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仲景五个泻心汤的临床运用
孤云独闲按：《伤寒论》中有五个泻心汤，作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例，再对照原文，想到以下几个问题：
1、外感病中，仲景主要遵循，或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领，简单地说，仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”，这样非常清晰。其次，六经还有一个重要特点，就是它阐述了外感疾病的传变规律，即沿着太阳经-少阳经-阳明经……的顺序发展。当然，我说的是“通常”情况，如果是因为病人体质、旧病，特别是误治导致的“变证”就难说了，没有太多的规律，只有常见的情况。
为什么要先谈一下“六经”的问题呢？是因为：五个泻心汤反映的病症，究竟属于哪一经？“心”的位置指什么？是表是里，还是半表半里？
2、五个泻心汤的主症，就一个字：痞。究竟什么是“痞”？《伤寒论》在说到五个泻心汤的条文中有如下描述：
若心下满……但满而不痛者，此为痞。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者。
胃中不和，心下痞鞕。
胃中虚，客气上逆，故使鞕也。
把上面概括一下，痞的特点是：心下痞，按之濡，有时会见到形状细长类似鞭子的东西(鞕)。简单地说，痞证没有食积、瘀血等硬物积聚。
3、为什么用“泻”治心下痞？
根据上面的分析，痞不是实积。既然如此，为什么仲景都冠以“泻”字呢？特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚，有几方中都用了人参、甘草、大枣以补中气，为什么仲景还要“泻”？究竟把什么东西泻掉？后代医家在评论泻心汤时，都用了“辛开苦降”这个说法，难道这就是仲景名以“泻”的真实含义吗？
对于上述三个问题，我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例，谈点个人看法。
1、痞，不属于六经中的某一经，但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。
2、泻心汤证中的“痞”，是热气结于心下，不是实积，所以按之濡，不痛。因为主因是热气痞结，所以五个泻心汤中均使用了黄连、黄芩两味药。
3、为什么称为“泻”？因为热气是外邪，要泻去；又热气是阳热亢盛，亢则泻之。这就是“泻”的意义。
下面这篇文章来自网上，可供参考。
五个泻心汤出自《伤寒论·太阳篇》，仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证，在《金匮要略》中用以治疗内科杂证，如泻心汤治热盛之吐衄，半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐，甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等，疗效显著。在叶氏《临证指南医案》及吴氏《温病条辨》中用于温病，适应证甚广。
1、半夏泻心汤
“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（宋本《伤寒论》149条》）。
此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱，湿热中阻，脘腹胀满，以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。《金匮要略》用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证，《温病条辨》用本方加减治阳明暑温浊痰，湿热互结心下之痞，或阳明湿温呕甚而痞者。
病案举例：
胡某，女，50岁，1981年3月14日门诊。心下痞，腹胀，胃中嘈杂，矢气嗳气则舒，心慌气短，四肢肿胀，时有自汗，背痛，寒热往来，胸中懊憹，失眠，小便时黄，大便时干或不爽，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。此为邪热阻滞心下，脾虚气分不足。治以健脾利气，宣通气机，用半夏泻心汤加减。处方：
半夏9克，干姜2克，黄连6克，黄芩9克，太子参9克，甘草6克，香橼皮9克，白芍12克。5剂，每日1剂，水煎服。
二诊：药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。
孤云独闲按：本例寒热往来，胸中懊憹，有小柴胡证；又心下痞，腹胀，胃中嘈杂，有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为主证，则用小柴胡汤；如果以心下痞满为主证，则与半夏泻心汤。本例两者兼见，既有心下痞，也有寒热往来，用哪个方呢？伤寒论中明确指出：此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
2、大黄黄连泻心汤
“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》154条）
《金匮》用以治疗热盛之吐衄血证，《温病条辨》用以治疗湿热痢，中焦痞结，神识昏乱或疟邪痞结心下等。
孤云独闲按：这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别：白虎汤纯为气分热盛，犀角地黄汤是血分热盛，大承气汤高热大便燥结，而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下，也属于气分热盛，主治心胃火盛、迫血妄行诸症，如：口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血衄血、便秘溲赤，或外科痈肿等。
病案举例：
周某，女，22岁，1979年7月21日初诊。鼻衄一周，量多色红，心烦心悸，胸闷气短，苔薄舌红，脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味：
大黄3克（后下），黄芩10克，马尾连4.5克，白茅根15克，川牛膝9克。3剂，每日一剂，水煎服。
7月24日二诊：服上方1剂后，翌日鼻衄一次，血量减半；服2剂后，晨起仅见鼻腔残留血痂；服3剂药后，未见出血，但仍觉气短。仍守上方，继服3剂。
7月27日三诊：仅觉心悸气短，予益气养心之品调理而愈。
3、附子泻心汤
“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》155条）
恶寒、汗出，为阳虚。
病案举例：
高某，女，48岁，1981年2月14日初诊。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤：
黄连3克，黄芩6克，大黄6克。
上三味开水泡15分钟，熟附子7.5克，另煎20分钟，两汤相合，日服2次。
2月16日二诊：服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。原方继进2剂。
2月18日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人将药同煎冲服黄连末，服后大便略溏，但无所苦，胃中由冷变热而舒适，口微苦而粘，不欲食，舌紫红，苔白腻亦减轻，脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂，药后，心阳复，湿热祛，气机调畅，痞证自除。
孤云独闲按：本例的热像并不显著，仅大便略干，阵发性心中热，而脉沉弱，且胃中冷，不欲食，虚寒像显，何以要用大黄、黄连、黄芩之大寒？这就是泻心汤的热的特点，是“热气”，又见苔黄腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象，可以辨证为热。再者，用开水泡药，取其气，舍其味，也是仲景用药的一个技巧。
4、生姜泻心汤
“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”（宋本《伤寒论））154条）
孤云独闲按：本方即半夏泻心汤加生姜，主治胃虚饮食不化之痞证。
病案举例：
王某，女，38岁，1981年3月14日初诊。腹痛，下黄白色脓性便，一天三次，伴里急后重，肠鸣，口苦，无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡红而润，脉细无力。此为饮食不慎，湿热侵犯胃肠，阻滞气机故腹痛、肠鸣，排黄白色脓性便；热邪内迫，湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食主冷易腹泻；脾虚气血生化无源，络脉失养，故劳累则眼睑、口角抽搐；苔薄白，舌淡红而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不足，络脉失养。治宜清热祛湿，益脾养血，通营活络，扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减：
当归6克，白芍15克，枳壳6克，生姜3片，半夏9克，黄芩9克，黄连6克，党参10克，甘草6克。3剂，每日一剂，水煎服。
药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重，大便脓液均除。
孤云独闲按：本例腹痛下利黄白色脓性便，是常见的症状，用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用，似未突出生姜泻心汤的特点。我以为，生姜泻心汤一是心下痞，二是脾虚湿盛水泄为主。
5、甘草泻心汤
“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》158条）
该方主治脾胃重虚之痞。在《金匮要略》中用以治疗狐病。
病案举例：舒某，女，31岁，1984年1月22日初诊。1983年底流产后即带环，数月后面部出现红色斑块，先由颧部开始，继而两腿膝下亦相继出现，触碰时疼痛异常，时愈时发，头晕阵作已一年，双目发胀，气轮布有红丝，口腔内常发口疮，外阴部曾有两块溃疡，胃脘痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，带下色黄，月经正常，大便调，尿量多，舌淡红，苔薄黄，脉弦细小数。证属脾虚湿聚，蕴久有化热之势，病为狐病。治宜缓中补虚，化湿清热，凉血解毒，仿《金匮》内外兼治法。
(1) 生、炙甘草各10克，黄芩9克，黄连6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小蓟12克，川牛膝12克，枳壳10克。水煎服，每日一剂，六剂。
(2) 外用薰洗药：苦参30克，白矾10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一剂，三剂。
(3) 口疮上药：冰硼散、锡类散各1瓶，混合均匀，以少许上于患部。
迭经五诊，进药30剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黄转白，量少，纳谷增加，口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品，致口疮又作，下肢紫色结节斑块又起，口干不欲饮，便溏溲黄，舌红苔薄黄，干燥少津，寸关弦滑。为饮食不谨，脾胃热盛引起。本急则治标之旨，以泻黄散加味：
防风12克，生石膏20克（先煎），藿香10克，栀子3克，黄柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三剂。
药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，至第七诊（1986年3月26日）口疮已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，诸症若失，一切复常。追访至1986年7月未再发。
孤云独闲按：本例有几个症状有辨证价值：胃脘痞满，口腔内常发口疮，外阴部有溃疡，带下色黄，均表明中焦湿热阻滞。湿热熏蒸脉络，则出现红斑，下注则带黄。病起于流产后，腰部酸痛，可能子宫受损。可分两步来治：先清除中焦湿热，再滋阴凉血。本例第一方连服30剂，说明不太对症。哪有苦寒之药服了30剂，还不能清除湿热，又至口疮发作？况且，甘草泻心汤原是主治“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满”。医者用治此例，不知何意。
体会：
1、痞证，是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床，不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起，即内科杂病、湿热病中亦较常见。
2、仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法，是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来，对治疗脾胃病有着重要的指导意义。
3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机失调，升降悖逆则基本一致，故理脾胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。
4、大黄黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞；半夏泻心汤治寒热交结之痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结挟湿之痞。
5、根据湿热轻重及舌苔之薄厚，而分别予治。芩、连为苦寒降泄，姜、夏是辛开温散，祛湿化浊，并非用其散寒。若湿热并存，过用寒凉，则湿凝不化，湿遏热伏，湿不祛热不清，所以临证依舌苔腻浊或润滑，即可配姜、夏，但要掌握病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量，热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。如胡某证属脾虚湿滞化热，用半夏泻心汤去大枣之腻，加理气宽胸等药，而脾运、湿祛、热清，痞证自除。
五个泻心汤
来自: 一苇可渡(有病不治，常得中医) 2012-05-13 17:02:48
56大黄黄连泻心汤方
大黄二两 黄连一两
右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服
57附子泻心汤方：
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮破，别煮取汁右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
58甘草泻心汤方：
甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚。擘 黄连一两，右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
60生姜泻心汤方：
生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗黄连一两 大枣十二枚，擘，右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、朮，加黄连，并泻肝法。
【诊余录·我对仲师五“泻心汤”的理解和运用】
五“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中声名响当当的经方，乃仲师为伤寒汗下后而见“心下痞”而设，但临床上不光局限于此，只要是邪正郁结于心下胃脘而成“虚痞”者（西医角度整个消化系统疾患合乎此类证机者）皆可运用，疗效确切。然医者多喜用其中之一二，尤其是半夏泻心汤，对其它几种的掌握不是很得要领。看过许多名家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读，虽有者名曰心法，但觉得还是不明朗，给读者心中没有留下较鲜明深刻的印象，窃以为，主要的原因是其解读没有贴近临床，总是在经文字句和“以方测证”中打转转。下面谈谈我个人对五“泻心汤”的理解和运用。
按照仲师条文次序，五“泻心汤”分别为：半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。研磨经文可知，五泻心汤的方证实质就是个“心下痞”。但这个“痞”为“虚痞”，即邪正之气郁结之虚软“气痞”，非邪浊痰水结滞之硬实“结胸”。然五“泻心汤”所治之“痞”其方证各各不同。
先看大黄黄连泻心汤之方证，此方由大黄、黄连、黄芩（黄芩原脱，宋臣补入）三黄组成。从药物组成看，就可知所治就是个“热气痞”或“热痞”，仲师“其脉关上浮”亦印证了这一点。因是虚痞，故仲师以麻沸汤（沸腾的开水）渍之去滓服用，以取三黄苦寒清轻之气，薄其苦泄重浊之味，以清中焦郁热之痞。这就是仲师方药运用的精妙技巧。但在当下临床中，医者和患者使用此法较少。如煎汤服用，因其皆为苦寒厚重之品，属“一边倒”的方子，多用于胃热胃火炽盛所致齿衄、胃血、便结等症。如为热痞，余临床多加味以治。大家于临床或许遇到过这样的情况，就是患者明摆着是湿热郁结中焦所致的脘痞胀满之证，然患者食饮凉物则脘痞尤甚，而单煎服三黄，则患者往往由痞转痛，乃郁结由松而紧矣，此时余常于三黄中加附子或生姜数克，则效果自是喜人。但这里的三黄加数克附子，跟仲师附子泻心汤是有区别的。
附子泻心汤乃仲师为内有热痞于心下、外有阳虚不敛而恶寒汗出之证所设。就我个人临床而言，这样的典型病证较少，而最多见者当为内有热痞、外而时时怕冷之症，患者多觉胃脘痞塞而烧，但又怕冷常着厚衣，舌红苔黄腻，脉沉滑或滑紧。此多因内实外虚或内外阳气不通所致，此时如兼阳虚，余则投以附子泻心汤，如阳不虚，则多加生姜。同为“泻心汤”，这两个当为嫡系，而另三个当为“三兄弟”或“三姊妹”。
先说“老大”半夏泻心汤。在《伤寒论》中，半夏泻心汤实由小柴胡汤演变而来，其证由小柴胡汤证误下所致，病位由上转下，症由胸胁痞满转为心下痞。古今医家多以半夏泻心汤证为寒热互结虚实兼夹之证，此仅“以方测证”之结果。细考149条文，则知此非仲师本意。仲师只言：“但满而不痛者，此为痞”，哪里就能看出个“寒热虚实”来？ 结合整段条文考察，半夏泻心汤证实乃柴胡证误下后邪气内入与正气搏结于心下胃脘所致而寒热虚实不显之痞。那么，仲师为甚还施以辛开苦降温清补泄之剂？其实，这正是仲师惯用的“对立统一”治疗观。由于邪正郁结而寒热虚实不显，故仲师即施以寒热、补泄、开降、动守等多维方向上的对立之药能而达到统一之方能，即以对立方向之力统一“分化瓦解”邪正郁结之痞。半夏泻心汤辛开苦降、热温寒清、甘温守补、辛苦泄动，平和中正，痞散而不伤正，故和小柴胡汤一样属于“和方”系列。方中由于半夏既开又降、开痞化结力强而为主药，而半夏、黄连、黄芩、干姜辛苦寒热共为主要药组，突出了此方以开、泄、动为主要功效，人参、大枣、甘草为甘温守土之品，则界限了此方主治中焦的功能定位。有医者因半夏为其主药，而认定半夏泻心汤证必有呕吐之症，乃典型的脱离临床而“望文生义”之举。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结虚实兼夹、且无实结之证，有无呕吐，皆可施投半夏泻心汤，效果可靠。正因如此，仲师以半夏泻心汤为“三兄弟”中之老大，为生姜、甘草二“泻心汤”之主心骨，而于临床运用最为广泛。
生姜、甘草二“泻心汤”之方证则是在半夏泻心汤方证基础上建立起来的。
观157条生姜泻心汤证，除“胃中不和、心下痞硬”之共性外，尚有“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”等症，那么怎么和半夏泻心汤证区别呢？窃以为，抓住一条要点就足够了，即半夏泻心汤证基础上再加“胁下有水气”就是生姜泻心汤证，其它干噫食臭、腹鸣下利等则是“胁下有水气”之症候表现。此处“胁下”指腹部胃肠道部位。“老二”生姜泻心汤为半夏泻心汤减干姜至一两再加生姜四两而成，生姜、半夏、黄芩、黄连则共为生姜泻心汤的主要药组。生姜辛温通阳，走散活利，内化水气，外散风寒，故此方在开痞基础上加强了驱化水气之功，此正是仲师之本意。如患者于半夏泻心汤证之“心下痞”外，胃肠道尚有水鸣音或震水音、按痞处略硬，或有呃逆、或有下利，关脉弦或紧或滑，余即施以生姜泻心汤。如因阳气内外不通而患者尚有恶寒身紧之症，则更为适合。
再说“老三”甘草泻心汤之方证。观158条甘草泻心汤证则更为复杂，有些症候也加重了，如“下利日数十行”、“谷不化”、“干呕”、“心下痞硬而满”等。而在如何区别于“老大”、“老二”之方证上，医者学者又多在经文字句上亦步亦趋，不鲜明。窃以为，抓住较之“老二”多出来的一条“干呕、心烦不得安”就够了。“干呕、心烦不得安”的出现表明此方证并非是虚实不显了，而是“心下痞硬而满”外，脾胃之气已受损而见虚亏之象。中虚而痞结愈紧，故“心下痞硬而满”（但和痰水实结之硬还是有较大差异）；中气虚亏，清气无以升，浊气反逆上，则定为干呕、心烦不得安。这便是此证区别于半夏、生姜二“泻心汤”方证的要点所在。其它如“下利日数十行”、“谷不化”、“腹中雷鸣”等则皆是中虚不固、升降失司、气流不畅而在生姜泻心汤证已有之候上加重了而已。甘草泻心汤为半夏泻心汤中炙甘草由三两加至四两而成，表明仲师在开痞基础上加强了甘温补中的力量，方中半夏、黄连、黄芩、干姜药组和炙甘草、人参、大枣药组已无主次之分了。临床上，如心下痞结又见中焦气阴明显虚亏者，如兼疲乏、心烦、干呕、口干、饮不解渴或有下利完谷，舌淡红苔干少津，脉濡细涩者，即可投以甘草泻心汤。
另外，根据仲师于《金匮》中以甘草泻心汤治狐惑之证，临床除以之治白塞氏病外，还可加减化裁用于顽固性口疮、咽喉肿痛或疮烂、阴囊及生殖器溃疡、皮肤疮疡等非阴虚火旺之证者，如热邪偏盛，余则常以生甘草易代炙甘草，效果更佳。只是余至今还想不明白的是，甘草泻心汤和狐惑病之间必然的内在联系是什么？这个恐怕不是湿热虫毒、寒热虚实等术语所能解释。
王孝福 ：五种泻心汤的运用心法
导读：《伤寒论》里有著名的五种泻心汤，本文作者将五种泻心汤比较分析，文末有运用举例，便于理解记忆，也很实用。
谈“泻心汤”
五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一，故仲景特设五个“泻心汤”以治之。
一、半夏泻心汤（半夏，黄芩，黄连，干姜，党参，甘草，大枣）
半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。“痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡，但气痞耳”。《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
寒热互结，气不升降，所以上为呕吐，下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热，复其升降，补其脾胃。程应旄说：“泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪夹饮尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。”
方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热，干姜、半夏辛温开结散其寒，参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配，寒热并用，辛开苦降，补气和中，自然邪去正复，气得升降，不必攻痞，而痞自消。
二、生姜泻心汤（半夏泻心汤加生姜）
《伤寒论》云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结而致，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。
《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化。”
用生姜泻心汤，以散水止利，和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气；人参、大枣补中州之土虚；干姜、甘草以温里寒；黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云：此方“备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！”
三、甘草泻心汤（半夏泻心汤加炙甘草一两）
甘草泻心汤适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外，更见“水谷不化，心烦不得安”，是“胃中虚，客气上逆”所致。
《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之。”
方中甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中，降逆止呕，消痞除烦之功。
四、大黄黄连泻心汤（大黄、黄连、黄芩）
大黄黄连泻心汤，适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说：“心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。”
而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”，因“按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连、须臾，绞去滓，取其轻扬，以泻心除痞。
五、附子泻心汤（大黄、黄连、黄芩、附子）
附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”唐容川说：“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实，水气虚，水中化气，即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云：“其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”寒热并用，温阳泻心，攻补兼施，其效无穷。
总之，五泻心汤主证的共同点是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。
半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚，而以半夏为君，降逆止呕，开结消痞；
生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭；水不化而腹中雷鸣下利，故以生姜为君；
甘草泻心汤证是因再次误下，胃气重虚，客气上逆，而用甘草为君，以资甘缓补中消痞；
大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃，故用大黄以清热消痞；
附子泻心汤证是邪热有余，胃阳不足，用附子以扶阳消痞。
笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多，都收到满意效果，对此有所体会，今略举例于下。
1、治疗急性胃肠炎：急性胃肠炎多因饮食不洁，或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻，阵发性腹痛，腹中肠鸣，伴有头痛，寒战发热，口渴欲饮，小便量少，眼窝下陷，皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。
治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤，临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主；泻泄重者以甘草泻心汤为主；若兼有水谷不消，干噫食臭，肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。
例：李某，男，35岁。饮食不洁，突然出现恶心呕吐，腹痛泻泄，见大便呈稀水样，日7～8次，伴恶寒发热。T38℃，舌苔薄黄腻，脉数。遂投半夏泻心汤加味：半夏15克，黄连15克，黄芩15克，藿香15克，葛根15克，芍药30克，党参12克，生姜12克，甘草6克，大枣3枚，1剂后呕吐止发热退，又服1剂症状全消，嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。
2、治胃热所致的吐、衄血：吐血，其血由胃而来，经呕吐而出，血色鲜红或紫黯，常夹有食物残渣；衄血，以鼻衄和齿衄为多见。其症状虽异，但均由胃火炽盛所致，临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。
例：徐某，男，40岁。因疲劳过度，加之天气炎热，胃火炽盛，以致吐血不止，邀余赴诊，症见面赤，心中烦热，唇燥，便秘、尿黄、舌红苔黄，脉象洪大，遂投大黄黄连泻心汤加味：大黄15克（后下），黄连12克，黄芩12克，生地30克，鲜茅根30克，1剂煎服。药后当日吐血停止，次日守原方再服1剂，以资巩固。
按：大黄黄连泻心汤，唐宗海之《血证论》列为止血首方，其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效，古方之验，实为名不虚传也。
对《伤寒论》五泻心汤的看法
《伤寒论》五泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，均为主治痞证之剂。痞，《释名》谓“气痞结也”，成无己注“否而不泰为痞”，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。诸泻心方大多寒热并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机之功。内中有任一药以多用，有合数药于一功，错综变化，法度谨严。前哲运用的经验历征宏搏，不胜枚举，但对其立方之本旨，犹乏完善阐述，兹就笔者的一些体会讨论如下：
（一）仲景立五泻心汤共同主症为心下鞕，其成因多为胃气素虚，或治疗失误（吐、下），以致无形邪热内陷心下，因其内无痰水、宿食等实邪阻滞，与结胸（如大、小陷胸汤证），水痞（如五苓散、十枣汤证）等有本质的区别，故仲景原文明确交代：“按之自濡，但气痞耳”。然前人对其病机犹有属太阳、阳明、太阴、少阳之争。实际上，太阳为开，阳气发于外，为卫气之藩篱，证治不离乎表。仲景指出：“表未解，不可攻痞，当先解表；表解，乃可攻痞”，即说明表证与痞证有两种根本不同的病机。若果为太阳误下攻痞，则论中已设桂枝人参汤（桂枝12克、党参15克、干姜9克、炙甘草12克、白术9克）温中解表主 |
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