|
一.概述 1.定义：中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。 2.特点：因本病起病急骤，证见多端，变化迅速与自然界中风性善行数变的特性相似，故古代医家从广义角度来认识风病，遂取类比而称之为“中风”。从其发病突然角度称之为“卒中” 3.历史沿革 （1）有关中风方面的记载最早始于《内经》。在《内经》中，依据不同的症状表现和发病的不同阶段而有着不同的记载。 （2）在《内经》理论指导下，由于历代医家所处历史条件以及个人经验的不同，对中风的病因和治法均作了进一步的探讨，但往往各有发挥，意见颇不一致。 对中风病因学说的发展大体可划分为两个阶段。 A．唐宋以前：主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”主论。B。唐宋以后：特别是金元时代突出以“内风”主论，这是中风病因说的一大转折。刘河间——心火暴甚；李东垣——正气自虚；朱丹溪——湿痰生热；王履从病因学角度归类，提出“真中”，“类中”；张景岳——“外风”提出“内伤积损”；李中梓——又将中风明确为闭、脱之证；叶天士——“精血耗衰，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的发病机理；王清任又专以气虚立说。 （3）近代张伯龙，张山留，张寿甫总结前人经验，开始结合现代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。 到目前为止，对中风病的认识还在不断完善中，西医也是同样。 4.讨论范围：包括现代医学中的脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、病毒性脑炎及面神经麻痹等。 二.证候特征 1.证候特征：脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。 2.症状： 主症---神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症---头痛、头晕、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。 舌象---有舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红带紫，或红绛、舌有瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻。 脉象---多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。 3、本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。 三.病因病机 中风之发生，病机学较复杂，但归纳起来虚（阴、气虚）火（肝、心）风（肝、外）痰（风、湿）气（气逆）血（血瘀）六种其中以肝肾阴虚为其根本，此六端在一定条件下，相互影响、相互作用而突然发病。 真中——有外邪侵袭而引发的——外风 类中——无外邪侵袭而发病者——内风 图 表 积损正衰 肝肾阴虚 肝阳亢盛 阳化风动 气血上逆 蒙蔽清窍 气血亏损，阴属于下 饮食不节 脾失健运 聚湿生痰 痰郁化热 阻滞经络 肝阳素旺 肝火内炙 肝风夹杂痰火 横窜经络 情志所伤 心火暴盛 风火相煽 气血上逆 素体阴虚.水不涵木 肝阳暴动 气虚邪中 缺血不足 风邪中经络 气血痹阻 僻不遂 痰湿素盛 外风引动痰湿 闭阻经络 劳倦内伤 阳气者.气劳则伤 引动风阳 上壅清窍 肝阳暴张 血气上壅 冲破脑络
四.诊断依据 1.以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇、偏身麻木、甚则神志恍惚迷蒙、神昏昏愦为主症。 2.发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕、头痛、肢麻等先兆。 3.常有年老体衰、劳倦、内伤、嗜好烟酒膏粱厚味等因素，每因脑劳、酗酒、感寒等诱发。 4.作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底检查，有条件做CT、磁共振检察，可有异常表现。 5.应注意与痫证、厥证、痉证等鉴别。 五.病类诊断 （一）中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口眼歪斜者。 （二）中经：以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木为主证，而无神识昏蒙者。 （三）中腑：以半身舌强言蹇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主证者。（中经+神志不清） （四）中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语者。 结合临床：可按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病征。 六.类证鉴别 1.痫证： 中风——昏迷时可见口眼歪斜、半身不遂，清醒后多有后遗症，多见于中老年。 痫证——昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或发出异常叫声，醒后一如常人。多见于青年人。 2、癫痫： 癫痫大发作--持续时间较长，发作有一定的顺序，意识丧失、呼吸停止、面色发绀、四肢先是强直性抽搐，继而阵发性抽搐，常咬破舌头、尿失禁、瞳孔扩大、有复发作史，发作时仆地、口中作声。 中风、脑出血---①有高血压病史。②较常在用力或兴奋时，骤然发生昏迷及偏瘫。③发病时血压高。④全身症状明显。（颅内高压所致）及神经系统定位症状。 3、厥证——昏迷时多见面色苍白、四肢厥冷，无口眼歪斜及四肢抽搐等症。 4、痉证——项背强直、四肢抽搐、甚则角弓反张或见昏迷，但无口眼歪斜及半身不遂。 七.辨证论治 （一）、辨证要点 1.多有先兆症状或诱发因素 中老年人，平素体质虚衰，而常表现有发作性眩晕、头痛，与一过性肢麻、口舌歪斜、言语蹇涩。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见神志障碍者，则需深入了解病史和体检。 2.明确病性与病情轻重 中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主。 ⑴若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体强痉拘急，属内风动越。 ⑵若病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛为患。⑶若面红目赤，口干口苦，甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以邪热为主。 ⑷若肢体松懈瘫软而舌质紫暗，说明阳气不足，瘀血较甚。 ⑸恢复期及后遗症期，多表现为气阴不足，阳气虚衰。 ⑹如肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚。 ⑺若兼有畏寒肢冷，为阳气虚衰的表现。 ⑻若兼有心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，属阴虚内热。 3.辩病势顺逆 临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的变化。 ⑴若起病即现昏愦无知，为实邪闭窍，此为中脏，病位深，病情重。⑵邪扰清窍或痰浊瘀血蒙塞清窍，神志时清时昧者，此为中腑，是正邪交争的表现。 ⑶如病人渐至神昏，瞳神变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。 ⑷先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。 ⑸若目不能，或瞳神大小不等，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均屑病势逆转，难以挽救。 4.辩闭证、脱证 如何防治清窍闭塞是中风病急性期治疗的关键，首先须区别闭证、脱证。 ⑴闭者——邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。 ① 阳闭为痰热闭郁清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数。 ②阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。 ③阳闭和阴闭可相互转化，当依据舌象、脉象结合症状的变化来判断。 ⑵脱证——五脏真阳散脱于外，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，乃为中风危候。⑶临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。 5.辨梗塞与出血、面积大小与部位 （二）治疗原则 1、急则治其标——平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法 2、闭证——祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳 3、脱证——扶正固脱、救阴固脱 4、恢复期、后遗症期——扶正祛邪 （三）分证论治 中经络 1.风痰瘀血，痹阻脉络 〈主证〉半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 〈治法〉：活血化瘀，化痰通络。 〈方药〉：化痰通络汤。 半夏 茯苓 白术 胆南星 天竺黄 天麻 制香附 丹参 大黄 〈方解〉：半夏白术天麻汤化裁而成。 〈加减〉：痰瘀较重——加萆廨、陈皮；瘀血较重——加桃仁、红花、赤芍、水蛭；痰热——加黄芩、山栀；头晕、头痛较重——加菊花、夏枯草 2.肝阳暴亢，风火上扰 〈主证〉半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 〈治法〉平肝泻火通络。 〈方药〉天麻钩藤饮。 天麻 钩藤 石决明 川牛膝 黄芩 山栀 夏枯草 杜仲 桑寄生 夜交藤 云苓 坤草 〈方解〉天麻、钩藤——平肝熄风；石决明——镇肝潜阳 川牛膝——引血下行；黄芩、山栀、夏枯草——清肝泻火 杜仲、桑寄生——补益肝肾；夜交藤、云苓——安神定志 3.痰热腑实，风痰上扰 〈主证〉半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。此症于肝阳暴亢，风火上扰证基本相同，只是便秘、腹实证较重。 〈治法〉化痰通腑。 〈方药〉星蒌承气汤。 大黄 芒硝 栝蒌 胆南星 山栀 黄芩 丹参 〈方解〉急下存阴后用天麻钩藤饮 〈加减〉热象明显者——加山栀、黄芩 年老体弱津亏者——加生地、麦冬、玄参 4.气虚血瘀 〈主证〉半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 〈治法〉益气活血，扶正祛邪。 〈方药〉补阳还五汤。 黄芪 当归 赤芍 川芎 桃仁 红花 地龙 〈方解〉重用黄芪补气，开始用量先用小量30—60g，逐渐加大。 赤勺、川芎地龙——活血化瘀通络 〈加减〉气虚明显者——加党参、太子参 言语不利——解语丹心悸、喘息，加桂枝、炙甘草温经通阳； 肢体麻木——木瓜、伸筋草、防己 上肢偏废者——加桂枝 下肢瘫软无力者——加川断、桑寄生、杜仲、牛膝 小便失禁——加桑螵蛸、益智仁 血瘀重者——加莪术、水蛭、鸡血藤 5.阴虚风动 〈主证〉半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 〈治法〉滋养肝肾，潜阳熄风。 〈方药〉镇肝熄风汤。 怀牛膝 龙骨 牡蛎 代赭石 龟版 白芍 玄参 天冬 川楝子 茵陈 麦芽 甘草 〈方解〉怀牛膝——归肝肾经，重用引血下行并有补益肝肾，为君药 代赭、龙骨、牡蛎——降逆潜阳、镇熄肝风，为臣药 龟版、白芍、玄参、天冬——滋养阴液以制阳亢 川楝子、茵陈、麦芽——配合君药倾泄肝阳之有余，条达肝气之郁 甘草——调和诸药，与麦芽相配，和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊，为佐使药 〈加减〉挟有痰热者——加天竺黄、竹沥、川贝母 心烦失眠者——加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母 头痛重者——加生石决明、夏枯草 以上五证为中经络。中经络者要查瞳孔、血压、神经系统检查、CT检查，至关重要。梗塞或出血部位、面积大小等可直接判断预后。脑干、桥脑等的危险性极大。中经络者很快转变成中脏腑者很多。 中脏腑 中脏腑乃危急重症，基本表现是突然昏仆、不省人事，中脏腑又有闭证和脱证之分。 闭证——邪实内闭为本，属实证，——急宜祛邪 脱证——以阳气欲脱为本，属虚证——治疗急宜扶正固脱 6.痰热内闭清窍（阳闭） 〈主证〉起病骤急，神昏或昏愤，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。 〈分析〉肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，夹痰夹火，上犯清窍故突发昏倒，不醒人事，或者痰热瘀阻、风火内闭则见面赤身热，鼻酣痰鸣，躁扰不宁。 〈治法〉清热化痰，醒神开窍。 〈方药〉（1）、0.9%NS 250ml 静点 qd—Bid 清开灵注射液 40—100ml （2）、20%甘露醇 250ml 静点 q4-8h （3）、口服药物 羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。 羚羊角汤： 羚羊角 珍珠母 竹茹 天竺黄 石菖蒲 远志 夏枯草 牡丹皮 钩藤 半夏 胆南星 僵蚕 〈方解〉羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄——清热化痰 石菖蒲、远志——化痰开窍；夏枯草、牡丹皮——清肝凉血 僵蚕——熄风解痉 〈加减〉痰多者——加竹沥、胆南星 热甚者——加黄芩、山栀 7.痰湿蒙塞心神（阴闭） 〈主证〉素体阳虚，湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 〈分析〉中风夹痰湿，上壅清窍，故痰热壅盛，郁而不通，痰热阻滞阳气，阳气不得温煦，故面白唇暗，四肢欠温，苔白腻，脉沉滑缓。乃痰气闭阻之证。 〈治法〉温阳化痰，醒神开窍。 〈方药〉（1）静脉用药同上 （2）涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。 半夏 陈皮 茯苓 胆南星 竹茹 石菖蒲 枳实 远志 生姜 〈方解〉半夏、陈皮、茯苓——健脾燥湿化痰；枳实——泻热除痞 胆南星、竹茹——清化痰热；石菖蒲——化痰开窍 〈加减〉寒象明显加桂枝温阳化饮，兼有风象者加天麻，钩藤，僵蚕平肝熄风。 8.元气败脱，神明散乱（脱证） 〈主证〉突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。 〈分析〉由于元气衰败达极点，阴阳有离决之势，故见神昏肢冷、小便失禁等险候，正气衰弱，阳气将脱，故汗多，四肢发冷，舌痿脉微欲绝。 〈治法〉益气回阳固脱。 〈方药〉（1）参附注射液 50ml 静推 或 0.9%NS 250ml 参附注射液 100ml 静点 gd-tid （2）参附汤。 人参 附子 黄芪 山萸肉 龙骨 牡蛎 〈方解〉人参、黄芪——大补元气 附子——温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功 龙骨、牡蛎——以敛汗固脱 八.转归预后 1.中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的胜衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。 2.中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若复中病情者，预后较差。 九.预防与调护 1.积极进行治疗是预防发生的关键。 2.加强护理。 3.做好一般护理的基础上，重视辨证施护。 十.小 结 1.中风属于危急重症，临床极为常见。 2.病因以积损正衰为主，病位在脑，常涉及心、肝、肾、脾，病机多由气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。 3.临床分为中经络和中脏腑两类。病性多为本虚标实。 治疗方面结合病类、病期及证候特点，采用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等法。
缺血性脑血管病的危险因素 一.不可干预的危险因素 （一）年龄 55岁以后每增加10岁，卒中发生率增加1倍以上 （二）性别 男＞女 男性卒中的病死率较女性高23%—115%，但由于女性寿命较男性长，因此每年女性死于卒中者较男性高。 （三）遗传 家族性卒中发病率增加。 ① 与遗传遗传有关②生活方式有关 （四）种族 黑人＞白人 白人＞土著人 亚洲：日本、中国＞其他国家 二.可干预的危险因素 （一）高血压 （二）心脏疾病 房颤、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、急性心梗、心肌病 （三）糖尿病 （四）短暂性脑缺血发作 （五）高血脂 （六）吸烟 （七）饮酒 （八）吸毒 （九）不良生活方式 （十）口服避孕药 （十一）偏头痛 与中风危险性有一定的关系，但两者的关系很小。 （十二）凝血因子和炎性因子 （十三）血液流变学紊乱 （十四）无症状性颈动脉狭窄 （十五）季节和气候（冬季较高） （十六）饮食结构 出血性脑血管病危险因素 除缺血性脑血管病危险因素外： （一）高血压病 （二）动脉病和静脉畸形 （三）脑动脉改变 （四）卒中史 （五）酗酒 （六）吸毒、吸烟 （七）抗凝治疗和溶栓治疗 中风先兆与眩晕的区别
|
|
|
