长期以来，我国公立医院的运行主要依赖于医疗业务收入，医务人员的收入分配主要来源于劳务收入。在一定历史阶段，“收入减支出、结余用于提成分配”的收入分配模式发挥了促进医院重视内部成本控制、调动医务人员积极性的现实意义。但是，由此产生公立医院公益性淡化、医疗行为趋利嫌疑的弊端日趋严重，社会和公众对此颇有诟病。因此，医院内部绩效考核与分配制度改革是公立医院转变运行机制的核心和关键，对市级医院坚持和体现公益性具有重大意义、对医院行为将产生深远影响。 1 我国目前公立医院绩效考核存在的主要问题 经过多年发展，我国绝大多数公立医院已经形成以经济管理为目的，以收支结余为核心的绩效考核方式，实行按收支结余比例提取一定效益工资、院科两级核算的绩效工资分配办法。公立医院绩效考核尽管经过多年发展，但仍然处于起步阶段，主要问题在于：一是绩效考核体系不完善，对行政人员、专职科教人员的考核尤为欠缺，考核指标未能充分反映医疗服务的技术含量、风险程度和疑难程度；二是缺乏反馈机制，目前医院实行绩效考核往往是为了评价结果而考核，侧重于考评过程的执行和考评结果的判断，缺乏相应的反馈机制，对医院的绩效提高作用不大；三是考核与分配的联系不够紧密，绩效薪酬分配不能充分体现不同系列、不同类别、不同岗位人员的劳动价值。 2 上海市级医院内部绩效考核和分配制度改革 2.1 上海市级医院基本情况 上海市级医院共24家，其中综合性医院14家，专科类医院10家，皆为三级医院。2012年底，24家市级医院总资产286.3亿元，合计开放床位2.23万张，职工总数4.23万人。2012年共提供门急诊4071.26万人次，其中急诊399.29万人次；出院人数91.31万人次；住院手术49.11万人次。 在运行机制方面，市级医院的主要收入来源为医疗收入，其占医院总收入比例约90%。医院职工收入主要包括基本工资和奖金（绩效工资）两部分，财政按在编员工基本工资的50%向医院提供基本补助，2012年财政基本补助收入占医院总收入比例不足5%，余下人员薪酬及其他成本支出都依赖医院业务收入弥补。 2.2 上海市级医院内部绩效与分配制度改革状况 2012年12月，根据国家和本市公立医院改革试点的统一部署，按照市领导关于市级医院绩效工资改革与公立医院改革同步推进的要求，结合上海市级医院转型发展的自身需求，上海申康医院发展中心启动市级医院内部绩效考核与分配制度改革。 2.2.1 改革目标和要求。上海内部绩效与分配制度改革的目标是“坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续”。以转变医院运行机制为主线,改革内部绩效考核和收入分配制度；探索建立医务人员收入合理增长机制，调动医务人员积极性；保持医院高效运行，着力缓解“看病难、看病贵”；立足“转方式、调结构”，引导医院更加注重内涵质量，不断提升医疗服务和医学科技创新能力。 改革的核心要求是实行“两切断、一转变”。“两切断”是指切断科室经济收入指标与医务人员考核之间直接挂钩关系、切断科室经济收入与医务人员收入分配之间直接挂钩关系，“一转变”是指转变以科室收减支结余分配模式。 2.2.2 改革组织实施。2012年12月，在市级医院反复酝酿、充分论证的基础上，上海申康医院发展中心制定下发了《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见(试行)》。同年，上海申康医院发展中心实施了“双控双降”，严格核定市级医院的医疗收支预算和工资总额预算，要求医院在工资总额预算的基础上，实施内部绩效考核和分配制度改革。 2013年上半年，按照指导意见要求，市级医院加强组织领导、规范工作程序、发动全员参与，完成制定了内部绩效考核分配新方案。至2013年7月底，所有市级医院新方案全部经本院职代会审议通过，并先后进入实质性运行。2014年，市级医院全面实施改革。同时，针对新绩效分配方案实施过程中出现的问题，各院在方案原则和框架不变的情况下，对考核指标和分配方案进行局部微调。上海申康医院发展中心组织多轮调研，到市级医院逐一了解改革进展、存在困难，全力推进改革。 2.2.3 改革进展。经过两年改革，市级医院改革取得了实质性进展，主要包括：第一，市级医院全部建立了以“八要素”为核心的全新内部绩效考核指标体系。第二，市级医院全面推行了不同岗位、不同职级医务人员的分类考核。第三，市级医院普遍实施了院科两级考核、两级分配，强化了科主任管理和考核。第四，市级医院彻底破除了以收支结余为基数的分配模式，建立了与新的内部绩效考核体系相配套的分配制度。第五，市级医院内部绩效考核与分配制度改革已经实现了“两切断、一转变”，医务人员的收入分配初步做到了“八个不一样”。 2.2.4 改革成效。两年来，市级医院积极、平稳、有序地推进了内部绩效考核与分配制度改革，初步达到了“坚持公益性、保持高效率、调动积极性”的预期目标，转变运行机制跨出了坚实的第一步，积极推进了医院“转方式、调结构、转机制”。第一，继续保持了医疗服务高效率，改革保护了医务人员工作积极性，市级医院人均工作效率持续提高。第二，着力维护了公立医院公益性。第三，努力调动了医务人员积极性。第四，有效提升了收入分配公平性。 2.2.5 下一步工作。上海申康医院发展中心将继续严格按照党的十八大、十八届三中全会精神和本市公立医院改革的总体部署，按照市委、市政府对事业单位绩效工资改革的总体要求，深入推进市级医院内部绩效考核与分配制度改革，巩固深化、做细做实，加强对医院的分类指导，切实推动医院转变内部运行机制，为本市公立医院“建立适应行业特点的人事薪酬制度”做出积极努力。 3 结论与建议 3.1 结论 第一，绩效分配制度改革是公立医院运行机制改革的核心和关键，也是公立医院改革的重点和难点。内部绩效考核是指挥棒，分配制度是核心，两者有机结合，在医院的运行中具有纲举目张的重要地位。上海市级医院探索的内部绩效考核与分配制度改革，破除了改革开放以来沿用30年的原有分配模式，建立了体现公立医院特点的绩效评价机制和薪酬分配制度，将对医院的运行产生深远影响，将“转机制”落到实处，也体现了事业单位绩效工资改革的精神。 第二，医疗行业具有区别于一般行业简单劳动的特殊性，体现为“四高”，即教育成本高、职业风险度高、知识密集度高、技术含量高。上海内部绩效考核与分配制度改革，涉及市级医院全体员工的切身利益，医务人员极为关注。与此同时，这项改革在严格的工资总额预算管理的基础上同步实施，改革牵涉面广，情况复杂，难度很大。在这种情况下，更需要公立医院充分发挥能动性。上海市级医院在国内率先进行改革尝试，积极主动地投身于公立医院改革，为公立医院“建立适应行业特点的人事薪酬制度”积累了改革经验。 3.2 建议 补偿机制、价格机制、医院管理等内外部管治会直接影响医院绩效考核与分配制度的导向与实施效果。公立医院运行机制在很大程度上取决于外部政策环境，在推进公立医院内部绩效考核与分配制度改革的过程中，需要外部相关政策配套同步推进，包括更为合理的财政补助制度，更充分体现医务人员劳务价值的医疗服务收费价格制度等，这样才能使得改革更为顺利，并取得更好的效果。 |
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