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痢疾是夏秋季节常见的肠道传染病，表现以腹痛、里急后重、下痢赤白 脓血粘液为主症。见于现代医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾等病。 方1 ... 第一节 病因辩证 病因辨证是以中医病因理论为依据，通过对临床资料的分析，识别疾病属于何种因素所致的一种辨证方法。 病因辨证的主要内容，概括起来可分为六淫疫疠、七情、饮食劳逸以及外伤四个方面，其中六淫、疫疠属外感性病因，为人体感受自然界的致病因素而患病。七情为内伤性病因，常使气机失调而致病。饮食劳逸则是通过影响脏腑功能，使人生病。外伤属于人体受到外力损害出现的病变。 一、六淫、疫疠证候 六淫包括风、寒、暑、湿、燥、火六种外来的致病邪气。六淫的致病特点：一是与季节和居住环境有关，如夏季炎热，患暑病的人多；久居潮湿之地，易感受湿邪；二是六淫属外邪，多经口鼻、皮毛侵入人体，病初常见表证；三是六淫常相合致病，而在疾病发展过程中，又常常相互影响或转化。 疫疠为自然界一种特殊的病邪，其致病具有传染性强，并迅速蔓延流行的特点。 （一）风淫证候 风证，是指因感受风邪而引起的一类病证。因风为百病之长，其性轻扬开泄，善行数变，故具有发病急、消退快、游走不定的特点。 【临床表现】发热恶风，头痛，汗出，咳嗽，鼻塞流涕。苔薄白、脉浮缓，或肢体颜面麻木不仁，口眼歪斜，或颈项强直，四肢抽搐，或皮肤瘙痒。 【证候分析】风邪袭表，伤人卫气，使腠理开合失常，故见发热恶风、头痛、汗出。风邪犯肺，肝气失宣，故见咳嗽、鼻塞流涕。脉浮缓、苔薄白，为风邪犯卫之证候。风邪侵袭经络，经气阻滞不通则见麻木，口眼歪斜，强直，抽搐。风邪搏于皮肤，故见皮肤瘙痒。 （二）寒淫证候 寒证，是指因感受寒邪引起的一类病证。因寒为阴邪，其性清冷，凝滞收引，故易伤人阳气，阻碍气血运行。 【临床表现】恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳，鼻塞，苔白薄，脉浮紧。或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝；或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。 【证候分析】寒邪束表，清冷收引，腠理闭塞，卫阳之气被遏而不得宣发，故见发热恶寒，无汗；寒邪郁于经脉，则头痛，身痛；肺合皮毛，皮毛受邪，内舍于肺，肺气先宣降，故喘咳，鼻塞；脉浮紧，苔白簿，乃寒袭于表的征象。若寒邪郁结于经脉、阳气损伤，壅遏气机，则手足拘急；寒邪凝结，阳气不达四肢，则四肢厥冷；寒凝，气失温煦，筋脉收缩，而脉微欲绝。若寒中于里，损及脾胃之阳，升降失常，运化不利，则见腹痛，肠鸣，呕吐，泄泻。 （三）暑淫证候 暑证，是指夏季感受暑邪所致的一类病证。因暑性炎热升散，故为病必见热象，最易耗气伤津，且暑多挟湿，常与湿邪相混成病。 【临床表现】伤暑，感热，汗出，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔白或黄，脉象虚数。中暑，发热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌降干燥，脉濡数。 【证候分析】伤暑，为感受暑，湿之邪，汗出过多，耗伤津气所致。暑性炎热，蒸腾津液，则恶热，汗多而口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数；暑挟湿邪，湿泛上焦，故苔白或黄。至于中暑，则是人在夏令烈日之下劳动过久，暑热炎蒸，上扰清窍，内灼神明，因而卒然昏倒。暑热之热，灼气伤津，故发热，口渴，汗出，气急；暑热扶湿，蒙蔽清窍，内陷心色，则神昏；暑热伤津耗气，肝风内动，阳气不达四肢，则惊厥；暑热炽甚，营阴受灼，舌绛干燥，脉濡数。 （四）湿淫证候 湿证，是指感受湿邪所致的一类病证。因湿性重着，粘滞，易阻碍气机，损伤阳气，故其病变常缠绵留着，不易速去。 【临术表现】伤湿，则头胀而痛，胸前作闷，口不作渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。冒湿，则首如裹，遍体不舒，四肢懈怠，脉来濡弱，湿伤关节，则关节酸痛重着，屈伸不利。 【证候分析】伤湿，是湿邪犯表，发于多雨季节外感病初期，亦称表湿证。湿性重着粘滞，阴碍气机，清阳失宣，故见头胀而痛，胸前作闷，体倦，身重而痛等症状。湿邪与卫气相争，故发热，汗出而热不退。湿为阴邪，不伤津液，故口不渴。小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓，是湿邪为患之征。 冒湿则是冒犯雾露，或感受湿邪，阳气被遏所致，湿在头部，清阳被困，则头重如裹。 湿邪弥漫全身，阳气不得敷布，则遍体不舒。四肢懈怠，脉来濡弱，亦为湿邪困遏之征。湿邪侵入关节，气血不畅，故酸痛，湿性重滞，故感受重着，临床称之为“着痹”。 （五）燥淫证候 燥证，是指感受燥邪所致的一类病证。燥性干燥，容易伤津液，临床有凉燥与温燥之分。 【临床表现】凉燥，恶寒重，发热轻，头痛，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉象浮，温燥，身热，微恶风寒，头痛少汗，口渴心烦，干咳痰少，甚或痰中带血，皮肤及鼻咽干燥，舌干苔黄，脉象浮数。 【证候分析】凉燥多因深秋气候转凉，燥邪与寒邪合而致病。燥寒袭于肺卫，故见恶寒重、发热轻、头痛、无汗等类似外感风寒表证的现象，又见咳嗽、鼻塞、咽痒舌干，脉象浮等肺燥的证候。温燥则是秋初气候尚热，炎暑未消气候干燥，燥热迫于肺里，灼伤津液，故见发热、微恶风寒、头痛、少汗等类似风热表证的现象，又见干咳、痰粘量少，皮肤及咽干燥，口渴心烦等燥热伤津的症状。舌干苔黄，脉浮而数，均为燥热之证。 （六）火淫征候 火证，是指广义火热病邪所致的一类病证。因火热之邪，其性燔灼急迫，为病常见全身或局部有显著热象，容易耗伤阴津，使筋脉失于滋润而动风，，亦可迫血妄行而出血。 【临床表现】壮热，口渴，面红目赤，心烦，汗出，或烦躁谵妄，衄血，吐血，斑疹，或躁扰发狂，或见痈脓，舌质红绛，脉象洪数或细数。 【证候分析】火热之邪侵入气分，则见壮热、口渴、面红目赤、脉洪数。若邪气在气分不解，进入营血，耗血动血，逼血妄行，则吐血、衄血、发斑、发疹。火热壅盛，心肝受灼，则躁扰发狂。火毒壅于血肉之间，积聚不散，则肉腐血败而见痈脓。舌红绛，脉数，是火热深入营血之征候。 （七）疫疠证候 疫疠又名温病。是指由感染瘟疫病毒而引起的传染性病证。疫疠致病的一个特点是有一定的传染源和传染途径。其传染源有二：一是自然环境，即通过空气传染；二是人与人互相传染，即通过接触传染，其传染途径是通过呼吸道与消化道。疫疠致病的另一特点是传染性强，死亡率高。 【临床表现】病初恶寒发热俱重，继之壮热，头身疼痛，面红或垢滞，口渴引饮，汗出，烦躁，甚则神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，苔黄厚干燥或苔白如积粉，脉数有力。 若兼有头面，颈部红肿疼痛，咽喉剧痛，为大头瘟。 兼有发热，咽喉红肿糜烂疼痛，全身遍布猩红色皮疹，为烂喉痧。 兼有咽喉肿痛，复盖白膜，咳声嘶哑，状如犬吠，吞咽，呼吸困难，为疫喉。 若病初恶寒发热，继而阵阵痉咳不止，咳剧则面色青紫，涕泪俱出，呕吐，咳止时伴有鸳鸯样叫声，多见于小儿，为疫咳，又称为“顿咳”、“顿呛”、“百日咳”。 兼有腹痛，下痢赤白脓血，里急后重，时时欲泻，为疫毒痢。 【证候分析】疫疠之邪从口鼻而入，或内伏膜原，表里分传，故病初即见恶寒发热俱重，疫毒迅速弥漫三焦，则致壮热，头身疼痛。瘟疫疠邪上攻，则见面红，舌红绛。若移浊疫邪上蒸于舌面，可致苔白如积粉，面色垢滞。热盛迫津外泄，故汗出量多。热扰神明，则见烦燥，重者神昏谵语。热极生风，筋脉拘急，可见四肢抽搐。 若风温毒邪壅滞于少阳胆经，致使气血壅滞于局部，而见头面、颈部红肿疼痛，咽喉剧痛。 若疫毒壅滞于肺胃，上攻咽喉，则咽喉红肿糜烂，舌体鲜红；外泄于肌肤，全身遍布猩红色皮疹。 若燥火疫毒从口鼻而入，毒聚咽喉不散，则咽喉肿痛；复生白膜，拭之不去；若白膜覆盖，阻滞气道，致咳声嘶哑，状如犬吠，吞咽、呼吸困难。 若内有伏痰，又感疫疠之邪，疫毒与痰互结，深伏于肺，致肺失清肃，肺气上逆，而见阵发性痉咳不止。咳剧则气机逆乱，可出现面色青紫涕泪俱出，呕吐等症。若饮食不洁，湿热疫毒侵袭胃肠，阻滞气机，灼伤气血，致腹痛，时时欲泻，里急后重，下痢赤白脓血。 二、七情证候 七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。当精神刺激超越了病人自身的调节能力时，便可发生疾病。七情征候均见于内伤杂病。 情志致病有三个特点：一是由耳目所闻，直接影响脏腑气机，致脏腑功能紊乱，气血不和，阴阳失调。如怒则气上，恐则气下，惊则气乱，悲则气消，思则气结，喜则气缓。二是与个人性格、生活环境有关。如性格急躁者，易被怒伤；而性格孤僻者，常被忧思所伤。三是不同的情志变化，所影响的内脏也不同。如喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾。 临床实践证明，情志所伤，能够影响内脏的功能，这是肯定的，至于具体伤哪一内脏，引起何种气机变化，并不一定象上面所说的那样机械，只有详细审察病情，才能做出更为准确的诊断。 【临床表现】喜伤，可见精神恍惚，思维不集中，甚则神志错乱，语无伦次，哭笑无常，举止异常，脉缓；怒伤，则见头晕或胀痛，面红目赤，口苦，胸闷，善叹息，急躁易怒，两胁胀满或窜痛，或呃逆，呕吐，腹胀，泄泻，其则呕血，昏厥，脉弦；思伤，可见头晕目眩，健忘心悸，倦怠，失眠多梦，食少，消瘦，腹胀便溏，舌淡，脉缓；忧伤，则情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食欲不振，脉涩；悲伤，见面色惨淡，时时吁叹饮泣，精神萎靡不振，脉弱；恐伤，少腹胀满，遗精滑精，二便失禁；惊伤，则情绪不安，表情惶恐，心悸失眠，甚至神志错乱，语言举止失常。 【证候分析】喜为心之志，过喜，可使心气涣散，神不守舍，而见精神恍惚，思维不集中，重者神明失主，致神志错乱，语无论次，举止异常。 怒为肝之志，怒则气上，大怒可致肝失疏泄，气机不畅，而致两胁胀痛，胸闷，善叹息，或见急躁易怒。肝气横逆，克犯脾胃，胃失和降则致呃逆、呕吐；脾气不升则见腹胀泄泻。 肝气上逆，血随气升，气血并走于上，故致头晕，头痛，面红目赤，甚至气血蒙蔽清窍，而突然昏厥，血随气妄行，则见呕血。 思发于脾而成于心，思虑太过，可使脾气耗伤，心血亏虚。脾气虚则运化失健，则见食少，腹胀便溏。心血不足以养心，致心悸，失眠多梦。形体不得气血濡养，则清瘦，倦怠，头晕目眩，健忘，舌淡脉缓。 忧愁日久不解，耗伤脏腑之气，故见神疲乏力，食欲不振。过度悲哀，则使气消，故见面色惨淡，时时吁叹饮泣，精神萎靡不振。 恐则气下，极度恐骇，可使肾之精气下劫，肾气不固，则遗精，滑精，二便失禁，下焦气机不畅，而见少腹胀满。惊则气机逆乱，心神不能安藏，则情绪不安，表情惶恐，心悸失眠，重者神志错乱，语言举止失常。 三、饮食、劳逸证候 饮食、劳逸是人类生存的需要。但不知调节，也能成为致病因素。 （一）饮食所伤证 饮食所伤证，是指饮食不节而致脾、胃肠功能紊乱的一类病证。 【临床表现】饮食伤在胃，则胃痛，恶闻食臭，食纳不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。饮食伤在肠，则见腹痛泄泻，若误食毒品，则恶心呕吐，或吐泻交作，腹痛如绞，或见头痛、痉挛、昏迷等。 【证候分析】饮食过量，超过了脾胃的运化功能，致食物不能及时腐熟运化，胃气不降，浊气不得下行，则见恶闻食臭，食纳不佳、胸膈痞满、吞酸嗳腐等症状。饮食伤在胃，气滞不通，故胃痛。饮食伤在肠，影响小肠受承和大肠传导的功能，气机不利，则见腹痛、泄泻。 误食毒品，骤伤胃肠，气机缭乱，则吐泻交作甚至出现头痛、痉挛、昏迷等严重中毒的症状。 （二）劳逸所伤证 劳逸所伤证，是指因体力或脑力过度劳累，或过度安逸所引起的一类病证。 【临床表现】过劳，则倦怠乏力，嗜卧，懒言，食欲减退。过逸，则体胖行动不便，动则喘喝，心悸短气，肢软无力。 【证候分析】过劳则消耗，致元气损伤而见倦怠无力、嗜卧、懒言、饮食减退。过逸，则气血运行不畅，脂肪蓄积，身体肥胖，加之肥人多痰，痰湿内阻；故动则心悸短气、喘喝等。 （三）房室所伤证 房室所伤证，是指性生活过度，或早婚，产育过多，导致肾亏而表现为生殖系统疾患的症证。 【临床表现】头晕耳鸣，腰膝酸软，形体消瘦。男子遗精，早泄，阳萎；女子梦交，宫寒不孕，经少经闭，带下清稀量多。 【证候分析】肾精亏虚，不能滋养形体则消瘦，腰膝酸软。肾精受伤，无以生髓，脑髓不充，元神失养，故头晕耳鸣。肾主生殖，阳虚火衰，故男子阳萎、早泄，女子宫寒不孕、经少经闭。肾虚则带脉不束，故带下清稀量多。阴虚不能制阳，虚火内生，扰动精室，故男子遗精，女子梦交。 四、外伤证候 外伤征候，是指外受创伤，如金刃、跌打、兽类咬伤及毒虫螫伤所引起的局部症状及整体所反映的征候。外伤致病主要伤及皮肉筋骨，导致气血瘀滞。其次为染毒，毒邪入脏，神明失主，甚至危及生命。 （一）金刃、跌仆所伤证 本证，是指因金刃、跌仆等意外事故所致皮肉筋骨或内脏损伤的一种类病证。 【临床表现】轻者局部青紫。肿胀、疼痛，活动不便，或破损出血；重者伤筋折骨，疼痛剧烈；若内伤脏腑，则吐血、下血；若陷骨伤脑，则戴眼直视，神昏不语。 【证候分析】局部受伤，脉络破损，血渗于肌肤之间，故见患处青紫，肿胀、疼痛、活动不便。若损伤皮肉，血液流于脉外，则见出血。如损伤过重，致筋伤骨折，疼痛剧烈，若伤脏腑，络破血溢，则见吐血，下血。若头部受伤，骨陷伤脑，元神损伤，故致戴眼直视，神昏不语。 （二）虫兽所伤证 本证，是指由毒虫、毒蛇、狂犬等动物伤害人体所引起的病证。 【临床表现】毒虫螫伤，轻者局部红肿疼痛，出疹，肢体麻木疼痛；重者头痛，昏迷。 毒蛇咬伤，则见伤口疼痛，麻木，或肿胀，起水泡，甚则伤口坏死，形成溃疡；若全身中毒，则见头晕，视物模糊，胸闷，四肢无力，牙关紧闭，呼吸困难，瞳孔散大，脉迟弱或结、代。 狂犬咬，发病后怕光、恐水、畏声、怕风、吞咽、呼吸困难，四肢抽搐。 【证候分析】若毒蜂、蝎子、蜈蚣、毛虫等伤人，局部损伤，则见红肿疼痛；若毒邪侵入经脉，则见肢体麻木疼痛；若毒邪弥漫全身，扰及清窍，则致头晕，昏迷。 毒蛇伤人，邪毒聚于患处，致伤口麻木疼痛，或肿胀，起水泡，甚则局部坏死，形成溃疡；若毒邪流窜全身（一般在受伤后1～6小时），可见头晕，胸闷，视物模糊，牙关紧闭，四肢无力，呼吸困难，瞳孔散大。 狂犬咬伤，一般潜伏15～60天，长者达一年以上，毒邪逐渐弥漫扩散周身，使肌肉麻木，肌肉麻痹，吞咽困难，遇风、光、水声或其它响声，则四肢抽搐。 ... 第三节 腹痛 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，皆可引起腹痛。文献中的“脐腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“环脐而痛”、“绕脐痛”等，均属本病范畴。 腹痛为临床常见的病证，各地皆有，四季皆可发生。 《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：．“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。……热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠等脏腑有关。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点，如谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” “腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”前条还明确指出了攻下后“黄苔”消退与否是验证肠胃积滞是否清除的标志。同时还创立了许多行之有效的治法方剂，如治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的附子粳米汤，治疗“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”的大建中汤等。·《诸病源候论·腹痛病诸候》首次将腹痛作为单独证候进行论述，并有急慢腹痛之论。《医学发明·泻可去闭葶苈大黄之属》篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗法，对后世产生很大影响。 内科腹痛作为临床上的常见症状，可见于西医学的许多疾病当中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，当这些疾病以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，均可参考本节辨证论治。 【病因病机】 腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处，因此，腹痛的病因病机也比较复杂。凡外邪人侵，饮食所伤，情志失调，跌仆损伤，以及气血不足，阳气虚弱等原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可发生腹痛。 1．外邪入侵六淫外邪，侵入腹中，可引起腹痛。伤于风寒，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不通则痛。因寒性收引，故寒邪外袭，最易引起腹痛。如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”若伤于暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。 2．饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。” 3．情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。”若气滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。 4．瘀血内阻跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，或气滞日久，血行不畅，或腹部脏腑经络疾病迁延不愈，久病人络，皆可导致瘀血内阻，而成腹痛。《血证论·瘀血》云：“瘀血在中焦，则腹痛胁痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛，大便色黑。” 5．阳气虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。” 综上所述，腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。 【临床表现】 腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，疼痛范围可以较广，也可局限在大腹、胁腹、少腹，或小腹。疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形，腹壁按之柔软，可有压痛，但无反跳痛，其痛可呈持续性，亦可时缓时急，时作时止，或反复发作。疼痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。起病或缓或急，病程有长有短，常伴有腹胀，嗳气，矢气，以及饮食、大便异常等脾胃症状。 【诊断】 1．以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，腹壁按之柔软，可有压痛，但无肌紧张及反跳痛。 2．常伴有腹胀，矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状。 3．起病多缓慢，腹痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。 4．腹部X线、B超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异常。能排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。 【鉴别诊断】 1．胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛与胃痛从大范围看均为腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的症状，胃痛亦时伴腹痛的表现，故有心腹痛的提法，因此二者需要鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。 2．与内科其他疾病中的腹痛相鉴别许多内科疾病中出现的腹痛，为该病的一个症状，其临床表现均以该病的特征为主。如痢疾虽有腹痛，但以里急后重，下痢赤白脓血为特征；积聚虽有腹痛，但以腹中有包块为特征，而腹痛则以腹痛为特征，鉴别不难。但若这些内科疾病以腹痛为首发症状时，仍应注意鉴别，必要时应作有关检查。 3．与外科腹痛相鉴别外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧张和反跳痛，血象常明显升高，经内科正确治疗，病情不能缓解，甚至逐渐加重者，多为外科腹痛。而内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血象多无明显升高，经内科正确治疗，病情可逐渐得到控制。 另外，若为女性患者，还应与妇科腹痛相鉴别。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，伴有诸如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若疑为妇科腹痛，应及时进行妇科检查，以明确鉴别诊断。 【辨证论治】 辨证要点 1．辨寒热虚实腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满，肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，为寒痛；腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，为实痛。 2．辨在气在，血腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。 3．辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。 4．辨部位诊断腹痛，辨其发生在哪一位置往往不难，辨证时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛，多为肾、膀胱病变；绕脐疼痛，多属虫病。 治疗原则 腹痛的治疗以“通”为法，进行辨证论治：实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。腹痛以“通”为治疗法，系据腹痛痛则不通，通则不痛的病理生理而制定的。肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。但通常所说的治疗腹痛的通法，属广义的“通”，并非单指攻下通利，而是在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治。如《景岳全书·心腹痛》曰：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。” 分证论治 ·寒邪内阻 症状：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可，苔薄白，脉沉紧。 ．治法：温里散寒，理气止痛。． 方药：良附丸合正气天香散。 方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附于粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，周身疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜温喜按者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤温通肾阳。 ·湿热积滞 症状：腹部胀痛，痞满拒按，得热痛增，遇冷则减，胸闷不舒，烦渴喜冷饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。 治法：通腑泄热，行气导滞。 方药：大承气汤。 方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满，四味相合，有峻下热结之功。本方适宜热结肠中，或热偏盛者。若燥结不甚，大便溏滞不爽，苔黄腻，湿象较显者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏苦寒清热燥湿；若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤；若兼食积者，可加莱菔子、山楂以消食导滞；病程迁延者，可加桃仁、赤芍以活血化瘀。 ·饮食停滞 症状：脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。多有伤食史。 治法：消食导滞。 方药：枳实导滞丸。 方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻，脘腹胀闷者，可用保和丸消食化滞。若食积较重，也可用枳实导滞丸合保和丸化裁。 ·气机郁滞 症状：脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，：苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。若气滞较重，胁肋胀痛者，加川栋子、郁金以助疏肝理气止痛之功；若痛引少腹睾丸者，加橘核、川栋子以理气散结止痛；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方以疏肝调脾，理气止痛；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散以暖肝温经，理气止痛；肠胃气滞，腹胀肠鸣较著，矢气即减者，可甩四逆散合五磨饮子疏肝理气降气，调中止痛。 ·瘀血阻滞 症状：腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或有结块，痛处固定而拒按，经久不愈，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：少腹逐瘀汤。· 方中当归、川芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛。若瘀热互结者，可去肉桂、干姜，加丹参、赤芍、丹皮等化瘀清热；若腹痛气滞明显者，加香附、柴胡以行气解郁；若腹部术后作痛，可加泽兰、红花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化瘀之力；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化瘀；若少腹胀满刺痛，大便色黑，属下焦蓄血者，可用桃核承气汤活血化瘀，通腑泄热。 ·中虚脏寒 症状：腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食或休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便溏薄，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤。． 方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、千姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；若产后或失血后，证见血虚者，可加当归养血止痛；食少，饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食；大便溏薄者，可加芡实、山药健脾止泻；若寒偏重，·症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛；腰酸膝软，夜尿增多者，加补骨脂、肉桂温补肾阳；若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。 【转归预后】 腹痛的转归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质。一般来说体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐消瘦，正气日衰者难治。若腹痛急暴，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。 【预防与调摄】 腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。 【结语】 腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实、在气在血为辨证纲领，以脏腑气机不利、经脉气血阻滞、脏腑经络失养、不通则痛为基本病机。腹痛病位在腹，诊断时应注意与胃痛，尤其是外科腹痛、妇科腹痛等相鉴别。腹痛有大腹、胁腹、少腹、小腹之分，病变涉及脾、大小肠、肝胆、肾、膀胱等多脏腑，并涉及多经脉，在辨证时应综合考虑。腹痛的治疗以“通”为法，进行辨证论治。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，不得认为“通”即是单纯攻下。 【文献摘要】 《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯溜，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘其后。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。” 《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。” 《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫，因火，因痰，因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得共处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。” 【现代研究】 ·急性胰腺炎的研究 通过多年的研究，不少学者采用疏肝利胆、清热通腑法治疗急性胰腺炎，取得了较好的疗效。焦氏等经17年研究，单用大黄治疗急性胰腺炎314例，取得了良好的疗效。适应症为急性水肿型胰腺炎，急性胰腺炎的某些并发症，出血坏死型胰腺炎早期一般情况较好，血压稳定，腹腔渗液不多者。治疗方法是人院后不用胃肠减压，不严格禁食，尽快给病人月艮单味大黄汤lOOml，每1-2小时服1次，每日5—8次，直至腹痛等症状显著减轻后逐渐减量。一天内所用大黄的最大量为1700ml，合500g，如有呕吐则吐多少补多少，严重者则加用大黄汤灌肠，或用针灸等止吐。病情重或伴有并发症时则加用抗生素，体征消失后采用精黄片，每次3片，每日1-2次，保持每天有1-2次大便，作巩固治疗直至出院。结果单味大黄治疗急性水肿型胰腺炎289例全部有效，其中显效率达87．54％。中西医结合重用大黄治疗急性出血坏死型胰腺炎25例，有效19例。在有效的水肿型病例中，平均2天内尿淀粉酶恢复正常，3．5天内腹痛消失，4．5天内发热消退，白细胞增高者平均4天内恢复正常，43例黄疽平均5．6天内黄疸消退，92例胆石症胆囊炎并发急性胰腺炎患者，随着急性胰腺炎的治愈胆囊炎也获治愈。单味大黄与复方西药随机对比．，其结果在腹痛消失时间、尿淀粉酶恢复正常时间方面均较西药组明显缩短（P均<0．05）[中医杂志1994；35（3）：172）。裴氏用大柴胡汤加减，基本方用柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍、苏梗、生大黄、玄明粉等，并配合针刺足三里、阳陵泉、内关，强刺激留针30分钟，治疗急性胰腺炎216例，其中6例出血型加用西药，结果水肿型210例全部治愈，出血型6例中痊愈3例，死亡3例[浙江中医杂志1988；23（6）：252儿茅氏以柴胡、枳实、黄芩、赤白芍、丹参、香附、郁金、生大黄、蒲公英组成的胰胆合剂，治疗急性水肿型胰腺炎·120例，结果痊愈110例，好转10例，体温平均3—5天降至正常，腹痛及压痛5-7天消失，症状体征1周内基本消失，血淀粉酶3天降至正常。血象、肝功能1周后基本恢复正常（j匕京中医1987；（6）：33） ·肠易激综合征的临床研究 周氏治疗肠易激综合征的经验是脾阴虚损，补脾益阴忌用温燥；虚实夹杂，理中清肠寒热并用；肝脾不和，抑肝扶脾兼调情志。认为脾阴虚的表现为：大便溏泻，进食生冷油腻加重，不思饮食，食后腹胀，口干唇燥，形体消瘦，五心烦热，舌红而干或有裂纹，苔少或光剥，脉细。治宜补脾阴，健脾运，禁用香燥温药。常用药有太子参、山药、白扁豆、石斛、炒白芍、炙鸡内金、生麦芽等[新中医1997；29（8）：6）。 俞氏等对自拟健脾疏肝汤治疗肠易激综合征进行了临床和实验研究。健脾疏肝汤药物组成为：黄芪、薏苡仁各20g，白术、党参、茯苓各20g，当归、生地、赤芍各12g，郁金15g，川栋子、木香各log。腹痛甚加延胡索20g，白芍30g；粘液便加儿茶、煨诃子各15g；便秘加火麻仁、草决明各20g。每日1剂，20日为1个疗程。对照组给予安定和普鲁本辛，其中便秘者给予果导片，腹泻者给予鞣酸蛋白。结果治疗组46例经1个疗程治疗，显效16例，好转18例，无效12例，继续治疗2个疗程后好转9例，总有效率达93．5％。对照组30例，经2个疗程治疗后显效8例，好转14例，无效8例。两组疗效相比，有显著性差异（P<0．05）。实验表明，健脾疏肝汤对胃肠功能有良好的职向调节作用，即能降低小鼠小肠碳末推进百分率，；抑制肌注新斯的明的小鼠胃肠推进运动的加快，也能抑制离体小肠的自发活动，对乙酰胆碱、氯化钡所致的肠管收缩有明显的拮抗作用，且可改善微循环和血液流变学指标，从而使失常的肠管运动机能趋向正常[中国中西医结合脾胃杂志1997；·5（1）：10]。 李氏等用中药灌肠治疗肠易激综合征52例，并与用西药保留灌肠的对照组49例作了对比观察。治疗组中若以腹胀、便秘为主要症状，用工号方：干漆炭2g，马钱子2g，郁金4G，；炒枳壳12g，酒大黄3g，白及粉12g，青黛6g，元明粉2G。上方共研细末，每次5g，加在lOOml生理盐水中备用。若以腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替为主要症状，用Ⅱ号方：金银花24g，马尾连18g，黄柏18g，秦皮15g，炒肉豆蔻15g，陈皮9g，防风6—9g，白芍18-30g，当归9-12g，甘草9-12g，小蓟12g，每剂煎成lOOml备用。对照组以硫糖铝糊剂、硫糖铝合锡类散、羟乙唑糊剂行保留灌肠。两组均于每日睡前排便后行保留灌肠，14-20次为l疗程，停3天后续第2疗程治疗。治疗结果：治疗组52例，经1个疗程治疗，显效27例，好转22例，无效3例；其中好转的22例，于继续治疗第2个疗程后显效12例，余10例仍为好转。治疗组显效率75，0％，对照组36．7％。两组疗效比较，经统计学处理有显著性差异（P<0．01）。方中所用干漆、马钱子剂量较小，在治疗期间未发现有明显副作用[中医杂志1993；34（1）：39]。 ... 总计显示小于30条,更多内容请搜索。
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