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伤寒论解读(连载二十九)

 自学中医的医馆 2015-09-16

伤寒论解读(连载二十九)

83~91)柴胡汤类

 

本来是先研究小柴胡汤的,后来加上了大柴胡汤进行比较;最后,发现应该把柴胡类放在一起进行研究更有收获。就是现在的这个柴胡汤类了。

其他都是逐句进行解读,然后再总结。由于柴胡类条文太多,故先说结论。条文在后面。

 

一、要理解柴胡汤类,就要对一些概念进行解读:

 

1、少阳病的热型

以前我认为少阳病的热型就是身体持续的低热,或者身体几乎无寒热。今天看来应增加“往来寒热,休作有时”这个热型。

 

2、《伤寒论》关于“病”的解读

 

世人把小柴胡汤当做“少阳病”的主方,以为小柴胡汤就是治少阳病的方。这是混淆了病和症的区别。在《伤寒论》中只有六病,而方有一百多种。方与病是不对应的。

   《伤寒论》中的六病,是指人体患病时自然反应的六种状态。在每种状态下,都有对应的治疗原则。在讨论患者的六病时,医生仅仅得出处置原则,具体到症状时,才给出药方的。

     所以,小柴胡汤是治疗少阳病的,但小柴胡汤症不能代表少阳病。

3、“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的解释

 

很多人都认为这句话是指小柴胡汤的,为小柴胡汤的广用提供了理论基础。我认为,这句话是说“柴胡”类的。是柴胡类方的理论基础。

柴胡,《神农本草经》上说“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。

柴胡类方的“但见一证便是,不必悉具”的“一证” 指的是什么呢?其实还是指的小柴胡汤的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕”这四大主症。

有这四大主症,当然是用小柴胡汤;“但见一证便是,不必悉具”的时候,就不能局限于小柴胡了,应该从这柴胡系列中选方了,也可以有更多的合方以及加减的了在《伤寒论》中经表述了这一变化,现代我们首先透彻这个,才能活学活用好。

 

二、小柴胡汤

    1、 是少阳病。

       “往来寒热”在临床上很好判断。几乎没有寒热怎么判断?就属少阳病。

    2、 其次是阳明病:

101条的中“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”的这三大主症,其实都是属“阳明病”的;也是为医者容易混淆的地方,在条文中也特别提到了,如98条的“医二三下之”、101条的“凡柴胡汤证而下之”、103条的“反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者”等等;都是患者有“柴胡症”,而从医者误用了“下”的条文。说明了这些“柴胡症”虽然属于阳明病。但却不能用常规的“下法”,必须用柴胡法。

3、我认为,有两个症状可作为主症:即“往来寒热与胸胁苦满”。有这两个之一,就可以用小柴胡汤的。

    “往来寒热”说明患者的少阳病发热类型。

     “胸胁苦满”是主症。“嘿嘿不欲饮食”与“胸胁苦满”几乎是一个意思。下面的“心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,”这些或然症状,都不是主症。文中也已明文交代了。

4在患者患病过程中,没有出现“寒热”这个症状,按照《伤寒论》的规则该归入“六病” 的那个呢?我认为应该归入少阳病范畴(很重要);

所以,患者仅仅有“胸胁苦满”这个症状时,这时患者应该属于“少阳阳明合病”。

    5、有太阳病的热型:发热恶寒,但轻微;且没有其他具体症状。

结论:小柴胡汤主治的热型是二阳或三阳合病。表现的具体症状就是往来寒热或胸胁苦满”。但在实践中常常被误下。

 

三、大柴胡汤

 

结论:大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的“胸胁苦满”更重

 

四、柴胡加芒硝汤

 

结论:有小柴胡汤症,且有阳明燥屎的“潮热”症,所以用柴胡加芒硝汤。

 

五、柴胡桂枝汤

 

结论:热型属三阳合病,症状为少阳阳明合病的“心下支结”与太阳病的“支节烦疼”。

 

六、柴胡桂枝干姜汤

   结论:本方重点,在于患者不仅有柴胡症;同时小便不利,导致患者的肠胃系统有水气,表现形成应该是大便溏薄。

七、柴胡加龙骨牡蛎汤

 

结论:患者有柴胡症,且小便不利,导致身体有水气,发肿胀,一身尽重,不可转侧。同时患者的精神焦躁不安

 

八、四逆散

 

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

结论:热型为“少阳阳明”合病,症状为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”。

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原文解读:

一、小柴胡汤:

九六、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

解读:

小柴胡汤当今已经是名方了。

感冒了,“往来寒热”属少阳热型,“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕” 症属阳明病。其他属或然症状。本条叙述的属少阳阳明合病。小柴胡汤的四大主症全部罗列。

本条基本上就是小柴胡汤的最重要的论述了。

结论:小柴胡汤主治“二阳合病”的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕”症。

 

九七、血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

解读:

一般人认为,此为古人对小柴胡汤的病理解释。

血弱气尽,腠理开”说明患者的身体状态已经虚弱了;“正气相搏,结于胁下”指出了症状的部位;往来寒热,休作有时”是患者发热的症状;“嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”这些是患者不欲食的症状。

结论:这个解释是当年对小柴胡汤症病因的解释。代表了那个年代的科技水平吧。

 

九八、得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。

解读:

此为误治。

有太阳病“发热恶寒”的不能用下法,这是原则。

由于“医二三下之”导致了患者的“不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者”这些症状不是“柴胡”症。且患者到了阴性病的状态,更不能用小柴胡汤的。应该是水热互结的“结胸”症。

“渴饮水而呕者,柴胡不中与也”也在告诫:“饮水而呕”不是柴胡症 “食谷者哕”更说明了患者的里寒重,此时更应急以救里为要。

   结论:1、强调太阳病不能用下法;

2小柴胡汤是“胸胁苦满”,而“胁下满痛”不是柴胡症,从结胸了。

3、饮水而呕吐不能套用“见一证便是”而误用了小柴胡汤。

 

九九、伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

解读:

1、本条的“身热恶风”扩展了小柴胡汤治疗的范围,即包括了太阳病的发热恶寒热型了。

2、本条与146条柴胡桂枝汤症的区别在于“支节烦疼”。146条的太阳病不发热恶寒,且有“支节烦疼”这个具体的症状了。说明表症有些重。故采用柴胡与桂枝汤合方了。

 

一〇〇、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,与小柴胡汤主之。

 解读:

在判断出现疑似症状时,张仲景老师的原则是先“救阴”。从脉理推断,应该是表无热,里有寒。患者此时几无寒热现象,从《伤寒论》的治则考虑,应先从阴证起手,所以用“小建中汤”试一试,如果不对症,也不会引起不良后果,此为临证用药之规矩。小建中汤没有效果了,则可以考虑用小柴胡汤。

 

一〇一、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。  

 解读:

本条对小柴胡汤的推广起到很大的作用,临症中怎样使用但见一证便是,不必悉具”?

      但见一症,是指柴胡症的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四症。

    本条的柴胡汤,不必一定是小柴胡汤,是柴胡类汤的统称。

 

一〇三、太阳病,经过十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈

解读:

太阳病,被误用下法治疗,此为误治;

1、如果出现了柴胡症。就用小柴胡汤治疗。

2、如果出现“呕不止,心下急,郁郁微烦”的“阳明少阳合病”的症状;就用大柴胡汤治疗。

原文这样讲也未尝不可,但是,怎样正确使用“大柴胡汤”的问题,并没有涉及。大柴胡汤是怎样的使用条件?“心下急与郁郁微烦”都是“胸胁苦满”的强化版,也就是比“胸胁苦满”更严重,但性质没有变,不是“满痛”。

结论:大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的“胸胁苦满”更重

 

一〇四、伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

   解读:

“潮热”属阳明热、实证,一般例加芒硝。

发生了“潮热”的症状了,患者此时有小柴胡证。所以在小柴胡汤的基础是加芒硝。

多次的提到误下,看来柴胡症被误下太严重了。

结论:有小柴胡汤症,且有阳明燥屎的“潮热”症,所以用柴胡加芒硝汤。

 

一〇七、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

解读:

“下之”还是对柴胡类症状的误治;胸满”是“胸胁苦满”,属柴胡症;“烦惊、谵语”是患者的精神神经症状;小便不利,一身尽重,不可转侧者”是患者身体有水气,有浮肿现象,而“小便不利”则是原因,“一身尽重,不可转侧”则是果

患者应该还属阳性病状态。如果陷入阴性病,则急需救里了。

   结论:患者有柴胡症,且小便不利,导致身体有水气,发肿胀,一身尽重,不可转侧。同时患者的精神焦躁不安。

 

一四六、伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。  

   解读:

“发热,微恶寒,支节烦疼”证属太阳,“微呕”证属阳明。“心下支结”证属少阳。此也为三阳合病。

与小柴胡汤的区别在什么地方?此时患者的热型属太阳病,有明显“支节烦疼”的症状,而小柴胡汤仅仅有轻微的太阳病“发热恶寒”这个热型。区别就在这里。

    总结:热型属三阳合病,症状为少阳阳明合病的“心下支结”与太阳病的“支节烦疼”。

 

一四七、伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

 

  解读:从伤寒论的138条:病发于阳而反下之,热入因作结胸;142条:若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。从伤寒论147138142条的互勘中,我们可否:1、排除了水与热的结胸,2、排除了水热互结发黄。

也说明“小便不利”是患者在一开始就存在的症状。既然小便不利,渴而不呕,仲景老师强调了不呕,是不是表明:渴是微渴,尽管渴,患者是能饮水的。能饮水而排出不利。其水应该蓄积在阳明的肠胃系统,即“微结”;其表象应该是“大便溏薄”。

     “胸胁满”就是“胸胁苦满”,表明应用的柴胡类方剂。“往来寒热”系少阳病热型。

   总结:本方重点,在于患者不仅有柴胡症;同时小便不利,导致患者的肠胃系统有水气,表现形成应该是大便溏薄。

 

三一八、少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

 

解读:

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

我认为,此处的“四逆”应该理解为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”之轻症者。或者胸胁苦满的轻症者。

由于没有寒热出现,也可以理解为“少阳阳明”合病。

结论:热型为“少阳阳明”合病,症状为“阳明胃”的四逆——“欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食”。

 

                                    2015/9/16

                                      毛延升

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