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作者：赵安琪
药店药学服务之所以缺少专门的教材，根本原因从业者都很清楚：医药迟迟未分家，药店在药品销售市场上所占份额很小，其很难在大中专院校中找到对口专业（医药学专业的教材完全是针对医院和药厂而设）。
如果只是地位不重要倒也无妨，所谓社会分工无贵贱，但尴尬的是，虽然药店在药品销售的整个链条中地位低微，但“药店药师”（下文简称药师）们却责任重大，不仅要完成对偶尔一见的医院处方的审方重任，还要“兼任”社区医生，对常见疾病做出初步诊断，并对慢性病患者进行用药指导和饮食调护。
一方面没有高校的专业学科建设，另一方面又有实际工作高要求的催逼，两方挤压之下，多数药店自编教材以救急，但限于水平、经验，目前药店从业者普遍认为业内没有成熟的教材可用。
结合前面各位从业者、培训师的观点，综合行业实际现状，笔者认为，要培养一名药师，也需要大致按照培养一名医生所遵循的学习顺序，从基础学科入手，再到桥梁学科，最后到临床学科。所不同的是，药师还需要增加一门课程——“审方学”，其内容类似于三甲西医院临床药师的工作内容，即通过掌握药物不良反应、药物禁忌、药物相互作用，判断处方的合理性。
首先，要学习医学基础知识，包括简要版的正常人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学、中医基础理论和中医诊断学；
第二步，学习“药店诊断学”，了解临床诊断思维，熟悉各症状的特征，了解引发各症状的可能原因，了解药店可用的诊断方法如问诊、望诊（准确地说西医为视诊，中医为望诊）；
第三步，开始将药物与人体联系起来，学习西药的药理学及中药的本草学、方剂学、中成药学；
第四步，分别学习中医与西医的内科学、妇科学、儿科学，从临床具体疾病入手，再次梳理问诊与诊断的过程，并结合前面学过的药理学等开始研究治疗方法；
第五步，在简要版的西药药物代谢动力学、药学效应动力学与中药药理学的基础上，掌握药物禁忌、不良反应与药物相互作用，编写适合于药店的“审方学”；
第六步，就像多数中医喜读医案一样，药店工作中的实际药学服务案例也是非常受药师们欢迎的。（如下图）
医学基础知识 学习医学基础知识之前，首先应简要地阐释一下医学发展史，让学员们知晓世界上并非只有中、西医两种医学，各民族的医学自成体系，各有特点，各有擅长与短板，绝无高下之分。
通过医学发展史的教学，应该让学员认识到，“西医”一词是在中国近代的特殊历史背景下产生的词汇，其更为准确的称谓应该是“现代医学”。
西医的正常人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学可以合起来编为一本教材，名为“西医学基础”，其内容容量接近西医“临床医学”专业教材的60%即可。所谓厚积薄发，有这些课程打底，给顾客讲解商品的作用原理时就会从容很多，当然更为重要的是，有了这个基础，才能进行下一步诊断学的学习。实际上，病理生理学已经属于桥梁学科的范畴，而我们为了简化，直接并入西医学基础的内容。
对于学习中医来说，中医基础理论和中医诊断学无疑是绕不过去的，很多中成药柜台的员工在售药时给顾客怎么解释都解释不清楚，原因就在于其没有学过中医基础理论，张口就谈中成药的功效必然是空中楼阁。
同样，这两门课也可合二为一，编为一本教材，此书可借鉴或直接采用高校“中药学”专业的专业课教材《中医学基础》，较为合用。
“药店诊断学” 加上了“药店”二字，说明药店药师需要学习的是符合药店条件的、较为基础的诊断学。以人民卫生出版社第七版《诊断学》教材为例，绪论、第一篇《问诊》中的部分内容、第六篇《诊断疾病的步骤和临床思维方法》是药店药师应该掌握的部分。
“药店诊断学”有两大核心内容，一是诊断思维与诊断步骤；二是药店常见症状的问诊及思路。
对于西医临床医生而言，有人提出了以下的临床诊断思维顺序。
1.从解剖的观点，有何结构异常？
2.从生理的观点，有何功能改变？
3.从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
4.考虑几个可能的致病原因。
5.考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
6.提出1～2个假设性诊断。
7.检验假设性诊断的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
8.寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。
9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
10.提出进一步检查及处理措施。
这一临床思维过程，对于药店药师来说，只能也只需要做到第六步，第七步即开始推荐药品或推荐就医。
由于条件所限，病史、体征、化验和辅助检查结果这几大临床资料中，药店只能通过问诊来获得“病史”这一项目。病史包括现病史和既往史，现病史包含起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随病状、诊治经过以及病程中的一般情况如体力、睡眠、食欲等。既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
对于问诊环节，以下23个药店常见症状是尤须掌握的：发热、皮肤黏膜出血、水肿、咳嗽、胸痛、呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、呃逆、便血、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、腰背痛、胁痛、关节痛、尿频尿急尿痛、头痛、眩晕、失眠、月经问题。
某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象，所以问诊一定要全面而细致，并且，思考时轻重疾病都要照顾到。例如问诊时患者诉头痛，那么必须追问其最近是否工作紧张、睡眠不足，考虑这些因素所致的大脑生理功能紊乱，同时考虑颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿；又如视诊时发现患者皮肤黄染，那么就要追问患者近期是否进食大量胡萝卜素含量较高的食物，考虑是上述因素引起的生理性皮肤黄染，但也同时要考虑胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸，或为肝病造成的肝性黄疸。
药理学等 药理学在西医学上属于桥梁学科，主要研究药物与人体（包括病原体）之间的相互作用及作用规律。从说明书内“药理毒理”这一叫法就可以看出药物的作用不仅仅是治疗作用，也包含了对人体有害的效应。
药店在自行编写药理学时，应侧重选取药店能够接触到的药品分类，例如解热镇痛抗炎药、钙通道阻滞药、抗心律失常药、抗心绞痛药、调血脂药及抗动脉粥样硬化药、利尿药、抗高血压药、胰岛素及其他降血糖药、避孕药、抗菌药等。
在西医本科《药理学》教材中有这样一句话，“通过每类药物中传统、经典的代表药物的学习，掌握该类药物共性的基本理论、基本知识，培养科学的思维方法。”对于药店来说，在学习每类药物中传统、经典的代表药物之外，还需要学习本企业在售所有药品的药理作用，当然，这些庞杂的内容并不需要编排到药理学教材中，而是应该根据企业情况，单独编写、单独培训。
同样属于桥梁学科的，还有中医学中的本草学、方剂学和中成药学。本草学研究中药性味归经和功效，方剂学研究中药配伍应用，中成药学则研究中成药的功能主治、禁忌、不良反应、相互作用等。同样的，不仅要学习市售教科书上的中药、中成药，还要学习企业特有的，或具有地方特色的中药、中成药的功效、禁忌等。
临床课程与“审方学” 学习完桥梁学科之后，可进入临床课程的学习，主要包括内科学、妇科学、儿科学和中医内科学、中医妇科学、中医儿科学。
这些教材的编写可以大学本科教材为蓝本，选取其中40%左右的药店常见病即可。
与诊断学不同的是，临床课程关注具体疾病，系统探讨某疾病项下的病因、发病、病理、诊断、治疗等要素，可以帮助学员进一步熟悉常见症状，以便于诊断和鉴别诊断。
“审方学”则是极具药店特色的学科，目的是希望药店药师能够发挥药学监督的作用，对医生开具的处方进行合理性分析，并且就药物服用方法、服用时间、禁忌、注意事项、药物相互作用等细节为顾客给出“药嘱”。
“审方学”的学习需要建立在药物代谢动力学、药物效应动力学和中药药理学的基础上，所以，在尝试编写“审方学”教材时，可将上述三门学科的基础内容、核心内容吸纳进来，之后再根据药店常见处方的类型，分情况讨论西药与西药、中药与中药、中药与西药之间的配伍禁忌，各类型药物不适宜人群，药物服用时间，药物服用注意事项等问题。
门店案例重现 临床病案对于学医者的重要性毋庸赘述，门店工作也同样如此。很多门店的晨会和晚会都会分享员工在荐药过程中或成功或失败的案例。
药学服务案例，有一定规模的连锁企业都不会缺少，而笔者要建议的是，企业应在学完上述5步的老员工身上去搜集、整理案例，也就是说，较为随意的、没有专业基础的药学服务案例没有太大的参考、学习价值。
初步诊断与荐药是非常有难度的专业技能，面对由生活习惯、社会、自然环境等复杂因素导致的错综多样的症状，失误比比皆是。企业或者说行业应该有意识地去搜集典型案例，应试图让老药师记录下典型病人的主诉与问诊、荐药过程，并记录下药师自身的思维过程，再由专家组进行点评，最终形成极为珍贵的“门店一线药学服务案例集”。 欢的话就点赞吧！↙ |
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