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失眠，又称不寐，临床上多从肝郁化火、痰热内扰、心肾不交、心脾两虚等方面来辨证论治，但对于某些患者，依此法治疗，却收效甚微。笔者认为，对于失眠的病机我们还应从睡眠的基本机制上来探求。《内经》认为睡眠，即“寐”，“寐”与“寤”是人体顺应自然界昼夜变化的一种生理性调节行为，而这种调节行为主要是卫气有规律的出阳入阴、营卫协调运行的结果，因而对于失眠主要从营卫的角度来认识其发病机理，并提出了具体的治疗原则及方药。后仲景遵《内经》旨又立调和营卫之法以摄纳心神，调治不寐。笔者遵《内经》及仲景之义，拟从营卫学说的角度来论述失眠的根本病机。 1 营卫的生理功能 《灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营气、卫气都属于人体的营养物质，来源于脾胃运化所产生的水谷精微。其“清者”，即水谷精微中最清纯、最精华的部分为营气，由于其性质清柔，故能行于血脉之中，其“气从太阴出，注予阳明”，依次循十二经脉、督、任，“下注肺中，复出太阴”(《灵枢·营气篇》)。一昼一夜五十周次，营周不休，并能“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢·邪客篇》)。而“浊者”，即水谷精微中刚悍的部分为卫气，《内经》中又称为“人气”、“阳气”，由于其为“水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也”(《素问·痹论篇》)。故在外能“行于四末、分肉、皮肤之间而不休”(《灵枢·邪客篇》，在脏腑能“熏于肓膜，散于胸腹”《素问·痹论篇》)。而且卫气在人体的循行具有一定的规律，“昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏”(《灵枢·卫气行篇》)，即白天行于体表，夜晚则行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以涵养五脏之神，神安则能寐。卫气这种有规律的行阳入阴，与自然界阳气的昼夜变化相一致，正如《素问·生气通天论篇》所言：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，从而保证了人体正常的作息机制，即“气至阳而起，至阴而止”(《灵枢·营卫生会篇》)，在生理上表现为白昼目张而寤，体表温热，机能旺盛，防御外邪能力亦较强，而夜晚则脏腑安和，目瞑而寐。 营卫虽然运行途径不同，但其“阴阳相随，外内相贯”(《灵枢·卫气篇》)，“五十而复大会”，所以营卫的相互协调是保证卫气发挥正常生理功能的前提条件，“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”(《灵枢·营卫生会篇》)。 2 营卫失和与失眠 2.1 邪气内扰，卫气不得入于阴 《灵枢·邪客篇》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”如前述，卫气正常的出阳入阴规律应是昼卫其外，夜安其内。但若有邪气客于人体，内扰脏腑之气，则卫气奋而抗邪于外，不能入于阴分，形成卫气浮盛于体表，脏腑之精气虚于内，神气不得内守，故而不得眠。针对此，设半夏秫米汤，半夏化浊去邪，秫米泄阳补阴，使阴阳通调，得以入眠。 2.2 营气衰少，卫气内伐 《灵枢·营卫生会篇》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”前言营卫协调，气血充盈，内助五脏之精血，则神气安和，方能静而安卧；若营气衰少，卫气不足，则营卫循行失度，昼卫气不得振奋于阳分，则精神萎靡，夜营卫不能内助五脏涵敛其神气，神气浮越，则睡卧不宁，梦多纷纭。对于此病机，《内经》虽未直接提出其治疗方药，但对于目不瞑总的治则有：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”(《灵枢·邪客篇》)。半夏秫米汤为“泻其有余”而设。仲景尊《内经》之旨，立和营补阴，调和营卫，摄纳心神之法，创桂枝加龙骨牡蛎汤治疗不寐之证。以桂枝汤调和营卫，使营卫充盈，循行有度，五脏得养；并加龙骨、牡蛎潜镇安神，使神气内敛，睡卧安宁。 由于卫气的出阳入阴，营卫循行有度是形成良好睡眠的基础，所以对于失眠的患者，不仅可通过药物调治营卫，更重要的是应通过人体自身的调节机制，即昼加强体育锻炼，振奋阳气，夜“无扰筋骨，无见雾露”(《素问·生气通天论》)，使卫气的出阳入阴形成良好的昼夜循行规律，从而使“昼精而夜瞑”。（原文作者:师建梅） |
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