伤寒论解读（连载二十九）

（83~91）柴胡汤类

本来是先研究小柴胡汤的，后来加上了大柴胡汤进行比较;最后，发现应该把柴胡类放在一起进行研究更有收获。就是现在的这个柴胡汤类了。

其他都是逐句进行解读，然后再总结。由于柴胡类条文太多，故先说结论。条文在后面。

一、要理解柴胡汤类，就要对一些概念进行解读：

1、少阳病的热型

以前我认为少阳病的热型就是身体持续的低热，或者身体几乎无寒热。今天看来应增加“往来寒热，休作有时”这个热型。

2、《伤寒论》关于“病”的解读

世人把小柴胡汤当做“少阳病”的主方，以为小柴胡汤就是治少阳病的方。这是混淆了病和症的区别。在《伤寒论》中只有六病，而方有一百多种。方与病是不对应的。

   《伤寒论》中的六病，是指人体患病时自然反应的六种状态。在每种状态下，都有对应的治疗原则。在讨论患者的六病时，医生仅仅得出处置原则，具体到症状时，才给出药方的。

     所以,小柴胡汤是治疗少阳病的，但小柴胡汤症不能代表少阳病。

3、“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的解释

很多人都认为这句话是指小柴胡汤的，为小柴胡汤的广用提供了理论基础。我认为，这句话是说“柴胡”类的。是柴胡类方的理论基础。

柴胡，《神农本草经》上说“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。

柴胡类方的“但见一证便是，不必悉具”的“一证” 指的是什么呢？其实还是指的小柴胡汤的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕”这四大主症。

有这四大主症，当然是用小柴胡汤；“但见一证便是，不必悉具”的时候，就不能局限于小柴胡了，应该从这柴胡系列中选方了，也可以有更多的合方以及加减的了。在《伤寒论》中已经表述了这一变化，现代我们首先透彻这个，才能活学活用好。

二、小柴胡汤

    1、 是少阳病。

       “往来寒热”在临床上很好判断。几乎没有寒热怎么判断？就属少阳病。

    2、 其次是阳明病：

从101条的中“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的这三大主症，其实都是属“阳明病”的；也是为医者容易混淆的地方，在条文中也特别提到了，如98条的“医二三下之”、101条的“凡柴胡汤证而下之”、103条的“反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者”等等；都是患者有“柴胡症”，而从医者误用了“下”的条文。说明了这些“柴胡症”虽然属于阳明病。但却不能用常规的“下法”，必须用柴胡法。

3、我认为，有两个症状可作为主症：即“往来寒热与胸胁苦满”。有这两个之一，就可以用小柴胡汤的。

    “往来寒热”说明患者的少阳病发热类型。

     “胸胁苦满”是主症。“嘿嘿不欲饮食”与“胸胁苦满”几乎是一个意思。下面的“心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，”这些或然症状，都不是主症。文中也已明文交代了。

4、在患者患病过程中，没有出现“寒热”这个症状，按照《伤寒论》的规则该归入“六病” 的那个呢？我认为应该归入少阳病范畴（很重要）；

所以，患者仅仅有“胸胁苦满”这个症状时，这时患者应该属于“少阳阳明合病”。

    5、有太阳病的热型：发热恶寒，但轻微；且没有其他具体症状。

结论：小柴胡汤主治的热型是二阳或三阳合病。表现的具体症状就是“往来寒热或胸胁苦满”。但在实践中常常被误下。

三、大柴胡汤

结论：大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的“胸胁苦满”更重。

四、柴胡加芒硝汤

结论：有小柴胡汤症，且有阳明燥屎的“潮热”症，所以用柴胡加芒硝汤。

五、柴胡桂枝汤

结论：热型属三阳合病，症状为少阳阳明合病的“心下支结”与太阳病的“支节烦疼”。

六、柴胡桂枝干姜汤

   结论：本方重点，在于患者不仅有柴胡症；同时小便不利，导致患者的肠胃系统有水气，表现形成应该是大便溏薄。

七、柴胡加龙骨牡蛎汤

结论：患者有柴胡症，且小便不利，导致身体有水气，发肿胀，一身尽重，不可转侧。同时患者的精神焦躁不安。

八、四逆散

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

结论：热型为“少阳阳明”合病，症状为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”。

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原文解读：

一、小柴胡汤：

九六、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

解读：

小柴胡汤当今已经是名方了。

感冒了，“往来寒热”属少阳热型，“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕” 症属阳明病。其他属或然症状。本条叙述的属少阳阳明合病。小柴胡汤的四大主症全部罗列。

本条基本上就是小柴胡汤的最重要的论述了。

结论：小柴胡汤主治“二阳合病”的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕”症。

九七、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

解读：

一般人认为，此为古人对小柴胡汤的病理解释。

“血弱气尽，腠理开”说明患者的身体状态已经虚弱了；“正气相搏，结于胁下”指出了症状的部位；“往来寒热，休作有时”是患者发热的症状；“嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”这些是患者不欲食的症状。

结论：这个解释是当年对小柴胡汤症病因的解释。代表了那个年代的科技水平吧。

九八、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。

解读：

此为误治。

有太阳病“发热恶寒”的不能用下法，这是原则。

由于“医二三下之”导致了患者的“不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者”这些症状不是“柴胡”症。且患者到了阴性病的状态，更不能用小柴胡汤的。应该是水热互结的“结胸”症。

“渴饮水而呕者，柴胡不中与也”也在告诫：“渴饮水而呕”不是柴胡症； “食谷者哕”更说明了患者的里寒重，此时更应急以救里为要。

   结论：1、强调太阳病不能用下法；

2、小柴胡汤是“胸胁苦满”，而“胁下满痛”不是柴胡症，从结胸了。

3、饮水而呕吐不能套用“见一证便是”而误用了小柴胡汤。

九九、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

解读：

1、本条的“身热恶风”扩展了小柴胡汤治疗的范围，即包括了太阳病的发热恶寒热型了。

2、本条与146条柴胡桂枝汤症的区别在于“支节烦疼”。146条的太阳病不发热恶寒，且有“支节烦疼”这个具体的症状了。说明表症有些重。故采用柴胡与桂枝汤合方了。

一〇〇、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。

 解读：

在判断出现疑似症状时，张仲景老师的原则是先“救阴”。从脉理推断，应该是表无热，里有寒。患者此时几无寒热现象，从《伤寒论》的治则考虑，应先从阴证起手，所以用“小建中汤”试一试，如果不对症，也不会引起不良后果，此为临证用药之规矩。小建中汤没有效果了，则可以考虑用小柴胡汤。

一〇一、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。  

 解读：

本条对小柴胡汤的推广起到很大的作用，临症中怎样使用 “但见一证便是，不必悉具”?

      但见一症，是指柴胡症的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四症。

    本条的柴胡汤，不必一定是小柴胡汤，是柴胡类汤的统称。

一〇三、太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

解读：

太阳病，被误用下法治疗，此为误治；

1、如果出现了柴胡症。就用小柴胡汤治疗。

2、如果出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”的“阳明少阳合病”的症状；就用大柴胡汤治疗。

原文这样讲也未尝不可，但是，怎样正确使用“大柴胡汤”的问题，并没有涉及。大柴胡汤是怎样的使用条件？“心下急与郁郁微烦”都是“胸胁苦满”的强化版，也就是比“胸胁苦满”更严重，但性质没有变，不是“满痛”。

结论：大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的“胸胁苦满”更重。

一〇四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

   解读：

“潮热”属阳明热、实证，一般例加芒硝。

发生了“潮热”的症状了，患者此时有小柴胡证。所以在小柴胡汤的基础是加芒硝。

多次的提到误下，看来柴胡症被误下太严重了。

结论：有小柴胡汤症，且有阳明燥屎的“潮热”症，所以用柴胡加芒硝汤。

一〇七、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

解读：

“下之”还是对柴胡类症状的误治；“胸满”是“胸胁苦满”，属柴胡症；“烦惊、谵语”是患者的精神神经症状；“小便不利，一身尽重，不可转侧者”是患者身体有水气，有浮肿现象，而“小便不利”则是原因，“一身尽重，不可转侧”则是果。

患者应该还属阳性病状态。如果陷入阴性病，则急需救里了。

   结论：患者有柴胡症，且小便不利，导致身体有水气，发肿胀，一身尽重，不可转侧。同时患者的精神焦躁不安。

一四六、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。  

   解读：

“发热，微恶寒，支节烦疼”证属太阳，“微呕”证属阳明。“心下支结”证属少阳。此也为三阳合病。

与小柴胡汤的区别在什么地方？此时患者的热型属太阳病，有明显“支节烦疼”的症状，而小柴胡汤仅仅有轻微的太阳病“发热恶寒”这个热型。区别就在这里。

    总结：热型属三阳合病，症状为少阳阳明合病的“心下支结”与太阳病的“支节烦疼”。

一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

  解读：从伤寒论的138条：病发于阳而反下之，热入因作结胸；142条：若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。从伤寒论147与138、142条的互勘中，我们可否：1、排除了水与热的结胸，2、排除了水热互结发黄。

也说明“小便不利”是患者在一开始就存在的症状。既然小便不利，渴而不呕，仲景老师强调了不呕，是不是表明：渴是微渴，尽管渴，患者是能饮水的。能饮水而排出不利。其水应该蓄积在阳明的肠胃系统，即“微结”；其表象应该是“大便溏薄”。

     “胸胁满”就是“胸胁苦满”，表明应用的柴胡类方剂。“往来寒热”系少阳病热型。

   总结：本方重点，在于患者不仅有柴胡症；同时小便不利，导致患者的肠胃系统有水气，表现形成应该是大便溏薄。

三一八、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

解读：

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

我认为，此处的“四逆”应该理解为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”之轻症者。或者胸胁苦满的轻症者。

由于没有寒热出现，也可以理解为“少阳阳明”合病。

结论：热型为“少阳阳明”合病，症状为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”。

                                    2015/9/16

                                      毛延升