一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。 (1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹,常呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖银白色多层性鳞屑,状如云母。鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,基底浸润,可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。 (2)好发于头皮、四肢伸侧,以肘关节面多见,常泛发全身。 (3)部分病人可见指甲病变,轻者呈点状凹陷,重者甲板增厚,光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。 (4)起病缓慢,易于复发。有明显季节性,一般冬重夏轻。 (5)可有家族史。 (6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积,棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸,真皮乳头水肿呈棒状,乳头内血管扩张,血管周围有炎性细胞浸润。 2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年)。 (1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。 (2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧,常对称分布,亦有仅局限与某一部位者。 (3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块,可融合成片,边界清楚,周围有炎性红晕,浸润显著,表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑,可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象);刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样,可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。 (4)发生于头皮者,发成束状。可有指(趾)甲受累,黏膜损害。 (5)临床分为三期:进行期、静止期、消退期。 (6)慢性病程,甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重,春夏减轻或消失,亦有与此相反者。 (7)组织病理:表皮改突出现较早,主要为角化不全,有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚,表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张,轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。 (二)证候诊断 1.血热证:新出皮疹不断增多,迅速扩大;皮损潮红,银白鳞屑,有筛状出血,瘙痒,可伴有尿黄,便干。舌质红,舌苔薄黄或白;脉弦滑或数。 2.血燥证:皮损淡红,干燥脱屑,可伴有皲裂,口干咽燥。舌质淡,舌苔少或薄白,脉缓或沉细。 3.血瘀证:皮损肥厚浸润,经久不退,颜色暗红,鳞屑附着紧密,女性可有痛经。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;脉涩或细缓。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.血热证 治法:凉血解毒。 推荐方药:犀角地黄汤加减,水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地,白鲜皮,赤芍。 加减:夹风者,选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、乌蛇等;夹瘀者,选加丹参、鸡血藤等;热重者,选加白茅根、大青叶;夹湿者,加苦参;夹毒者,选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等;咽痛者,加北山豆根。 中成药:可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。 2.血燥证 治法:养血解毒。 推荐方药:当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。 加减:热重者,选加银花、赤芍、紫草、天花粉;夹毒者,选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草;夹瘀者,选加桃仁、红花、川芎;燥甚者、选加麻仁、天冬;夹风者,选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;阳虚者,选加细辛、附子等;脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。 中成药:可选用四物合剂、六味地黄丸等。 3.血瘀证 治法:活血解毒。 推荐方药:桃红四物汤加减,白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。 加减:热重者,选加大青叶、紫草;夹瘀者,选加赤芍、三棱;夹燥者,选加生地、麻仁、元参;咽痛者,选加北豆根;夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者,选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;气虚者,加黄芪等;阳虚者,选加细辛、附子等;脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。 中成药:可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。 (二)外治法 1.中药湿敷:适用于血热证,皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3%~10%比例加水煎汤待凉,以8层纱布浸湿后贴敷患处,每次20~40分钟,每日1~2次。 2.中药浸浴:适用于血燥证、血瘀证,皮损色暗或淡,静止或趋于消退者。 根据病情选用养血活血润燥止痒药物,煎汤浸浴或熏蒸,每次20~40分钟,每日或隔日1次。 或可根据病情选用矿泉浴治疗。 可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床(坐式)医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。 3.中药软膏:根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处,以安抚为主,避免刺激,每日2次。肥厚皮损可使用封包方法。 (三)针灸疗法 1.体针:取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位,采用泻法。留针20~30分钟,每日或隔日1次。或穴位注射,每日或隔日1次。进行期禁用,使用时注意有无同形反应。 2.拔罐:进行期禁用。适用于肌肤丰厚处,皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法,拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上,涂一层凡士林等润滑剂,再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子,向上、下或左、右需要拔的部位,往返推动,至所拔部位的皮肤红润、冲血,甚或瘀血时,将罐起下。每日或隔日1次。 (四)其他疗法:根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。 (五)护理 1.饮食:一般给予普食,少食油腻食物,忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。 2.情绪调理:勤与患者沟通,可采用倾听、安慰病人的方法,避免急躁不安情绪,忌怒,心情舒畅,保持良好情绪。 3.健康指导:向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律,起居有常,合理调配饮食,戒烟戒酒,避免外伤和滥用药物,以防本病复发。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。 计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100% 临床痊愈:皮损基本消退,临床症状消失,n≥95%。 显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>n≥70%。 有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>n≥50%。 无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,n<50%。 2.以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。 计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。 临床痊愈:皮损全部消退,临床症状消失,证候积分减少95%。 显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>证候积分减少≥70%。 有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>证候积分减少≥50%。 无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,证候积分减少不足50%。 (二)评价方法 1.皮损严重程度评分——PASI评分(表1) 表1:PASI评分表
PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1 +上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2 +躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3 +下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.4 2.中医证候的改善,采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价 参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)制定。 表2.主要临床症状评估量表
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