一、特征性改变 1、缺血性改变: 冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K﹢丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。 2、损伤性改变: 随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变,主要表现为ST段偏移。在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,出现坏死。 3、坏死性改变: 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。 典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素: 1、病理性Q波(坏死改变) ①Q波增宽>0.04 ②Q波加深>1/4 R、Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变) 3、 T波倒置(缺血改变) ST段变化的意义 ST段压低可能的机制:镜象;区域性心内膜下缺血或梗死。 单纯ST段压低
ST段压低与ST段抬高同时存在
1、心电图与冠脉造影的关系 梗死相关血管最常发生于LAD(44~56%),其次为RCA(27~39%),再次为Lcx(17%)。 2、ST段抬高的意义
Q波的意义
1、超急性期: 时间:数分钟至数小时(大多在3 h内) 心电图:①ST段斜形抬高、T波高耸。 ②急性损伤阻滞:QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义: 此期因图形不典型, 容易漏诊。 心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗 十分重要。 2、急性期: 时间:开始于数小时或数日,可持续数周 心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行严密观察。 3、亚急性期: 时间:数周至数月,一般为6周至6个月。 心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅,病理性Q波存在。 临床意义:患者可逐渐开始体力活动。 4、陈旧期: 时间:4~6月以后。 心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固定不变,病理性Q波。如小范围梗死,病理性Q波可变小或消失。 心梗的分类 1、分Q波心梗和无Q波心梗。 Q波心梗部位判断主要看异常Q波出现位置。其分超急性期(发病后数分钟-数小时内)、急性期(坏死后数小时-数天,ST段抬高、出现Q波、T波直立)、衍变期(持续数小时-数周,ST段回落下降、T波倒置、Q波加深)、陈旧期。 Q波形成必具三个条件: 范围:梗死区直径20~30 mm时产生病理性Q波。</=25 mm,只出现小q波或等位性Q波。 深度:梗死厚度要>左室厚度50%。否则仅引起QRS形态变化,如顿挫、切迹、R波电压下降。 部位:须位于QRS波群起始40 ms,包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁。 STEMI绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗,临床上一般将其视同于Q波心梗。其分急性期(ST段升高一直持续存在)、亚急性期(ST段逐渐恢复到等电位线)、恢复期(病情稳定 期)、远期。 NSTEMI心电图可表现ST段下移和/或T波倒置等,处理得当与否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义,请参见各心血管内科学书籍。 前间壁:V1、V2、V3 前壁: V3、V4、V5 广泛前壁:V2-V5(V1)(V6 ) 高侧壁:Ⅰ、AVL 侧壁:V5、V6、V7 下壁: Ⅱ、Ⅲ、AVF 正后壁:V7、V8、V9 右室:V3R、V4R、V5R 左主干病变 左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞痛的心电图表现为aVR导联ST段抬高,Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。ST段变化的总和≥18mm。 前壁/前间壁/前侧壁梗死(LAD闭塞) 近段前壁心肌梗死, V2 、 V3 ST段抬高,此外V1ST段抬高, V5、V6、 II、III、aVF压低. 肢 导aVR抬高.
左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。
前壁中央(mid-anterior)梗死: D1闭塞造成的独特心电图改变,即非连续性aVL和V2ST段抬高,加上Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。 间隔梗死 在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬高常假设存在室间隔梗死。其实不然,它是合并明显的心尖部运动异常。实际上,与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为V3-V4的ST段抬高 。 LAD于第一间隔支水平闭塞:aVR导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%),侧壁导联原有的间隔性Q波消失(敏感性30%,特异性84%),V5导联ST段压低(敏感性17%,特异性98%),RBBB(敏感性14%,特异性 100%),V1导联ST段抬高≥2.5mm(敏感性12%,特异性100% ) V1导联ST段抬高:V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域,它是由LAD的间隔 支供血或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。V1-V4导联ST段抬高的病人有7%继发于RCA闭塞,其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。 前壁+下壁损伤 前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于长的LAD远段闭塞,且LAD绕过心尖,其室壁运动异常仅限于心尖部。 当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1ST段抬高,而V2ST段压低时,提示右室梗死。 侧壁和后壁梗死(Lcx闭塞)
下壁梗死(RCA或Lcx闭塞)
来源:心血管时空 |
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