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经方学堂，致力于打造中医精品微课堂。经方学堂愿与您一起品味中医旨趣，一起学习中医经典，有梦想，不孤单，经方学堂永远与您相伴。 柳某，男，76岁。2010年4月13日初诊。 患“前列腺增生”10余年，尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重，伴尿痛、尿不尽，小便时常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微腻，脉沉细。 上有口中和，下有尿频、尿不畅、大便时出，舌苔见白腻，脉见沉细，一派里阴证，辨为太阴无疑； 但近1周新增尿痛，仍考虑合有阳明里热，尽管其他症象不支持。 方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散，祛太阴寒湿，通利小便。 舌苔白微腻，方中选用苍术而未用白术。 合蒲灰散，清利阳明湿热，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且辅以血余炭。 加桑螵蛸者，意在收摄。 综合而言，辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。 处方：苍术18g，茯苓15g，干姜10g，炙甘草6g，炒蒲黄10g，生薏苡仁30g，赤小豆15g，当归10g，血余炭10g，桑螵蛸10g。7剂水煎服。 2010年4月20日二诊：诸症减轻，小便较前畅利，进餐后尿频明显，小便时已无大便出，但仍有想要大便的感觉，夜尿3～4次，无明显汗出。舌苔白，脉沉细。 加益智仁，加强温化收摄之功。 上方加益智仁10g，7剂水煎服。 2010年4月27日三诊：尿不畅明显好转，尿痛渐不明显，中午及晚餐后尚有尿频，口干不明显，夜尿2次。舌苔白，脉细。 因尿痛渐减，减少清利阳明之功，去生薏苡仁。 上方去生薏苡仁，7剂水煎服。 2010年5月11日四诊：近来除尿细外，无明显不适，口中和，睡眠易醒。 加菖蒲意在化湿，也在安神。 上方加菖蒲10g，7剂水煎服。嘱服完7剂后即可停药，怡情养生。 淋证，习惯有“五淋”之分，虚则补益，实则清利，此为常用治法。而从寒湿论治者，方书载之较少。本案中，冯世纶教授着重从寒湿论治，取得较好疗效。 前后四诊，处方井然不紊，收效也在意料之中。 或问：“甘姜苓术汤和五苓散同治尿频，二方证有何区别？”答曰：“一治太阴，一治太阳、太阴、阳明合病，阴阳自有不同，何须细加鉴别！” 1.关于甘姜苓术汤方证 甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 冯世纶教授将本方证归于太阴病，在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名词，意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同，只是临床表现有别而已。正如日人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说：“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利，犹桂、麻治无汗、自汗。” 冯世纶教授临证常以本方治疗腰痛、腰痠而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰痠痛、口中和者。推而广之，小便异常病变，如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞，口中和者，即使无腰痠、腰痛，冯世纶教授也多以此方治疗。舌苔白腻者，常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。 2.关于蒲灰散方证 蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及，冯世纶教授将其归于阳明病，认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成，药房中不备蒲灰，冯世纶教授常以蒲黄代替。 |
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