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经方愈病之理是方证对应

2015-09-09  山东中医...

【专题峰汇】经方愈病之理是方证对应

2015-09-09 【编辑/泓少】 


按语

“方证对应(方证相对、方证相应)”是经方医学最为鲜明的特色之一,近日《中国中医药报》组织专栏展开了对“方证对应”这一专题较为集中、深入而又不失激烈的探讨。在冯老指导下,我们跟诊团也在思考、讨论和分享这一话题,并结合既往有关材料,做了一次初步的座谈总结。今天与各位同仁分享的是冯老2010年在首届全国经方论坛上的主题报告,比较完整的论述了“经方愈病之理是方证对应”这一核心议题,原文标题是“经方愈病之理”,供大家学习参考:


经方愈病之理

冯世纶

(卫生部中日友好医院 100029

中医是否是科学?半个世纪以来国内外都在争论。正如梁启超曾问:“中医尽能愈病,总无人能以其愈病之理由喻人?”中医有效,但谁能把治好病的道理说清楚呢?第一个回答者是陈独秀,他说这是“因为中医不知道科学,没有解剖学,也没有进行药物分析,细菌和病毒传染也没听说过”。陈独秀的回答隐含了什么呢?中医不科学。接下来胡适有句名言:“病因、病理、病位构成了疾病分类的三要素,西医能说清楚人得了什么病,即使治不好,西医也是科学的。中医能治好病,就是说不清楚得了什么病,所以中医不科学”。这种思潮影响甚远,至今仍在传播。这些大人物所以产生错误的观点,主要是崇洋学而忘祖训,或未知老子《道德经》所教:“道可道,非常道;名可名,非常名。”。中医能治愈疾病,当然是有其理论指导,有其科学道理,经方更有其愈病之理。


一、经方源自远古科学

1、经方的理论并非来自《内经》

对经方的理论来源,亦存有争论,主要原因之一,是李心机教授所指出的“《伤寒论》研究史上的误读传统”。其主要因《伤寒论》序有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》”23字,而误导后世认为《伤寒论》的理论来自《内经》。上世纪30年代至90年代杨绍伊、胡希恕、钱超尘、李茂如等考证,认为23字是王叔和加入,开启扭转误读传统。同时众多经方家,通过仔细研究《伤寒论》原文,认识到《伤寒论》的六经、主要理论与《内经》不同,如宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序写到:“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农本草之经”;章太炎指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义”,并认为“柯氏《论翼》谓经为径界,然仲景本未直用经字;太阳等六篇,并不加经字,犹曰:太阳部、阳明部耳”。日本人喜多村直宽在《伤寒论疏义》中提出一个较有影响的见解:“本经无六经字面,所谓三阴三阳,不过假以表里寒热虚实之义,固非脏腑经络相配之谓也”。胡希恕先生:《伤寒论》的六经来自八纲;著名中医学家岳美中先生说:“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奥。……《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处。” (见《岳美中医学文集》);伤寒大家刘渡舟先生晚年叹曰:“我从‘仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经’两个本字中,悟出了中医是有学派之分的,张仲景乃是神农学派的传人”(见《经方临床应用与研究》)。

2、经方源自神农时代

经方医学起源于神农时代,己有考古考证,中国社会科学院历史研究所研究员王震中说:“神农时代大约距今10000年前到5000年前”,即在黄帝之前。我国考古工作者,于1979年至1984年对河北省蔚县的多处遗址,进行了考古发掘工作,发掘出6处房屋形制基本相同,房屋都是坐北朝南、半地穴式建筑,这些房屋,都是在生土层上向下挖约40厘米,四壁和居住面都用草拌泥进行抹平,然后用火焙烤,居住面平整而又坚硬,火堂位于屋子的中央。同时又发现许多石器、陶器等属仰韶文化。又于1995年在河北省阳原县姜家梁遗址考证,恰好与考古学上的仰韶文化所处的时代相吻合,也与史书中记载的神农氏时代相对应。这些考古资料证实了,我们的祖先在神农时代,生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟:“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。天(自然环境)有白天、黑夜、寒、热、温、凉阴阳变化,人体亦有相应变化。为了防寒、防病,就盖窝棚、房屋而居,为了进一步防寒,则于屋中央修建火堂取暖、门向南开;为了夏天防暑,把房屋建成半地穴式。显然从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理。同时生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,用火烤感到舒服、熏烤或热熨皮肤,使汗出而解;或服碗热汤、热粥同时盖上棉被汗出而解;或用草药煎汤熏洗而解、或用生姜、葱、大枣等煎汤热服及加盖棉被取汗而解 (也因之经方又称“汤液”) ,或用大黄、芒硝可以解除便秘里实热之苦……当时虽没有文字,但积累的经验被流传于后代,当有文字后便记载下来。《神农本草经》所记载:“麻黄,味苦,温。主中风、伤寒头痛”;“柴胡,味苦,平。主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”;“大黄,味苦,寒。下瘀血……荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷”……365味药,显示了神农时代用药总结,显示用药理念与《伤寒》一脉相承。因这些医药知识产生于神农时代,称之为《神农本草经》当不徒有虚名。

我们的祖先,在神农时代已懂得在生活上以八纲理念适应自然,即“寒者,热之;热者,寒之”。天气寒加衣被,天气热减衣被,道理简单,却实证科学之理。患病后,亦以八纲理念应对,即《本经》中“治寒以热药,治热以寒药”的论述,根据症状反应用相对应的药物治疗,反映了经方科学的起源,是根据人患病后出现的症状,以八纲辨证、以八纲辨药,开创了以八纲辨证的经方医学体系。在表的证(必恶寒),用生姜、葱白、麻黄发汗则愈,里热证用大黄、石膏、黄芩清里则愈,屡试屡验,经历了百年千年循证,无疑是科学总结。书中更详于记述了365味药物,以四气五味适用于人体患病后,表现出寒、热、虚、实、阴、阳的症状论述,显示了单味药防治疾病的经验,其述证主用寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,即八纲理论,标志了经方科学理论的起源。


二、经方有其科学的理论体系

以八纲为理论指导治病,是经方理论的起源和基础,在长期临床应用过程中,不但认识到其科学性,而且发展和完善其理论,这就是由八纲发展为六经辨证理论体系,这里更明确,经方、《伤寒论》的六经不同于《内经》的六经。

1、《伤寒论》的撰成并非依据《内经》

胡希恕先生在其笔记中多次写到:“仲景书本与《内经》无关,只以仲景序言中有“撰用《素问》、《九卷》《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”的伪文,遂使注家大多走向附会《内经》的迷途,影响后来甚大。其实细按其序文,绝非出自一人手笔,历来识者亦多疑是晋人作伪,近世杨绍伊辨之尤精。”钱超尘、李茂如等考证,皆证实23字不是张仲景所写,说明了张仲景医学不属《内经》体系,而属于经方体系。

2、经方理论来自长期临床应用方证总结

经方的发展史说明,方证的积累发展产生了六经辨证。由《本经》可知,古人先用单味药治病,即积累了单方方证经验,渐渐认识到,有些病需要二味、三味……组成方剂治疗,这样又逐渐积累了用什么复方,治疗什么证,即复方方证经验,反映这一发展历程者即《汤液》。该书在《汉书·艺文志·方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载,证明汉前确有此书,并简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”更进一步说明,经方的复方是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并明确了据疾病症状反应在表还是在里的不同,治用不同的方法,使人体阴阳平衡。这里的基本理论即沿用八纲,是与《本经》一脉相承。

方证的不断积累、不断丰富及分类,孕育着六经辨证理论的形成。一些考证资料已说明,《伤寒》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入,张仲景不是据《内经》撰写《伤寒》,而是由论广《汤液》而成。生于张仲景同期稍后的皇甫谧确证了这一点,其《甲乙经·序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出:《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知,《伤寒》是由古代的方证发展而来,即其主要内容,是经由《本经》的单方证,发展到《汤液》的复方方证,又发展到《伤寒》的复方方证,而发展为六经辨证。

这里要探讨的是,《本经》及《汤液》的方证都是八纲辨证,《伤寒》为六经辨证,那么是怎样由八纲发展为六经呢?此仔细读仲景书则可得到解答:通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究,可求得考证,其中《伤寒》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”及第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。……此为半在里半在外也。”提供了有力证据。

考证经方发展史说明,汉以前的方证运用,由单方至复方有着漫长的历史过程,理论一直沿用八纲,即《汉书·艺文志·方技略》所记载“本草石之寒温,量疾病之浅深,”即病位概念只有表和里,治疗,在表用汗法,在里用吐下法。但发展至《伤寒》增加了半表半里病位概念,而治疗增加了和法,因使八纲辨证上升至六经辨证。经方发展至东汉最突出的功绩之一,是总结出半表半里理念,由此创建了六经辨证体系。

3、经方六经和方证的科学性经受历史和临床考验

日本明治维新决策消灭中医,明治四十三年,身为西医的汤本求真女儿死于痢疾,读《医界之铁椎》,后以经方治病有所体会,1927年著成《皇汉医学》,使日本的汉方重振旗鼓;1927年上海霍乱流行,来势汹涌,死者极夥,章太炎倡用四逆汤、理中汤、通脉四逆汤救之,治疗26人均得愈,未亡故一人;1955年石家庄乙脑流行郭可明以白虎汤等治愈无数……

《伤寒论》是5000年的临床实验总结,经受了历史循证:

《伤寒论》第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。这是由神农时代单方发展至汉代的复方方证总结,从条文的字句,可看出,条文经过了多次的修改、注解、论广。

《伤寒论》第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。

第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方如前法;若不上冲者,不得与之”。

第16条:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也“。

……

397条条文记录了临床用方证经验,记录了治验总结,记录了误治总结,记录了辨证总结,记录了用药总结,记录了认识八纲、六经、方证的总结,……经历了几千年历史循证,科学性为一代一代人、几百年、几千年所验证。

4、经方是愈病的理想疗法

中医的辨证论治,恰为适应人体抗病机制的一种原因疗法,这是胡希恕先生对辨证论治的解读。胡希恕先生一生研究经方,解读了《伤寒论》条文、解读了《伤寒杂病论》方证、解读了经方六经实质,更值得注目的是,解读了经方之道,解读了经方愈病之理,今择其要如下:

辨六经,析八纲,再辨方证,以至施行适方的治疗,此即辨证论治一整套的方法体系,有如以上所述。不过这种治病方法的精神实质是什么?还有待进一步探讨。

基于前之六经八纲的说明,可得出这样的结论:即不论什么病,而患病人体的反应,在病位则不出于表、里、半表半里,在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实,在类型则不出于三阴三阳。验之于临床实践,这都是屡经屡见的事实。以是可知,则所谓六经八纲者,实不外是患病人体一般的规律反应。中医经方辨证即以它们为纲,中医施治,也是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说,中医的辨证论治,其主要精神,是于患病人体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法。为了便于读者理解,兹以太阳病为例释之如下。

如前所述,大阳病并不是一种各别的病,而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、肺炎、非典型肺炎、伤寒、麻疹等等,于初发病时,经常发作这样太阳病之证,中医即依治太阳病的发汗方法治之,则不论原发的是什么病(西医诊断病更是如此),均可给以彻底治愈。试想,以基本不同的各种病,而竟都发作太阳病这样相同的证,这不是患病人体一般的规律反应是什么?依治太阳病证的同一发汗方法,而能治愈各种基本不同的病,这不是于患病人体一般的规律反应的基础上,而讲求疾病的通治方法又是什么呢?再就方证的说明来看,对于六经八纲治则的执行,势必遵循适应整体用药的严格要求,显而易见,则中医的辨证论治,还具有适应整体治疗的另一精神,也就是说,中医辨证论治,虽然是于患病人体一般规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法,但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证论治下一个简明的定义,那就是:于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法。众所周知,中医以一方常治多种病,而一种病常须多方治疗,即这种治疗精神的有力证明。

对于辨证论治的精神,虽如上述,但它究竟治疗疾病的实质是什么?这一本质的问题还未明确,因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题,只有弄清患病人体之何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。基于唯物辩证法:“外因是变化的条件,内因是变化的依据,外因通过内因而起作用”这一普遍真理,则患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,当亦不是由于疾病的外在刺激,而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。众所周知,冬时天寒则多溺(尿),夏时天热则多汗。假如反其道而行之,人于夏时当不胜其热,而于冬时将不胜其寒,此皆人体抗御外来刺激的妙机。若论疾病的侵害,则远非天时的寒热所能比,人体自有以抗御之,又何待言!中医谓为正邪交争者,意即指此,屡有不治即愈的病,均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限,人体虽不断斗争,而病终不得解,所谓“邪之所凑,其气必虚”,于是则正邪相拒的情况,亦随时以证的形式反应出来。如所谓表证,即是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病的反应。如所谓里证,即是人体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除其病的反应。如所谓半表半里证,即是人体欲借诸脏器的功能协力,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于人体的自然结构,势所必然的对病斗争的有限方式,以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若人体的机能旺盛,则就有阳性的一类证反应于病位;若人体的机能沉衰,则就有阴性的一类证反应于病位。一句话,疾病侵入于人体,人体即应之以斗争,疾病不除,斗争不已,以是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程,成为凡病不逾的一般的规律反应。古人于此早就有明确的认识,以下介绍有关论说,以供参考。

《素问·评热病论》曰:“今邪气交争于骨肉,而得汗出者,是邪却而精胜也。精胜则当能食,而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。今汗出而辄复热者是邪胜也,不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。”

此段大意是说,今邪气与精气、正气交争于体表的骨肉间,此原是人体欲借以发汗的机转而解除病邪,故一般说来能得汗出者,大都是病邪却而精气胜。精气来自谷气,化生于胃,如果精气真胜,则其人当能食。邪气使人发热,如果邪气真却,则必不复热,若复热,为邪气还在,汗出,为精气外越,今汗出而还发热,显系邪胜而精亡,而不得谓为邪却而精胜也。若更不能食,则精气断绝而邪气独留,故不免于死。

《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”

这一条是说,伤寒初作,则邪气与精气交争于骨肉,即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽,腠理遂不密守而开,邪乃乘虚入于半表半里,与正气相搏,结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思。正进邪退,病近于表则恶寒,邪进正退,病近于里则恶热,故往来寒热。分争时则寒热作,否则寒热亦暂息,故休作有时。热邪郁集于胸胁,故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气,则腹痛。邪高于胸胁之上,而痛在胃肠之下,故使其人欲呕,此宜小柴胡汤主之。

:以上《内经·素问》一段虽是论阴阳交的死证,但与表证时,人体欲汗的抗病机制同理,尤其对或精胜或邪胜的阐述均颇精详。《伤寒论》一段,是说太阳病自表传入半表半里,亦由于人体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验,达到如此精深境界,正所谓实践出真知也。

六经八纲的来历既明,对照前述的治则,显而易见,则中医的辨证论治,恰为适应人体抗病机制的一种原因疗法,其所以有验自非偶然。为证明所言非虚,再以太阳病证为例释之。

如前所述,太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的,今就这些证候分析如下。

脉浮:这是由于浅在动脉的血液充盈所致。

头项强痛:因为上体部血液充盈的程度为甚,故在上的头项体部,更感有充胀和凝滞性的疼痛。

恶寒:体表的温度升高,加大了与外界气温的差距,故觉风寒来袭的可憎。

由于以上的证候分析,正足以说明人体已把大量体液和邪热,驱集于上半身广大的机体表面,欲汗出而不得汗出的一种情况。太阳病的治则是发汗,这不正是适应人体欲汗出的病机,而使达到汗出的原因疗法吗?由以上可看出,适应人体的抗病机制的治疗,可以说是最理想的一种原因疗法,即号称进步的近代西医,恐亦不免以为是一种理想而已。但中医的辨证论治,其实质不是别的,而恰是这种最理想的治疗方法,是治其本的疗法。

胡希恕先生所以用了较长的篇幅来说明经方愈病之理,是因为近代人们习惯于辨病论治,尤其是习惯于西医的辨证论治,用西医的病因、病理解释,而对于经方的理论了解甚少,故不厌其烦做了详解。实际主要在讲:经方治病不是根据病名(不论西医、中医)而是根据人患病后出现的症状,根据症状分析辨六经、辨方证而进行治疗,达到方证对应而治愈疾病。


三、经方愈病之理是方证对应

评价一门医学理论是否科学,主要看其理论是否能正确指导临床,是否疗效确切,而经方、《伤寒》的科学性为世界共认,应当指出的是,其中的方证是决定疗效的关键。有人怀疑中医不科学,经方的方证不过是经验之方而已,不具科学性,其主要原因是对中医,尤其是经方发展史缺乏认识,对经方理论缺乏认识,这里首先要解读方证的科学内涵。

1、方证本八纲之理

方证体现了八纲辨证,从《本经》和《汤液》及《伤寒》看,可知经方的每一方证,不同于一般的方剂,它既代表了该方药物的组成,亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是,标明方药功用性能者为“本草石之寒温”,即以八纲为基础理论,标明证候特点者为“量疾病之浅深”,亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察,把有效方证记录下来,每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结,其科学性通过了历史的考验。可知方证之方,是经历史考验之方,证是经历史考证之证,方证既涵方药,亦涵相适应的证,既有理,亦有法,故吉益东洞在《方极》自序中云:“夫仲景之为方也有法,方证相对也。”这里说明了方证即涵方证对应、方证相应、方证相对之理。这里顺便要提到的是,有人看到吉益东洞在《方极》提出方证相对,因谓方证相对是吉益东洞首先提出;又有人谓孙思邈先提出……这亦是对方证的认识不清所致,我们已知方证的起源为神农时代,自然可知,方证相对即始于神农时代。同时还要注意的是,有些人,凡谓中医理论,必以五行六气、经络脏腑等笼罩贯穿,《伤寒》、日本的方证对应派无是说,因谓“没有理论”;或见《伤寒》有六经名,则认为其理论来自于《内经》……这主要是不懂得中医有不同的学术派系,经方之祖为八纲,以五运六气解《伤寒》,恰是杨绍伊所称“不数伊尹而数岐黄,何异家乘不系祖祢而谱牒东邻也”,造成误解的原因不止一端,但最主要是对方证认识不足。

2、方证是辨证的尖端:

《伤寒论》主要内容,是记录总结历代方证经验,处处体现方证对应,如《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”、第21条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”,是讲证与方对应,当然也包含了证与药对应。更值得注意的是证与药的对应,如《伤寒论》第117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也”。第25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”。说明了经方的方证对应,不只是证与方对应,不只是证与药的组成对应,更强调证与药量对应。为了实现方证对应,不但表现在处方遣药上,更详载于服法上,如桂枝汤服用方法:“右五味,呚咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。”可知经方家为了实现方证对应,不但仔细辨方证,选用适应的方药,还积累了使方证对应的服药方法,以求方药与证恰到好处,达到一把钥匙开一把锁的精确程度。

学习《伤寒》的主要功夫,重在掌握各个方证,后世许多经方家对此皆有论述,如陈修园在《长沙方歌括》指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。”因此,辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续,是更具体、更进一步的辨证,中医治病有无疗效,其主要关键,就在于辨方证是否正确。方证相应是临床治病取效的前提,故经方大师胡希恕先生,把辨方证称之为最高级辨证,把辨方证称之为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证,谓:“众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治毫无所知,但于其秘方的应用,确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。不过读者于此必须注意,凡是有验方剂,无论用者知与不知,若分析其主治(即方证),则均属六经八纲的细目,这是可以断言的”。辨方证的科学性、学术价值,不但为遵用方证理论者所证实,而且也为不遵用其理论者所反证。如上世纪90年代日本的“小柴胡汤副作用死亡事件”,震惊日本,耐人寻味,汉方研究者粟岛行春指出:“让慢性肝炎、肝硬化等患者长期服用小柴胡汤,发生间质性肺炎、死亡,是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论,只用西医的病名来决定处方的结果,是研究失败的根本,而把责任诿过于小柴胡汤有副作用,是错上加错。”更强调了“让没有了小柴胡汤方证的患者,长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。是以西医之道研究中医不尊重中医理论所致。认为小柴胡汤治疗肝炎有效,犹如看豹只能观察到一毛,而根本看不到全豹。《伤寒》是中医经方辨证论治体系,更讲求辨方证,全书主要讲辨方证,第317条方后附:“病皆与方相应者,乃服之,”这是后人的注释,是对方证的认知。论中对小柴胡汤的用法有明确说明:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入……往来寒热,休作有时……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。早已明确指出,没有小柴胡汤方证就不能服用该方药。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生,主要原因是不辨方证,以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。

由于经方的方证来自临床实践,不论是经方派,还是时方派,都注重其应用和研究,对其认识也就不断深化,逐渐认识到方证的科学性。如沈自尹认为:“从广义上说,以汤方辨证亦属辨证范围,故称之为方剂辨证……,以药物的系统──方,来调节病理的系统──证,寻找方剂效应值的一体化,就是方剂辨证的涵义所在……一定意义上说,它可概括整个辨证施治的内容”。这里很清楚地指出了,辨方证不是简单的对号入座,而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义,中药治病,不在用药味多少、药量轻重,而在方证相适应、对应。如何天麟说:“在临证处方时,一般认为对‘症’下药疗效较好,实际亦不尽然。笔者曾治一女孩,因感寒而发热喘咳,脉浮,苔白,初投小青龙汤加杏仁两剂,热平,咳减,但喘仍作,小便甚少。二诊见原方已效,乃加茯苓利水,服后病不减而尿仍少。三诊,前方去麻黄续服,喘咳止,小便亦畅;岳美中治一妇女,慢性肾炎,血尿、尿频、腰痛,投猪苓汤三剂而愈。月余,病又复发,因虑其虚,增入山药一味,病反转重,复用猪苓汤原方而效。后病再复发,又增海金沙一味,竟又不效,再用猪苓汤原方而效。于此获得更大启发,正如《沈括良方·自序》所说:“药之单用为易知,药之复用为难知。世之处方者,以一药为不足,又以众药益之,殊不知药之有相使者、相反者,有相合而性易者。”可知方有常方,法无常法,在辨证论治基础上,执一法不如守一方。是说辨方证一定要准确,加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证,而不是对症、对病。

我国历来重视方剂和其适应证的研究,后世方如潮涌出现,皆是证明,如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等,其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验,而且还有完整的理论体系,因此在国内外广为传播,尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期,决策者要取消汉方医,当时身为西医的汤本求真先生,眼看着亲生女儿因疫痢用西药治疗无效被夺去生命,因之悲愤感慨不已,转而发奋学习经方(初读《医界之铁椎》),临床应用效如桴鼓,并结合临床体验,著成了《皇汉医学》,于是又使日本的汉方医学重振旗鼓,使方证对应派成为日本的主流派。也有人从临床和实验室探讨了方证对应关系。如伊藤嘉纪通过五苓散方证的研究认为:五苓散方证的病理状态,是渗透压调节点的降低,其利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服五苓散看不到利尿现象,如让人和动物出大量汗,造成津伤表虚出现五苓散方证后,再给服五苓散,则看到明显的利尿作用。因而,认为五苓散与五苓散方证之间,存在着特异的方证对应关系。藤平健在论述出血病的治疗时指出:“中医的处方,是由几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂,这个处方可看作一个齿轮,而出血病表现各种症状,这些不同的症状好似不同的齿轮,两者如能紧密咬合,则可使疾病很快治愈,如两方面的齿轮咬合不紧,就像汽车中的齿轮咬合一样,齿轮不合,则汽车不能开动”,也就是说,治病方药不对证,治疗也就无效。

方证对应是一把钥匙开一把锁。

以上可知,经方科学体系起源于远古神农时代,以八纲为基础认识病证,以八纲认药,积累了方证对应经验,又经过长期临床实践,发展为六经辨证理论体系,即以六经指导辨证,再辨方证,达到方证对应而使病愈。

简述经方愈病之理,则谓以六经辨病,辨方证,方证对应,即一把钥匙开一把锁。




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