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肝风内动病因：一因肝阳过亢，肝用疏泄太过，火化而风动；二是肝肾阴液过于亏耗，肝阳升动无制，阳动而风生。前者风从火化，故称实风；后者风因虚动，故称虚风。 辨证：肝风内动，因病变部位在肝，临床上具有“风胜则动”、“风性善行而数变”的特点，故称“肝风”。为了区别于外来六淫之风，所以又叫“内风”或“类风”。 实风，病因火极生风，所以在病变过程中不但气分火胜，而且血分亦热。不仅肝阳升动无制，而且其它脏腑之气血往往亦并走于上。因此，在临床表现上不仅见到剧烈头痛、眩晕、肢麻、颈项强硬、烦躁不安、手足抽搐、舌红苔黄、脉象弦数等一派肝经风火上动的病证，同时亦可见到恶心呕吐、心悸不宁等肝火犯胃、木火扰心等脏腑同病的现象。甚至出现突然昏倒、肢体偏瘫、痰涎壅盛、不省人事的中风证。 虚风，病由阴虚不能制阳。这种病变在临床上不仅见到头痛眩晕、唇舌发麻、视物模糊、头摇肢颤、手足麻木、筋惕肉 、舌红少苔、脉弦细而数等一派阴虚阳浮的现象，同时亦可见到泛漾欲吐、心悸失眠等胃心兼病的证候。这种情况，往往亦是中风的先兆。 治法：实证，治以凉肝熄风；虚证，宜用育阴摄纳、敛阳熄风；虚实并见，宜用滋阴潜阳、镇肝熄风；病情严重者，可暂用搜风通络、镇肝熄风的方法。 选药：凉肝熄风用羚羊角、钩藤、菊花、桑叶、蝉蜕；镇肝熄风宜用代赭石、磁石、龙齿、牡蛎、珍珠母；敛阳熄风如山萸肉、五味子、芍药、木瓜、乌梅；镇痉熄风如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕；育阴潜阳药见“肝阳上亢”。 用方：实风，宜用羚羊钩藤汤；虚风，宜用大定风珠；虚实兼见，宜用镇肝熄风汤。如见痉厥、抽风、偏麻、震颤、口眼歪斜等症，可暂用镇痉搜风法，方如镇痉散。 （二）益肾高血压病的辨证论治大多以调肝为主。如果患者年高病久，而肝的症状并不明显，这时应依据“上气不足，脑为之不满”、“无虚不作眩”的病机，从益肾入手。 病因：肾虚，可因先天禀赋不足或后天劳损过度而致，尤其到了“年四十而阴气自半也，起居衰矣”的年龄，高血压病的发病率则逐渐增高。肾为阴阳之根，诸脏之本，特别与心肝的关系更为密切，这不仅表现在肾阴不足时会导致心肝的阴阳失调，而心肝阴阳失调延久不复，亦常累及肾阴，出现阴虚阳亢的病证。 辨证：肾阴阳失调引起的高血压病，不外肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚（又称肾气虚）。肾气虚在临床上既见不到阴虚的热象，又见不到阳虚的寒象，只能见到肾气虚衰的一些证候，如头晕、头痛、耳鸣耳聋、记忆力减退、倦怠嗜睡、极易疲惫，既不耐冷，又不耐热，发白或发脱、牙齿浮动早脱，腰膝酸软、头重脚轻、尿频遗尿、夜尿多、月经过少、闭经或绝经、脉象虚弱等。 若肾阴不足，除上述症状外，可见口干、目涩、唇燥、便秘等阴液亏乏的现象，如阴虚火旺，同时可见五心烦热、面色潮红、火升盗汗、舌红少苔、脉象细数等症。另外，可因水亏不能制火或阴虚不能涵木，出现心悸失眠、烦躁易怒等阴虚阳亢、心肾或肝肾同病的证候。 若肾阳偏衰，在肾气虚的病症中又可见到畏寒肢冷、面色白光白、大便稀薄、小便清长、舌淡苔白、脉象沉迟细弱等症。此外，肾阳虚衰，亦可累及心阳不振、脾阳式微，出现水气凌心，水湿泛滥的心悸不宁、喘促、水肿等症。 治法：肾虚，宜补阴益阳，化生肾气。偏于阴虚者，宜育阴涵阳；阴虚火旺者，可暂用泻有余、补不足“壮水之主以制阳光”的滋阴降火法。偏于阳衰者，宜用扶阳配阴法。阳虚阴盛者，可暂用壮火制阴“益火之源以消阴翳”的方法。 选药：壮火药如附子、肉桂；温补药如仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、续断等；育阴涵阳药如巴戟天、肉苁蓉、锁阳、熟地、山萸肉、鹿角胶、菟丝子等。 用方：肾虚者，宜用金匮肾气丸加减，意在“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”，阴阳平补以化生肾气；亦可用大补元煎补益肾气。偏于阴虚者，宜用左归丸加减，意取“阳中求阴”、“补中有化”。如见阴虚火旺者，可暂用知柏地黄丸泻其有余，补其不足。偏于阳虚者，宜用右归丸加减，意在“阴中求阳”、“化中寓补”。如阳虚阴盛、水湿不化，可用真武汤益火制阴。 （三）理脾病因：高血压病的头痛眩晕，有的与脾胃失和、湿痰中阻有一定的关系。而导致脾胃失和的原因，除由“饮食失节，脾胃乃伤”的直接原因外，大多由于木郁抑土，肝气横逆，或肾阳不能温化所致。 辨证：脾胃失和、湿痰中阻的主要症状有头目昏蒙，头重如裹，胸闷脘痞，少食纳呆，泛漾欲吐，肢倦嗜睡，大便不实，口甜，舌淡苔薄白滑润或厚腻，脉象细缓、弦滑等。如肝脾同病，除上述症状外，又有明显的头痛、急躁、脉弦等症；脾肾同病可见水肿、喘促、肢体颤抖、筋惕肉 ，站立不稳，五更泄泻，舌淡苔白，脉沉迟弦细等症。 治法：健脾和胃，祛湿豁痰。兼有肝实者，加以镇肝熄风；并有肾虚者，合以温阳化水。 选药：健脾豁痰如白术、茯苓、半夏、南星；潜阳熄风药见前。 用方：脾胃不和、痰热中阻者，方宜温胆汤加减。肝脾不和、湿痰中阻者，宜半夏白术天麻汤加减。脾肾同病、水湿不化者，宜真武汤加减。其它如蒲辅周先生治高血压病用真武汤加桑寄生、狗脊、杜仲、党参、龙骨、牡蛎；秦伯未先生用真武汤加细辛、枸杞、陈皮、生姜、天麻，都是温肾益阴、调理肝脾的范例。 三、心律失常须病证结合抓规律周氏经过多年的临床实践，探索出某些心律失常的中医辨证论治规律，对临床具有重要的指导意义。 （一）心肾阳虚是病窦综合征的发病本质心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾阳为诸阳之本，对人体的各个脏腑起着温煦推动作用。因此，心肾阳气的盛衰，直接影响心率的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。 如心肾阳虚即可出现迟、结、代等心阳不振的脉象和胸闷、胸痛、头晕、昏厥、四肢不温等肾阳不升、心阳不宣、清浊相干、气血逆乱的病证。 病窦综合征的主要临床表现为持久而严重的窦性心动过缓和胸闷、头昏、昏厥等症，这些表现与心肾阳虚的病理、病证基本一致。虽然有时亦可出现快速的心律失常，但其实质，仍属于阳虚不能潜于阴，阴极格阳浮于外，阴阳相失，阴极似阳的一种假象，表示阳气虚衰的程度较严重。另外，在病窦综合征的发展过程中，常可见到阴虚、痰湿和血瘀的现象，乃是阳虚损阴，阳虚不能化湿、气虚不能行血，由虚而致实的标证，不是疾病的本质。 治疗病窦要在温补心肾为主的前提下，根据阳虚的程度、标本的转化和兼夹证的有无，灵活遣方用药。阳虚轻者，补气为主，温阳次之，保元汤为主方；阳虚重者，温阳为主，补气次之，四逆加人参汤为主方；阳虚不能潜于阴者，宜参附龙骨牡蛎汤；昏厥者，用四逆加人参汤送服厥逆散（麝香、鹿茸、枳实、菖蒲）；阳虚损阴，用附姜归桂汤或六味回阳饮；阳虚寒盛者用麻黄附子细辛汤；兼痰湿者，加半夏、茯苓、白术，兼瘀血者加丹参、生山楂、仙鹤草。 （二）阴虚不能敛阳是心房纤颤的主要原因人体的阴阳是“互为其根，相互制约”的，任何一方的偏盛偏衰，势必导致另一方的相对亢盛或虚衰。“阴平阳秘”的生理状态破坏了，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”的病理现象就会出现。 正常的心率和血液循环，也必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持，如果不能保持其相对平衡，便会产生疾病。在阳盛或阴衰时，心跳就加快；阴盛或阳衰时，心跳则减慢；如果心率的增快或减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，就会出现“三五不调”的促脉或雀啄脉。心房纤颤时出现的强弱、快慢不等的心律，就是这类脉象的具体表现。结合病人的心悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，更能充分证明心房纤颤的主要原因是阴虚不能敛阳，阴阳不相顺接而发生的。从育阴潜阳的治疗效果来看，也证实了这个问题。 治疗房颤的基本方法是育阴潜阳、养血复脉。加减复脉汤或三甲复脉汤是比较有效的方剂。兼气虚者合生脉散；兼阳气虚而心率较慢者，用炙甘草汤；阴虚内热心率较快者，用黄连阿胶汤；阴虚内热、气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血者加仙鹤草、丹参、生山楂。上述治疗方法，主要用于肾阴虚、心阳亢引起的房颤。如果为血虚不能纳气，治法应补血养心，健脾益气，方宜归脾汤或养心汤为主。 （三）室上性阵发性心动过速多因痰火扰心室上性阵发性心动过速有突然发作、突然恢复的反复发作史，发作时心率在１６０～２００次／分，病人自觉心悸、胸闷、烦躁、惊恐，有时恶心呕吐、头晕、甚至昏厥等症。临床的这些特点和祖国医学所说的“痰火扰心”非常相似。 关于痰火的生成有多种原因，有因七情内伤、气郁化火、火郁生痰的；有因吸烟、饮茶、喝酒而湿热内蕴、痰火内生的；亦有劳倦、过饱损伤脾胃，积滞生痰的。不论哪种原因，在痰火发生发展的过程中，必须有气滞、液瘀、火炽的因素同时存在，即所谓“气有余便是火”、“液有余便是痰”。痰火生成之后，在一定条件下，“痰随火升，火引痰行，上干心神，变生诸证”。室上性阵发性心动过速的发病，就是这种原因。病人心悸、胸闷、恶心、呕吐、惊恐、烦躁、头晕、昏厥诸症，皆是痰火升动，上蒙清窍，干扰心神的具体表现。至于舌质红、苔黄腻和发作时出现的动脉、滑数脉、疾数脉，更是痰火外现的重要证据。因此，临床根据室上性阵发性心动过速的脉证，诊断为“痰火扰心”是比较确切的。 治疗痰火，前人有切实可行的经验，“治痰必降其火，治火必顺其气”。所以，清热、化痰、降气以及宁心安神是治疗本病的基本原则。具体运用，要针对痰、火、气的轻重主次组方用药。 如痰为主证，宜选黄连温胆汤或涤痰汤；火邪较重，宜用滚痰丸或竹沥达痰丸；气郁明显者，用旋复代赭汤或六郁汤。实践证明，上述诸方用于防治室上性阵发性心动过速和部分窦性心动过速患者，疗效相当可靠。 （四）肝气郁结、中气虚寒早搏发病率最高临床所见，早搏的发生多因肝气郁结、气机不畅和中气虚寒、胸阳不宣。 发于肝气郁结者，有长期精神刺激和情志不舒的患病史，有明显精神情绪的发病诱因。早搏次数每因精神情绪的好坏而增减，活动后早搏往往减少。常见症状有因气机不利引起的胸闷、胁胀、脘痞、腹胀、嗳气、咽梗以及沉弦、结、代的脉象，精神情志方面的改变有精神抑郁或性情急躁。 发于中气虚寒者，有外邪所侵或内伤劳损的致病史，有饥饱劳倦的发病诱因。早搏在活动或劳累时增多，安静或休息时减少。临床表现有疲乏无力、心慌气短、语声低微、自汗头晕、畏寒肢冷等阳气不足的症状，以及结代或促而无力的虚寒脉象。 疏肝解郁、调畅气机，补气温中、宣通心阳，为治疗早搏的两大原则。肝气郁结者，柴胡疏肝散为主方，气郁化火加黄芩、栀子、丹皮；火热伤阴加生地、麦冬、桑寄生；肝气犯胃加代赭石、陈皮、半夏；肝脾不和加白术、茯苓、党参。中气虚寒者，黄芪建中汤为主方。气虚明显者加人参、黄精、五味子；阳虚明显者加附子、干姜、补骨脂；夹痰湿加半夏、苍术、厚朴。 以上是心律失常的辨证论治规律所在。周氏认为，任何疾病的发展变化过程中都会出现各种不同的“证”，反过来再用辨证的方法去识别疾病、治疗疾病，比单纯辨证论治或单以论病用药的方法更加全面、深刻，诊断和治疗手段更加丰富有效。中医和西医虽然是在不同的历史条件下发展起来的，但是二者研究的对象都是人体，它们之间总有共同之处，差别之中有同一，完全能够相互交流，融会贯通。这对有效地推广辨证论治，深入认识疾病的本质，有重大的理论意义和实践意义。 四、肺心病要详察外邪分虚实慢性肺心病多见于年老体弱患者。由于正气的虚衰、抗御病邪能力的低下，在发病过程中往往虚实夹杂，病变交错，即使感受了外邪也往往没有明显的表现，假象掩盖真象，临床如不提高警惕，细心体察，常可造成虚实混淆，治疗不当的后果。 （一）喘咳加重多属实，忌用补肾纳气法喘咳是肺心病的主要症状，且常年累月，时轻时重，难以痊愈。而外邪犯肺，是肺心病急性发作的主要原因。但有不少患者，由于年老体弱，长期消耗，抗病能力低下，虽有外邪感染，而临床表现既无发热恶寒、头痛鼻塞的典型表证，又无但热不寒、口渴汗出的明显里证，而表现为短气喘促、气逆咳嗽的症状突然加重，痰量于短期内明显增多，以及四肢困倦、神疲懒言、口中乏味、食欲减退的全身症状突然出现。临床出现的这些现象，如不仔细分析，详细体察，往往把外感时邪，正气被外邪遏阻的实证，误为肺气不足、下元不摄的虚象，而采用补肾纳气的治疗方法，造成“闭门留寇”的不良后果。 对这种邪盛正虚气逆咳喘的治疗，必须采用祛邪为主或先祛邪后扶正的方法。发病初期，如属风寒引动痰饮，除上述症状外，可有周身酸楚、无汗畏寒的现象。若喘促为主者，宜用小青龙汤；咳逆明显者，首选参苏饮。如属外感风热，痰火内动，在上述症状的同时可伴有汗出口干或身有微热。以喘为主者，宜用麻杏石甘汤合二陈汤；咳嗽症状明显者，首选银翘散合千金苇茎汤。 在方药运用上，无论采用哪种方法，必须注意以下事项：①用药量不宜过大，要用一般剂量或少于一般剂量；②服药时间不宜过长，俟病情恢复至发病前的状况，可酌情改用清补兼施或扶正为主的治疗方法；③有的患者在服药后，全身症状好转，反而出现口干欲饮、身有热感，体温一般不超过３７℃，此为正胜邪祛，外解里和，阳气自复的佳兆；④在治疗中，如出现心烦、发热、体温升高，全身情况变坏的现象，提示感邪较盛而正气未衰，宜采用大量清热泻火、宣肺化痰药物的治疗方法。 （二）咯痰增多因于热，勿投健脾燥湿方肺心病患者，无论缓解期或是急性发作期，咯痰量多，常是一个突出的症状。因此，在急性发作期如不仔细辨证，而根据“脾为生痰之源”的理论，把火气盛急、肺热痰生的痰量增多，误认为是脾虚痰盛，而采用健脾燥湿的治疗方法，以至造成痰液胶粘难咯、胸闷憋气、呼吸不畅、口干咽燥等化燥伤阴的不良后果。 对痰的辨证，一般是以痰的量多、色白、易咯者为湿痰；色白清稀者为寒痰；色黄而稠者为热痰。其实有不少肺心病患者，在急性发作期的痰量增多色白易咯或色白清稀的痰，其原因不属寒湿，乃是外邪壅闭，火气内发，痰因火动，热象尚未外露的一种现象。这种痰的辨证特点：①多在肺心病的急性期，外有风寒初袭，内因火气盛急的情况下出现；②痰于短期内明显增多，频频随咳而出；③咳嗽、喘促的症状突然加剧；④周身情况明显变坏，如乏力、神疲、烦躁、纳差；⑤脉象滑数；⑥小便色黄。这种寒象热因、痰量增多、色白清稀的痰，治疗时必须采用辛凉疏肺、泻火化痰的方法。如证属内外合邪，宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤；如属郁热内发、痰因火动者，宜用清金汤。服至痰量明显减少，周身情况基本恢复，再根据具体情况改用健脾益肺或固肾纳气的治疗方法。 （三）水肿心悸病在肺，温肾健脾不相宜阳虚水逆上凌心肺和肺失宣肃决渎失司的临床表现，都是以心悸不宁、咳逆喘息不得卧、小便不利、下肢浮肿为主要症状。临床如不加注意，易把肺失宣肃引起的喘咳、水肿、心悸，误认为是肾阳虚衰引起的水气凌心犯肺，而用温肾健脾利水的治疗方法，以致贻误病情。 肺失宣肃发生的气逆喘咳、心悸水肿，必有外邪犯肺的原因，不论表证是否显示；咳逆痰喘的症状先于心悸水肿，而不是水肿先于喘咳；常伴有紫绀满闷、呼吸困难，而不是面色青灰、呼吸气短。治疗宜用宣肺降逆、化痰利水的方法。如证属外感风邪、内停水湿，方用导水茯苓汤；证属外感风热、水湿不降，方用越婢加术汤合越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤；若决渎失司，水肿较甚，阻碍阳气运行时，必须急用利水行气的方法先治其标，方用五苓散合五皮饮，使水消阳复，肺气宣降。这正如《医碥》所载“阴水虽宜补阳，然小火不能胜大水，必先泻去其水，乃用暖药以补元气”。叶天士也说：“通阳不在温，而在利小便”，都是指这种病情而言。 肺心病使用利水的方法，要注意以下事项：①慎用温阳利水的方法，以免阴液亏乏，痰液增稠，壅阻气机，加重病情；②利水药用量不宜过大，必要时可佐养阴益气的药物；③实邪消除后，需要扶正固本时，亦不宜单纯温阳化湿，必须采用阴阳双补、化生肾气的方法。 （四）痰血本为虚致实，补虚攻邪是正治肺心病患者往往出现唇、甲紫绀，舌质瘀暗，肝脏肿大，颈静脉怒张等症，一般治法是活血化瘀。但如果单纯使用这种攻邪的方法，不但不能改善其症状，反而常可引起疲乏无力、食欲减退、肝区作痛等不良反应。因为肺病血瘀有多方面的原因，除在急性期有外邪犯肺、肺失宣肃导致的瘀血症状外，大部分是因肺气虚衰，累及于心。“少阴气绝则脉不通，不通则血不流”，从而造成因虚致实的瘀血证。在这种情况下，如果单纯使用活血化瘀的治疗方法，显然是不正确的。如证属气虚，宜保元汤合芎归散；阳虚者，宜用六味回阳饮合黄芪桃红汤；气阴不足者，宜用生脉散合桃红四物汤。 另外，有的肺心病患者，即使外邪已除，心阳得复，而面色晦暗，唇舌紫绀的瘀血现象常有减轻，但不易完全消失。这种情况，多因病程日久，肾元耗损，血气失荣，肾之真脏色外露，用活血化瘀的方法治疗是“亏乏其本”的，应长期服用金匮肾气丸或济生肾气丸，可获得固本益元、调养气血、消除紫绀的良好效果。 五、心脏神经官能症宜清肝泻心、交通心肾从中医理论来讲，心脏神经官能症多因情志不舒、精神刺激，使肝气郁滞，郁久化火，进而导致肝火炽、心火上炎，出现木火上扰而心悸、胸痛为主症的心脏神经官能症；或因肾阴不足，心阳独亢出现水不制火的心悸、失眠心肾不交的现象。在疾病的发展过程中，木火扰心可以是水亏火旺的病因，亦可为阴虚阳亢的结果，二者相互促进，相互转化，不是由实致虚就是因虚致实，在辨证时，只有明确因自何起，证从何来，在治疗时才能正确地把握病机，施治得当，获得良好的效果。 心脏神经官能症的症状繁多易变，但以心悸、胸闷憋气、心前区痛、头晕多汗、心烦失眠、疲乏无力等症为主要表现。而上述症状不论虚实皆可出现，所以在辨证论治中，根据发病原因的不同、患者年龄和个体的差异，大体可分为虚、实两种类型。 （一）肝火炽、心阳亢本证多见于２０～３０岁的年轻人，有长期精神抑郁、情志不舒或工作紧张、严重惊恐等外在因素和神经脆弱的个体条件，逐渐由肝郁化火，焰及心阳，而出现肝心同病的心神经官能症。 主证：心悸，胸胁疼痛，急躁易怒，多梦，头晕头痛，面红目赤，两眼干涩，疲乏无力，大便干燥，小便黄赤，耳鸣耳聋，舌红苔黄，脉象弦数或弦滑。 变证：两手颤抖，肢体麻木，颈项牵强，头晕头痛较重，舌红少苔，脉弦无力或沉弦细数等肝风内动，火热伤阴的征象。 兼证：恶心泛酸，脘痞嗳气，大便稀薄等肝气犯胃或木气乘土的征象。 治法：清肝泻心，柔肝宁神。 方药：清肝汤合黄连汤加炒枣仁、柏子仁。热动肝风者，加天麻、钩藤、葛根；伤阴者加何首乌、生地、玄参；恶心泛酸者加半夏、陈皮、瓦楞子；嗳气加佛手、生赭石、旋复花；少食便稀加白术、茯苓、山楂。 （二）肾阴虚、心火旺病因多由心火炽盛，下汲肾阴，或肾水不足，心火独亢。前者往往发于心肝火旺，后者多因素体亏损或病后失调所致。本证多见于４０岁以上的女性，常与更年期综合征同时存在，使病情复杂多变。 主症：心悸、失眠、咽干、烦躁、自汗盗汗、健忘、闭经、大便干燥、舌红少苔、脉象沉细数或时有促脉。 变证：下肢凉，五更泻，腰膝酸软，手足发胀，既不耐寒也不耐热，手足心汗等阴虚损阳的征象。 兼证：口苦、头痛头晕或心悸不宁、彻夜不寐等阴虚化火的征象。 治法：滋阴泻火，交通心肾。 方药：黄连阿胶汤为主方。阴虚损阳者加仙灵脾、巴戟天，或用二仙汤加减；肝火盛者重用黄芩加栀子；阴虚阳亢者用阿胶鸡子黄汤。 对于心脏神经官能症的治疗，中药常用补心丹、归脾丸、朱砂安神丸等，皆有一定疗效。个别病例出现心悸，时动时止者，用黄连温胆汤也可稳定病情。若从远期疗效来看，辨证着眼于肝心肾的病变，治疗本于清肝泻心、交通心肾，可从根本上解除患者的痛苦，为目前治疗心脏神经官能症较为理想的方法。 六、从心肾阳虚论治心力衰竭心力衰竭的主要临床症状有乏力、心慌、气喘、紫绀、下肢浮肿及肝脏肿大等。祖国医学认为，这些症状的发生与心肾的阳气不足密切相关。因为正常血液的运行不息，不仅需要血液的充盈，而且有赖于心肾阳气的推动。如在疾病中损伤心肾阳气，即可出现疲乏无力，心跳加快，唇青舌紫，肝脏肿大等“气留而不行，血壅而不濡”的病理现象；同时由于肾虚不能纳气，阳衰不能化水，上可见咳逆喘促，下可出现尿少水肿。用温阳补气法治之，可获良效。实践证明，心肾阳气虚衰与心力衰竭的病理状态是一致的。 （一）心肺气虚早期心衰，主要反映在心肺气血的关系上。及时诊断治疗，可以制止疾病发展，改善预后。 证候表现：气虚者，周身无力，神疲声怯，短气自汗，食少纳呆，舌质淡，苔薄白；肺气虚者，喘促、咳嗽、痰涎；心气虚者，心悸怔忡、心神不宁、面色灰青、唇青舌紫，脉虚或结代。 辨证：除准确掌握气虚程度与心肺的发病特点外，要注意以下几种变化：１．标本相移：“气为血之帅，血为气之母”、“气行则血行，气滞则血瘀”。而“诸血者皆属于心”、“诸气者皆属于肺”。由此可见心与肺是相互影响的。如咳喘日久，肺气损伤，就会导致心气不足，出现心悸、气短、胸闷、胸痛、心神不宁、唇青舌紫等现象；心气虚衰，血脉瘀阻，也会影响肺气的肃降，出现喘促、咳嗽、湿痰的证候。因此，对心力衰竭的辨证，既要看到现时症状，也要注意心肺的标本相移。如肺病及心，则肺病为本，心病为标，治法应以益气为主，活血为次；如心病及肺，则心病为本，肺病为标，治法应以活血为主兼以补气。 ２．气血互损：在病理情况下，气病必损血，血病必损气。所以气虚或血虚的病人，常出现神疲、乏力、气短、面色苍白或萎黄、唇舌指甲色淡无华等气血双亏的病理现象。治疗时宜气血兼顾。 ３．气虚欲脱：气虚至严重阶段，或大量失血的疾病中出现汗多、心慌、血压下降、脉象疾数无力、甚至晕厥等症，为元气欲脱之危候，宜急用益气固脱法治之。 治法：①主治法：针对主证，采用治本的方法，如益元气、补肺气、养心气；②兼治法：用于因虚而致的邪实证，如祛痰、利水、活血等法；③变治法：为了益气而补血，为了养阴而扶阳的一种曲折应变的治疗方法，如补血益气、滋阴纳阳等法。 主要药物：人参，补元气，有类似强心甙作用；黄芪，补肺气，具有强心利尿作用；甘草，补中气，利血复脉；五味子，敛肺气、纳肾气，有增加心血管系统张力和心肌收缩，直接兴奋呼吸中枢的作用。 常用方剂：主要有保元汤、养心汤、补肺汤、生脉散、独参汤等。单纯气虚症状明显，心肺症状较轻者，用保元汤；心气虚损，心失濡养，心悸怔忡，心神不宁者用养心汤；肺气不足，肺失肃降，咳、痰、喘者，宜补肺汤；气阴两虚，用生脉散；气虚欲脱，用独参汤。 （二）肾不纳气与心肾阳衰肾为诸阳之本，肺气根于肾，心阳源于肾，故心肺阳气虚衰至一定程度必然损及肾阳；而肾阳不足亦能影响心肺。所以，心衰的主要病理表现为肾不纳气和心肾阳衰。 证候表现：肾阳不足者，短气乏力，神疲形瘦，畏寒肢冷，小便清，夜尿多，舌质淡，脉细弱。 肾不纳气（左心衰竭）者，喘促日久，呼多吸少，气急不续，动则更甚，甚则喘息不得卧，肢体浮肿，面色苍白，皮肤湿冷，咳吐白色或粉红色泡沫样痰。心肾阳虚（右心衰竭）者，心悸怔忡，尿少水肿，面色灰黯，唇青舌紫，肝大症积，脉象沉涩或结代。 辨证：气虚与阳虚性质相似，但气虚而无寒象，一般病情较轻；阳虚而有寒象，病情较重。 “诸脏之阳，全赖肾阳以煦之”，故肾阳虚衰必然出现畏寒肢冷、神疲形瘦、短气乏力等全身虚寒征象。 “肺为气之主，肾为气之根”，如肾气不足，不能与肺气相接，就会出现呼吸短促、动辄气急等肾不纳气的病理状态。如肾阳虚衰，水气犯肺，则见咳逆喘促不得卧，甚则面色苍白、皮肤湿冷、咳吐白色或粉红色泡沫样痰。 “肾主水液”，肾对水液的调节，主要依靠肾阳的化生开阖作用。如肾阳虚衰，肾关开少阖多，就出现尿少尿闭、下肢浮肿的阴水证。心阳虚衰，不能温运血脉，则发生唇青舌紫、胁下症积等血瘀肝大的征象。如阳虚水泛，水气凌心犯肺，则见心悸怔忡，气逆喘促等症。 此外，还要密切观察以下变化：１．阳虚损阴：肾阴肾阳，互为其根。阳衰日久，必然损及肾阴，出现“无阳则阴无以生”的病理状态。如在阳虚的病证中又见口干、舌燥、便秘、五心烦热、小便赤热等症；在长期治疗中，过多应用发汗、温燥、泻下、渗利等耗液伤阴的药物；阴水证，单纯用温阳利水的方法治疗无效，或反而加重；病程日久，肌肤甲错，形体消瘦等，则应考虑“无阴则阳无以化”的病变，治疗应从“阴中求阳”或“育阴涵阳”着手。 ２．虚实转化：心衰常表现有因实致虚、自虚生实、由实而衰、虚实相因的病理变化。如外感六淫、内伤七情或劳倦过度导致心肺阳气不足，则出现心衰的虚证；在气虚不能行血、阳虚不能化水的情况下，又可引起痰喘、血瘀、水肿等实证。所以，心衰的临床表现常常是虚中有实、实中夹虚、虚实交错，治疗时应根据不同病情，组方用药。 ３．发展与转归：心衰在心肾阳衰阶段，如辨证准确，治疗精当，病情可由邪实转为正胜，由阳衰转为气虚，趋向正气的恢复；如邪已极实，正已极衰，或反复感邪，治疗不当，则可陷入阳气欲脱或阴阳离决的危候，治疗需急用益气回阳固脱之法。 治法：①主治法：补肾纳气、温阳化水；②兼治法：祛痰、利水、活血化瘀；③变治法：阴中求阳，育阴涵阳。 主要药物：附子，补肾阳益心火，小量能兴奋迷走神经中枢，有强心作用；肉桂，益火散寒，温运气血，有扩张血管作用；补骨脂，温补脾肾，助火壮阳，纳气平喘，有扩张冠状动脉及兴奋心脏作用；胡桃肉，补肾，敛肺，定喘，含有丰富的钾盐及多种维生素；蛤蚧，补肺益肾，纳气定喘，冬虫夏草，补肺温肾，止血化痰，能扩张支气管，并有镇静、催眠作用。 常用方剂：①用于肺肾，主要有人参胡桃汤、参蛤散、大补元煎、右归饮、金匮肾气丸、黑锡丹、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤；②用于心肾，主要有真武汤、五苓散、济生肾生丸；③用于阳气虚脱，主要有参附汤、参附龙骨牡蛎救逆汤、六味回阳饮、回阳返本汤等。 方药运用：治疗急性心衰，选药要功专力宏，治疗要抓住重点。治疗慢性心衰，要谨守病机，损益适度，“调节阴阳，以平为期”。 肾不纳气（左心衰竭）：肺肾气虚者，宜用参蛤散、人参胡桃汤，以补肺益肾，纳气平喘；肾阴亏损、元气不足者，用大补元煎，取其从阴引阳、补元纳气；偏于肾阳虚者，宜黑锡丹温肾散寒、降逆平喘；阴虚不能化阳者，宜右归饮，取其阴中求阳、温肾纳气；阴阳俱虚者，宜金匮肾气丸，以补阳育阴、化生肾气；水气犯肺者，宜参附汤、人参胡桃汤之类，加葶苈大枣泻肺汤、车前子、苏子，用小青龙汤加减，咯血者加三七粉、冬虫夏草、紫菀等。 心肾阳衰（右心衰竭）：阳虚不能化水者，用真武汤合五苓散，温肾利水；阴阳两虚、肾衰不能化水者，宜济生肾气丸。 阳气虚脱（心源性休克）：用参附汤或参附龙骨牡蛎救逆汤。阳随血脱者，宜六味回阳饮；阴衰阳脱者，用回阳返本汤。 （三）心肝瘀血临床有时可见心衰经有效治疗后，心肾阳衰基本改善，喘咳、水肿等症状得以缓解，但心肝瘀血和腹胀纳呆等现象一时难以纠正，这不但影响正气恢复，而且是心衰的发病隐患。对此，应长期采用“坚者削之”，“血实宜决之”，“疏其血气，令其条达”等治法，使其“邪祛正自复”。 证候表现：胸胁闷满，心悸怔忡，肋下症积，月经闭止，两颧黯红，唇青舌紫，脉象沉涩或结代，腹胀，食少纳呆，大便失调，目睛黄染等。 辨证：“肝受气于心”，“肝藏血心行之”，说明心衰的肝血瘀积主要是心气虚衰不能行血的结果。而心肝瘀血又常常影响心气运行，成为心气虚衰的病因。所以，心气转复以后，心肝瘀血即是治疗心衰的重要环节。上述的胸胁闷满、心悸怔忡、胁下症积、脉结代等，均为心肝瘀血的表现；腹胀纳呆、大便失调、目睛黄染等，则为肝郁抑土的主要证候。 治法：①主治法：活血化瘀。②兼治法：补气、理气、健脾。 主要药物：活血用丹参、归尾、川芎、赤芍、鸡血藤；化瘀用桃仁、红花、大黄、泽兰；破血用三棱、莪术、土元、水蛭。 常用方剂：主要有桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、大黄虫丸；一般血瘀用桃红四物汤；兼气虚者，用补阳还五汤；兼气滞者，胸胁满闷、心悸怔忡较明显，宜血府逐瘀汤。腹胀肝痛较显著，宜用膈下逐瘀汤；肝瘀症积较久者，宜大黄虫丸或鳖甲煎丸；腹胀食少纳呆者，加三仙、砂仁、鸡内金。 七、分期论治病毒性心肌炎（一）急性期证治从祖国医学的病因学来看，病毒性心肌炎的主要原因是外感风热或风湿。前者多发于冬春，后者常见于夏秋。风热感人侵袭肺卫，易伤肺之气阴。由于肺气贯心脉，而百脉又朝于肺，所以在肺之气阴不足的情况下，势必导致心的虚损，形成心肺两虚的病证。风湿内侵，病从脾始，易伤脾之气阳。由于心主血，脾为气血生化之源，所以在脾阳不足的情况下，会直接影响到心阳的不足，出现心脾同病的现象。 病毒性心肌炎的发展变化，一方面由于感受病毒的型别、数量和毒力，一方面取决于人体正气的盛衰和抗病能力的强弱。如正胜邪祛，则疾病趋向好转或痊愈；邪盛正衰，则疾病转于恶化甚至死亡。在一定条件下，正邪力量相持不下，则使疾病时起时伏，迁延不愈。 辨证：本病发病初期，临床症状多变，表现相差悬殊，轻者可无明显症状，重者可因阳衰阴竭而猝死。 轻症多见于成年人，一般先有发热，全身酸痛，头痛咽痛，咳嗽流涕，舌苔薄白，脉象浮数或促等风热袭肺、上呼吸道感染的症状；或先出现寒热起伏，肌肉酸痛，恶心呕吐，腹泻纳呆，舌苔滑腻，脉象濡缓或结代等湿邪困脾、消化道感染的症状。几天后出现神疲乏力、心悸气短、胸痛胸闷等心肺不足或心脾两虚的证候。这样的病证，多见于心肌损害和心律失常者，而心脏扩大和心力衰竭者少见。适当治疗，可获痊愈。 重症多见于小儿，起病急骤，除有外感风湿或风热的症状外，常有心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、烦躁不安、面色发绀、脉象迟细微弱或结代无力等心阳虚衰、心脉瘀阻，即充血性心力衰竭的证候。在这种情况下，常出现心界扩大、心音低钝、奔马律或心律不齐、肝大有压痛等征象。 如能及时治疗，可以痊愈。有的患者，由于正衰邪陷，突然出现面色苍白、汗冷肢厥、唇指青紫、血压下降、脉象微弱等虚阳外脱的危候。心电图常显示Ⅲ度房室传导阻滞或阵发性室上性心动过速。当完全性房室传导阻滞而心室自身节律尚未建立之时，可引起抽搐、昏迷、手足厥冷、脉象迟涩或如屋漏滴等血虚寒厥的心脑综合征。如不及时抢救，可因阳气暴绝而死亡。 施治：风热犯肺，宜用辛凉清解饮清热解毒、疏表宣肺；胸闷胸痛加栝蒌皮、郁金；咽喉肿痛加玄参、马勃；热伤气阴，损及心肺，宜用清暑益气汤或用清热解毒法，益气养阴、清热解毒；风湿初起，表郁脾困，宜用宣疏表湿法，芳香化浊、疏表胜湿；表里俱实，湿热内迫，胸满、腹泻、脉促者，宜用葛根芩连汤；湿热郁阻，脾气受困，出现发热起伏、缠绵不解，心悸胸闷、恶心腹泻者，宜用清热渗湿汤苦降清热、健脾利湿。 病情危重，心阳虚衰、心血瘀阻者，宜用回阳汤益气温阳、活血利水；阴衰阳脱者，宜用回阳返本汤益气养阴、温经回阳。阳气虚衰，阴寒内乘，抽搐、昏迷、肢厥者，宜用附子麻黄汤益气回阳、散寒复苏。 一般来讲，治疗外感病的常规方法是祛邪多于扶正，而对病毒性心肌炎的治疗则扶正多于祛邪。因为病毒性心肌炎的急性期即便是邪盛，而正气业已损伤，甚至严重到阴竭阳绝的程度，所以扶阳益阴是治疗病毒性心肌炎急性期的根本原则。 （二）恢复期证治疾病进入恢复期，表明正气渐复，病邪始减，病情趋向好转。但有时病邪虽减而正气已伤，或因正气微虚，邪亦微实，正邪相持不下，而使病情迁延，日久难愈。 辨证：气阳虚、湿邪留恋：常见症状有低热不解，或发热起伏，胸闷憋气，神疲肢倦，面色苍白，时出冷汗，纳呆便稀，舌苔白腻，脉象濡缓或结代，心电图多表现为心动过缓、传导阻滞、过早搏动。上述症状，在心肾阳虚、脾失健运的虚证和湿邪内蕴、阳气郁阻的实证皆可出现，其鉴别要点为：阳气虚者，则发热时有时无，舌质淡苔薄白，脉象迟涩、结代；湿邪实者，则发热缠绵不解，或寒热起伏不退，舌苔白腻而质地坚敛，脉象迟缓。 气阴虚、热邪未尽：外感热邪，不论证从热始，或是热从湿化，其发展结果都会伤及人体之气阴，出现午后发热，心悸乏力，心烦口干，盗汗，舌红少苔，脉象细数、促等症。心电图多见窦性心动过速、早搏、心肌劳损等。 证属微虚微实者：冬春季节感受风寒，自觉形寒微热，倦怠乏力，食欲不振，脉缓；夏秋之间冒受暑湿，自觉似热非热，周身不适，头目不清，胸闷心慌，气短，心电图显示ＳＴ－Ｔ改变，时好时坏，久损不复。 施治：恢复期治疗，扶正为主，祛邪为辅。气阳不足而湿邪未尽者，宜用参芪丸益气、清热、燥湿。气阴虚而热邪未尽者，宜用人参安神汤。微虚微实，证属阳虚冒寒者，宜用保元汤合桂枝汤，益元逐寒、调和营卫，确显著效；阴虚冒暑者，宜用生脉散合清络饮，轻清缓补，实有宏功。 （三）慢性期证治疾病进入慢性期，多因邪祛正伤，或反复感染，引起机体阴阳的偏盛偏衰，和由此而产生的痰湿阻络、血瘀气滞、郁热内炽，使心肌劳损，久虚不复。近年来研究认为，病毒性心肌炎的慢性期，可能与机体自身免疫反应或由抗原性较弱的慢性病毒感染有关。这与中医所说的与机体免疫有关的“虚损证”基本一致。 辨证：气阳不足：常见症状有神疲乏力，短气自汗，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉象迟涩、结代等少火虚衰、中气不足的全身症状和心悸、胸痛心阳不振的局部表现。如阳虚阴乘，痰湿内生，除气阳不足的症状外，则有浮肿、舌质淡胖，舌苔滑腻，脉象缓滑、结代的现象；气虚血滞，则见舌质紫暗、瘀斑、胸痛较重，脉沉涩、结代等症。胸中气陷，症见呼吸似喘，气短不足一息，脉象沉迟微弱，三五不调，至数不齐。阳气不足的心电图表现，常见ＳＴ－Ｔ的改变，传导阻滞，心律紊乱，低电压等。 阴血不足：常见症状有头晕失眠、急躁、口干盗汗、便秘尿黄、舌红干少苔，脉象细数或促等肾阴不足、心火亢盛的全身症状和心悸怔忡、胸闷胸痛的局部表现。如阴亏液煎、痰火阻络，除上述症状外，则见舌红而润，口干不欲饮，脉象动数，滑促；阴亏血滞，则见舌质暗红，口干漱水不欲咽症。阴血不足的心电图表现，常有ＳＴ－Ｔ改变，窦性心动过速，阵发性室上性心动过速等。 施治：补其不足，泻其有余，调整阴阳的偏盛偏衰，是治疗慢性病毒性心肌炎的基本法则。 阳气不足者，宜用参芪益气汤；兼痰阻胸阳者，合栝蒌薤白半夏汤；兼有血瘀气滞者，合丹参饮；胸中气陷者，用升陷汤加人参、山萸肉；阴血不足者，宜用人参养荣汤或用治心经虚损方。阴血少、心火旺者，加生地、麦冬、五味子；心气虚者，加白术、黄芪、益智仁；血瘀加桃仁、红花；痰浊加栝蒌、半夏、石菖蒲，去龙眼肉、当归。阴阳俱虚者，宜用参附养荣汤。对慢性期的治疗，要特别重视气与阳的恢复，把握病证的推移转变，采取相应的治疗方法。 （四）后遗症期证治“心本乎肾，上不安者由于下，心气虚者因乎精”。患病毒性心肌炎后，精气内夺，积虚成损，心脉失常，这是引起后遗症的主要原因。其他如脏气乖违，稽留凝滞，阻其运行之机，也是遗留较稳定性心律失常后遗症的原因之一。 辨证：损其心者，症见气短胸闷，脉结代，心动悸，舌光无苔。损其肾者，则见心悸头晕、神疲乏力、食少、失眠、耳鸣健忘，小便清频，畏寒恶热，舌淡少津，脉象迟细而涩。另外，对这种患者用药测证，也是一种可靠的辨证方法，如用药稍偏于温补，患者即有心烦、口燥便秘的症状；用药稍重于滋补，则见乏力、纳少、便溏的表现。这种情况，也是阴阳两虚，肾气不足的现象。 脏气乖违，气血留滞者，可见胸痛胸闷、心悸怔忡、多梦盗汗。亦有的临床无明显症状，只是遗留较稳定的异常心电图，如房室或束支传导阻滞，过早搏动及交界性心律等。 施治：损其心者，调其营卫，宜用炙甘草汤；损其肾者，益其精，宜用生脉补精汤或全真一气汤。对后遗症的治疗，多数病例适于养心补肾的方法。如属气血留滞，或只有心电图异常者，血府逐瘀汤对部分病人有一定疗效。 |
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