恢复了正中神经乃至大鱼际肌的功能。 笔者感到用针刀的画线听声法治疗腕管综合征安全可靠，简便易行，经济实用，优于外科开放式手术的方法。
参考文献 [1] 王澍寰 手外科学 人民卫生出版社 2000.10 [2] 卡纳尔 （美） 卢世璧译 坎贝尔骨科手术学 山东科学技术出版社2001. 2 [3] 柏树令 系统解剖学 人民卫生出版社 2005. 8
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