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目前中国成人糖尿病的患病率估计为11.6%，即全国约有1.139亿成年糖尿病患者。对住院患者实施安全平稳的血糖管理是临床需要解决的重要问题。分析1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料，发现住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%，全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%。本世纪初的住院患者血糖管理中，重点关注降低高血糖，倾向于较低的血糖控制目标，而这种治疗模式导致低血糖的风险明显增加。2007年之后的一系列大型研究和荟萃分析表明：低血糖会抵消血糖控制带来的益处。因此，近年来住院血糖管理的原则强调的是：安全平稳地控制血糖。但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍，尤其是对正确的胰岛素治疗方案的认识不足，本文将阐述住院患者血糖管理中亟需重视的问题。
在不同患者人群中进行的类似研究无法复制Van Den Berghe最初研究的结果。2006年，Van den Berghe等在内科ICU患者中的研究发现，血糖控制目标为4.4~6.1 mmol/L的强化治疗组与血糖控制目标为<10 mmol/L的传统治疗组死亡率无差异，但在ICU住院时间≥3 d的患者中，强化治疗组病死率显著降低。2007年的一项研究发现，强化治疗与传统治疗的危重疾病患者死亡率无差异。2008年的一项研究发现，对于重度脓毒血症患者，强化胰岛素治疗较传统胰岛素治疗不良反应增加，低血糖风险增高。2009年，一项在ICU患者中的大规模试验报告，强化血糖控制（血糖目标4.4~6.1 mmol/L）3个月的患者死亡率和严重低血糖发生率均高于传统血糖控制（10 mmol/L）患者。上述研究提示，对于危重疾病患者，需要根据具体人群和具体的临床状况制定个体化目标。 由于对强化胰岛素治疗造成的低血糖及低血糖带来的不良预后的认识不断加强，各国对住院患者血糖控制的目标也倾向于根据不同疾病和临床状况进行细分。如2009年的美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国糖尿病学会（ADA）联合颁布的住院患者血糖控制共识中，对于一般疾病/手术患者的血糖控制目标为：空腹血糖5.6~7.8 mmol/L，随机血糖<10 mmol/L；心脏手术患者为5.6~7.8 mmol/L；危重疾病患者为 8.0~10.0 mmol/L。2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》中给出三个血糖控制的目标分层：（1）一般控制：空腹血糖或餐前血糖为6.0~8.0 mmol/L；餐后2 h血糖或不能进食时的任意时点血糖水平为8.0~10.0 mmol/L。（2）宽松控制：空腹血糖或餐前血糖为 8.0~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或不能进食时的任意时点血糖水平为8.0~12.0 mmol/L，特殊情况可放宽至13.9 mmol/L。（3）严格控制：空腹血糖或餐前血糖为4.4~6.0 mmol/L，餐后2 h或不能进食时的任意时点血糖水平为6.0~8.0 mmol/L。 对于低血糖高危人群、血管病患者及血管病高危人群、肝肾功能不全、高龄老年、预期寿命不足5年、精神或智力障碍、独居老年、重症监护患者适用宽松标准；糖皮质激素治疗患者、独居非老年患者适用一般标准；新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应者适用严格标准。对于手术患者，术前糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%的择期和急诊手术患者适用宽松标准；择期或急诊的器官移植手术患者适用一般标准；择期或急诊的精细手术患者适用严格标准。 入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、进食正常的患者，可以继续采用口服药治疗,尤其胰岛素抵抗较重的患者往往需配合二甲双胍等。但对于大多数的住院高血糖患者而言，不推荐采用口服降糖药物治疗。关于院内高血糖的治疗方案，2012年ADA糖尿病指南和2009年AACE／ADA住院患者血糖管理专家共识一致推荐：胰岛素治疗是让多数住院患者血糖达标的首选方法。由于胰岛素的药效学使其可适应于患者的生理学变化，易于调整剂量，且无剂量限制，并且，胰岛素起效迅速，除低血糖之外副作用很少，也很少与其他药物发生相互作用。理想的胰岛素治疗方案应有助于及时达到血糖目标范围，有效治疗所有程度的高血糖，尽可能减少血糖波动和降低低血糖风险，并方便护理人员及时实施。 危重症患者 持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是控制高血糖的首选治疗方案。胰岛素在血液循环中的半衰期比较短，医师可以根据病情快速调整胰岛素剂量。在了解患者血糖波动的情况后，确定胰岛素的输注率，并通过人工辅助设备精确设置。对于非危重症患者，皮下注射胰岛素是控制血糖的首选方法。 非危重症患者 基础-餐时胰岛素方案是指南推荐的首选的血糖控制方法。疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。2012年ADA/欧洲糖尿病研究学会（EASD）声明中指出，基础-餐时胰岛素方案可以提供精细、灵活的餐时胰岛素覆盖。2011年的AACE指南中指出，基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量。 为了进一步减少血糖波动，在基础和餐时胰岛素治疗方案中，胰岛素类似物比人胰岛素效果更好。由于大剂量的人胰岛素不仅导致更高的峰值效应，并且作用持续时间较长，使胰岛素剂量叠加（胰岛素累积）导致低血糖风险增高。而胰岛素类似物的吸收和作用曲线的可预测性更强，无论在较高或较低剂量，速效胰岛素类似物的作用持续时间均可预测，因此可降低胰岛素累积的风险，也更易于预测剂量对个体血糖浓度的影响。 临床研究也证实，胰岛素类似物的基础-餐时方案的疗效和安全性均优于人胰岛素的基础-餐时方案。多项研究显示，门冬胰岛素联合地特胰岛素的基础餐时胰岛素方案较人胰岛素更好地减少血糖波动及变异。丹麦一项对159例过去2年至少发生过2次严重低血糖的1型糖尿病患者的研究显示，在血糖控制相当的情况下，接受门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗与接受NPH联合普通人胰岛素治疗相比，严重低血糖、总体轻度低血糖和夜间轻度低血糖发生率显著降低。另有一项对急诊入院的T2DM患者的研究显示，门冬胰岛素联合地特胰岛素的基础餐时胰岛素方案较常规胰岛素更好地降低血糖和减少重度低血糖事件。此外，在我国进行的一项对住院患者进行血糖管理的研究结果也显示，与中性精蛋白锌胰岛素（NPH）联合短效人胰岛素相比，门冬胰岛素联合地特胰岛素的方案血糖控制更平稳，可有效减少各种低血糖的发生。而低血糖发生的减少最终将转化为临床预后的改善、住院时间的缩短等有利结局。 当前临床上还存在很多制约优化住院患者血糖管理的障碍，最突出的是对正确的胰岛素治疗方案缺乏认识，基于上述对住院患者血糖控制目标和控制方案的阐述，不难看出，充分认识住院糖尿病患者血糖波动的危害，选择正确的胰岛素治疗方案，实现安全平稳降糖，减少血糖波动，是改善住院糖尿病患者预后的最积极有效的手段，同时对于缩短住院时间，减少住院花费等方面也有所贡献。 （节选自《中华糖尿病杂志》，作者：解放军总医院 母义明） |
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