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【用药】一招至精 —质子泵抑制剂(PPI)的应用 !

2015-09-16  舒HUANLIA...


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质子泵抑制剂(proton pumpinhibitors, PPIs)为苯并咪唑类衍生物,能迅速穿过胃壁细胞膜,聚积在强酸性分泌小管中,转化为次磺酰胺类化合物,与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合,形成二硫键,使质子泵失活,从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。质子泵抑制剂用于治疗酸相关性疾病,是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。

分类

通用名/英文名

商品名

上市时间

奥美拉唑

洛塞克

1988

兰索拉唑

达克普隆

1991

泮托拉唑

泰美尼克

1994

雷贝拉唑

波利特

1997

埃索美拉唑

耐信

2000

Revaprazan(酸泵抑制剂)

Rebanex

2007

艾普拉唑

壹丽安

2008

右兰索拉唑

Kapidex

2009

莱米诺拉唑

Leminon

2010

第一代PPIs

奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑

特点:

· 起效时间慢,药效不够强,需多次用药后(即几天后)才能取得最大抑酸效果

· 具有明显的夜间酸突破现象(NAB)

· 服药及进食时间均可能影响药效和药代动力学参数

· 药代动力学个体差异大,与其他药物相互作用明显

第二代(新一代)PPIs

雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑、莱米拉唑等

· 起效更快,抑酸效果更好,

· 没有明显的NAB,能24小时持续抑酸

· 个体差异少,与其他药物相互作用少

PPIs临床应用:

· 消化性溃疡

· 胃食管返流性疾病(GERD

· -艾综合征(Zollinger-Ellison综合征)

· 与抗菌药合用根除Hp

消化性溃疡

· 奥美拉唑:口服20mg/d,治疗十二指肠溃疡,疗程2周,愈合率一般为75~80%,疗程4周愈合率为90%以上;治疗胃溃疡,疗程4周愈合率为70~80%,疗程8周愈合率为90%以上。

· 兰索拉唑:治疗十二指肠溃疡,口服30mg/d,与口服奥美拉唑20mg/d相比,2周愈合率高,但4周愈合率相同;治疗胃溃疡,与奥美拉唑相同,但3天疼痛消失率要高于奥美拉唑。

· 泮托拉唑:治愈率与奥美拉唑及兰索拉唑相似。

· 雷贝拉唑:治愈率与奥美拉唑相似,但对症状的改善要强,本品在服药后2h便有显著的抑酸效果,即可改善症状,而奥美拉唑通常需要1~2天才能缓解症状。日本及欧洲的研究结果表明:本品缓解日间和夜间疼痛的能力优于奥美拉唑。

· 埃索美拉唑:治愈率与奥美拉唑相似,口服吸收比奥美拉唑快,因而可更快地缓解症状。

· 艾普拉唑:口服5mg/d的治疗效果于奥美拉唑20mg/d相当,但疗效与剂量无明显线性关系

胃食管返流性疾病(GERD

· 奥美拉唑:为一线治疗药物,口服20~40mg/d4~6周可治愈,并可显著降低食管内酸度。

· 兰索拉唑:口服30mg/d与奥美拉唑20mg/d疗效相同,但在缓解症状方面优于奥美拉唑。

· 泮托拉唑:口服40mg/d与奥美拉唑20mg/d疗效相似。

· 雷贝拉唑:口服20mg/d与奥美拉唑20mg/d疗效相似,抑酸作用要比奥美拉唑强,口服20mg/d对白天或夜间发生的严重(甚至非常严重)烧心症状的缓解作用要优于奥美拉唑40mg/d,能在服药后24h即有非常显著的持续抑酸效果,已成为国内对GERD症状控制按需治疗的PPI

· 埃索美拉唑:愈合率要比奥美拉唑高,具有更快、更强、更持久的抑酸能力。

· 艾普拉唑:口服5mg/d要比泮托拉唑40mg/d疗效好。


Hp感染

· 奥美拉唑:三联疗法(奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+克林霉素500mg bid),疗程1周,Hp根除率为79~96%

· 兰索拉唑:三联疗法(兰索拉唑30mg bid+阿莫西林500mg bid+克林霉素500mg bid),疗程1周,Hp根除率为95.5%

· 泮托拉唑:三联疗法(泮托拉唑40mg bid+阿莫西林1000mg bid+甲硝唑400mg bid),1周或2周疗程对Hp根除率均在85%以上,但1周疗程不良反应少。

· 雷贝拉唑:三联疗法(雷贝拉唑10mg bid+阿莫西林1000mg bid+克林霉素500mg bid),疗程1周,Hp根除率为85.0%,与奥美拉唑相似,但溃疡愈合率要高于奥美拉唑。本品合用两种抗菌药安全有效,但合用1种抗菌药的疗效不好有效率仅为60%左右。

· 埃索美拉唑:三联疗法(埃索美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+克林霉素500mg bid),疗程1周,Hp根除率>85.0%,溃疡愈合率>90%,与奥美拉唑相似,但无需追加单药3周,因此更加方便和经济。

· 艾普拉唑:三联疗法(艾普拉唑5mg bid+莫西沙星400mg bid+克林霉素500mg bid),疗程1周,Hp根除率90.9%,比奥美拉唑要强。

持续时间

服用标准剂量的PPIs5天,胃内pH>4持续时间:

·埃索美拉唑为14.0h

·雷贝拉唑为12.1h

·奥美拉唑为11.8h

·兰索拉唑为11.3h

·艾普拉唑为11.0h

·泮托拉唑为10.1h

不良反应

胃肠道症状:恶心、呕吐、胀气、腹痛、腹泻、便秘等

神经系统症状:服用质子泵抑制剂后引起头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、足麻木等,严重的可导致共济失调、意识障碍和神经精神异常等。

皮肤及过敏反应:服用质子泵抑制剂后可出现红斑、全身瘙痒、荨麻疹、疱疹等,中毒性表皮坏死松懈症及过敏性休克。可能有交叉过敏性。

泌尿系统损伤:质子泵抑制剂对肾脏的损害可表现为血肌酐升高、血尿、蛋白尿等,另有报道奥美拉唑可引起急性间质性肾炎。

血液系统损害及电解质紊乱:质子泵抑制剂可引起全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血等。奥美拉唑和兰索拉唑可引起低钠血症。

循环系统损害:质子泵抑制剂可引起心绞痛、心悸、心率失常、右束支传导阻滞及高血压等。

视觉障碍:国外报道奥美拉唑可致视力障碍、眼损伤、提醒在用药过程中应注意病人的视觉变化。

其他:奥美拉唑可出现口腔粘膜糜烂、脱发、红斑狼疮综合征、亚急性肌炎等;泮托拉唑可出现光毒性皮炎等。

奥美拉唑与药物的相互作用

1、奥美拉唑可提高胰酶的生物利用度,增强其疗效。

2、奥美拉唑与对HP敏感的药物(如阿莫西林)联用有协同作用,可提高清除HP的疗效。

3、奥美拉唑具有酶抑制作用,与经肝脏细胞色素的P450系统代谢的药物(如双豆素、华法林、地西泮、苯妥英钠、硝苯地平等)合用,可使这些药物的代谢减慢、半衰期延长,但在一般临床剂量本药所起的作用不大。

4、奥美拉唑可抑制泼尼松龙转化为活性形式,降低其药效。

5、奥美拉唑可造成低酸环境,使地高辛转化为活性物减少,疗效降低,服用及停用奥美拉唑后需调整地高辛剂量。

6、奥美拉唑的乙酸作用可降低铁剂、四环素、酮康唑、氨苄西林的吸收。

7、奥美拉唑可升高或降低环孢素的血药浓度(机制不明)。

8、奥美拉唑升高胃内PH,破坏缓释及控释制剂,使药物溶出加快。

9、奥美拉唑与三唑仑、劳拉西泮、氟西泮合用,可致步态紊乱,停用一种药物即可恢复正常。

10、奥美拉唑抑制胃酸使胃内细菌总数增加,致使亚硝酸盐转化为致癌性亚硝酸,联用维生素C或维生素E可限制亚硝酸化合物形成。

小结:

·奥美拉唑可完全阻断任何刺激所引起的胃酸分泌,从而强烈、持久地抑制胃酸的分泌。

·兰索拉唑生物利用度较奥美拉唑高。

·泮托拉唑在弱酸条件下比奥美拉唑和兰索拉唑稳定。

·雷贝拉唑无明显个体差异,疗效稳定,与其他药物的相互作用较少。

·埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体,由于具有代谢上的优势,相同剂量比奥美拉唑的AUC更大,因此抑酸作用更强,个体差异较小,疗效较稳定。


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