四、胸肋损伤:胸肋损伤,又称为胸胁损伤,是临床上常见疾病。可分胸肋外伤与胸肋内伤两大类。由于胸肋部位接近内脏,所以胸肋外伤与内伤有着相互影响密切的联系。 《医宗金鉴·正骨心法要旨》载有:“胸骨即 骭骨,乃胸胁众骨之统名也。一名膺骨,一名臆骨,俗名胸膛。其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。胁下小肋骨,各曰季胁,俗名软肋,肋者,单条骨之谓也。统胁肋之总,又名曰 。”这里说明胸胁各位概况,凡此部位损伤皆属胸肋损伤范围。胸肋是由十二对肋骨前与胸骨,后与胸椎胸肋外伤联合成一环状结构,形成胸廓。
(一)肋骨骨折在全身骨折中约占10%。1～3肋骨粗而短,且有肩胛骨与锁骨保护,11～12肋骨前端游离,富有弹性而不易骨折。故临床上常见骨折为发于5～9肋骨。中老年为多见,其次为青壮年,儿童很少见。严重的骨折可能同时其他组织损伤,或者折端刺破肺组织,造成气胸,发生呼吸困难。或为内脏血脉损伤出血,形成血胸,患者面色苍白,呼吸表浅或困难。这在胸胁外伤中,尤其是急诊病人应引起特别注意。 1.病因病机与临床表现: 肋骨骨折一般是由外力所形成,常见的病因有三类:1.直接暴力:如拳击、碰撞、跌扑时抡在硬物上,作用于肋骨的某一部位。使该部肋骨被迫向胸部凹陷发生骨折,此类骨折严重者要伤及胸膜或心肺;2.间接挤压暴力:如胸部前后受到挤压力,则可在环状结构的边缘屈曲处最大的部位,肋骨被迫向外弯突,发生骨折,断端向外凸起。多发生在腋中线附近。此类比较多见。也有暴力打击前胸而骨折在后,或暴力在后骨折在前,亦属于间接暴力;3.胸部肌肉急剧而强烈收缩,如咳嗽、打喷嚏等亦偶有发生骨折,此多见于形体瘦弱,骨质疏松的患者。棒球、高尔夫球等球类运动员,在极度疲劳后肌肉牵拉,发生骨裂骨折,但此类很少见到。 原发性或转移性恶性肿瘤,不需明显暴力而发生骨折,此属于病理骨折。 骨折后局部剧烈疼痛,轻者当时疼痛可不显著,2-3天后气血阻滞疼痛逐步加重。咳嗽、喷嚏、转侧等可使疼痛加剧,患者常用手按伤部护痛。 2.检查辨证: 魏氏伤科依靠望比摸法检查:望比胸肋两侧有否异常,摸触寻找疼痛部位。肋骨骨折多为闭合性,可有一根或多根骨折,亦可见一根多段骨折。多根或多段骨折则为严重骨折,容易发生并发症,在望诊上,胸壁的呼吸运动会产生反常的呼吸运动,即吸气时胸壁反而下凹,呼气时反而凸出,即所谓“反向呼吸运动”,这将呼吸、循环系统产生并发症,骨折端刺伤胸膜可出现皮下血肿,刺破肺脏发生气胸、血胸要危及生命。多根骨折者,局部可见肿胀或有瘀斑。在摸诊上由上而下,由内向外逐一摸触每根肋骨,有无异常?有否骨擦音?如活动伤侧上肢,可引起患处剧痛。肋骨骨折最易伤及肺气,有失清降。伤及内络,可出现痰血或咳血。伤及内膜,气入皮下组织造成皮下气肿,摸触有捻发音。《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲:“若伤重者,内于胸中,必通心、肺两脏,其人气乱昏迷,闭目,呕吐血水,呃逆战栗者,则危在旦夕,不可医治矣。”这是严重的胸胁损伤,骨折并发气、血胸和其他器官损伤创伤性休g 应急送医院抢救。若伤在两胁肝胆经脉,则气滞血瘀,郁结疼痛。 X线摄片检查,明确骨折部位和有无并发症。但无移位的骨折,尤其是骨软骨交接处的骨折,在X线片有时不能反映,往往需更换体位摄片才能显示。只要临床确定或疑似骨折,即应按骨折处理。 3.治疗: 手法正骨:《伤科大成》云:“肋骨断者,骨不能对, 须捏骨平正。”凡断端移位凸起不平者应运用手法正骨。魏氏伤科整复肋骨骨折手法有以下步骤: (1)患者端坐于方凳上,双手指交叉抱住头顶。助手一人,双手托住其上臂向上提起。断端向前,助手立在其前方,断端向后,助手立在其后方。使患者胸肋挺直;(2)医者用两手掌,一手按住健侧固定不动,一手按定患侧,用掌根由折断根部向凸起骨端轻轻按推,力量轻重恰当,将凸起断端按平,断端一般可得到复位;(3)如无效者,可用捧挤法,用两手手掌捧住胸肋前后或左右两侧(即一手健侧,一手患侧),先轻轻晃动,而后多次向当中捧挤,再作患侧按推捺正,促使断端复位。手法时应视损伤轻重和患者体质强弱而用力施法。肋骨无明显移位者,亦可施法,可使 骨间肌舒展,理气活血,减轻疼痛。 包扎固定:外敷断骨丹,用宽绷带由下向上环绕包扎固定,松紧适宜,过松则断端易动疼痛,过紧则呼吸困难。另外可用绷带二条,从肩部向前放下,待敷药包扎后,二条绷带回扎于肩前(如背带状)以防固定滑脱。 内服药物:早期,近胸前者理气活血止痛汤。近肋胁者复元活血汤(医学发明方)柴胡,天花粉,当归,红花,甘草,穿山甲,大黄,桃仁。活血化瘀、舒肝通络。中期,续骨活血汤(魏氏秘方)。川断,骨碎补,自然铜,落得打,鲜生地,当归尾,地鳖虫,白芍,乳香,没药。长骨活血,祛瘀止痛。后期骨已愈合,胸胁仍有隐痛者。用逍遥散加减(和剂局方)柴胡,当归,白芍,茯苓,白术,甘草。疏肝理脾。三期须结合局部与整体辨证进行加减和选择方药。 外用药物:外敷断骨或碎骨丹,每2～3天换药一次,一般2周后病情稳定后换药时间可延长4~5天。外敷药期间要注意皮肤变化,如有红痒等过敏反应者,须改用油质断骨丹或碎骨丹敷之,或停止敷药,单纯包扎固定。六周左右骨折临床愈合后,可外用腰脊胸腔洗方(魏氏秘方),落得打,乳香,没药,当归,秦艽,地鳖虫,鸡血藤,川断,羌活,独活,川草乌,干毛姜,海桐皮,防风。活血止痛,祛风通络,外用热敷,每日2～3次。 肋骨骨折无严重并发症者,由于胸胁血循环佳,一般均愈合良好,后期亦无须进补。但应重视气血恢复正常,否则日后在劳累时或阴雨天,局部有发老伤隐痛可能。 肋骨骨折,不应卧床不动,应鼓励患者照常走动。在病房实践中,凡是卧床不敢走动的病人,大多发生肺部感染,走动病人无一发生。 严重创伤第1～3肋,第11～12浮肋亦可发生骨折。11～12肋骨骨折者,疼痛特别剧烈,魏氏碎骨丹外敷效果较佳。
(二)胸胁挫伤胸胁受到外力打击或跌扑等损伤,胸骨或肋骨发生肿胀疼痛,但暴力较轻而未造成骨折,X线摄片无异常,则属挫伤。魏氏称为骨受震动。 1.病因病机及临床表现 除直接损伤以外,也可因搬抬重物转身时肋部扭伤,或跌扑时手臂着地,或跳下时足部着地震伤胸肋。局部挫伤后内部出血肿胀,摸触时胸骨或肋骨有固定压痛点,常由前胸引及背或背部引及胸前。肢体活动受到牵制。但胁肋部挫伤严重者虽然局部外形无明显体征,但可有严重内伤,其症状常比骨折症状更甚。 2.检查辨证 有明显外伤史,胸、肋骨压痛,皮下可有瘀斑。挤压胸廓前后或左右无明显疼痛。在摸称时局部可有“得得”轻微声音,与骨音颇为相似。李国衡认为:其一是魏氏伤科称为骨膜损伤,其二是如有肋间凹陷压痛可有骨间肌破裂,因而出现此声音。胸肋挫伤轻者,深呼吸,咳呛转侧疼痛,可坚持工作。严重者,尤其是腋下胁肋部位拳击挫伤,疼痛剧烈,咳呛气急,咳血或痰中带血,起卧困难,脉弦数或沉,苔黄。此属外伤而致内伤。 胸肋挫伤,在胸肋骨受震伤同时,胸肋骨膜可能破损局部轻微隆起肿痛。筋络(软组织)损伤,痛点是在肋间,用一只手指在肋间拨动时,其痛更为明显,有时放射至前胸或后肋。 3.治疗 内服药物:胸肋部受伤,呼吸不畅,咳呛痰多。二陈舒肺汤(魏氏秘方)陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,甘草,茯苓。理气和中,舒肺止咳。胁肋部受伤,复元活血汤。骨膜或骨间肌损伤,和营止痛汤。筋络损伤,行气通络止痛汤(魏氏验方)橘络,枳壳,旋覆花,柴胡,白芍,白蔻壳,乳香没药炭,参三七。行气和络,活血止痛。中成药用七厘散,三七伤药片亦可应用。在外伤时有严重内伤,参阅内伤的辨证治疗。 外用药物:局部肿痛外敷三圣散。肿痛严重,伴有骨膜等损伤者,可用断骨丹。一般性疼痛外贴伤膏、骨科膏等。后期局部疼痛不舒,用腰脊胸腔洗方。
(三)胸肋内伤。魏氏伤科对伤科疾病分为硬伤、软伤、内伤、外伤以及伤科杂病等五大部分,内伤占有很大的比重。胸肋内伤是内伤重要组成部分。 “内伤”亦称“内损”或“伤五内”。凡因外力作用于人体,由外及内,气血脏腑经络受伤者称内伤,但又可不与外伤同时发生,举重、负重用力过度而发生内伤,前者为间接内伤,后者为直接内伤。 跌打损伤总的来讲亦可分为外伤与内伤两个方面,古今各家对内伤有诸多论述和观点,本节主要谈胸肋内伤,着重于由外伤而致内伤,其它从略。 1.病因病机与临床表现 胸肋部受到外力作用所导致胸肋内部气血,经络和肺脏脉络等损伤,伤后出现胸胁疼痛等一系列症状。《内经素问·缪刺论》云“人有所堕坠,恶血留内,腹内满胀,不得前后……。”跌打损伤,经气则乱,瘀血留内,胸肋上腹胀满,活动受制。其中又云: “此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。”说明胸肋外伤后,由外及内,经气不能正常运行,气滞血凝,累及脏腑,发为内伤。由于伤损部位的不同,外伤的轻重不同,临床表现症状亦不同。偏于后肋或外伤轻者,局部有固定痛处,或有肿胀,呼吸不畅,咳呛转侧症状加重。胸胁或外伤重者,局部剧痛,转动不利呼吸困难。伤及内络咳血痰血,伤及内膜皮下气肿。“左胁下伤透至内者”为伤科“十不治证”肋骨骨折断端刺损内脏则属危急证矣。 2.检查辨证 胸骨与胸前肋骨部损伤,是心肺所在处,常有心悸,烦躁不寐,舌尖红,溲赤等,或肺失宣肃,咳呛气急,痰粘等症。胁肋部损伤,乃肝胆之分布。《医宗金鉴·正骨心法要旨》“其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也。”症见胁肋气胀疼痛,胸闷纳呆,急躁易怒。 伤气:胸胁闷胀,气急,疼痛范围较广或走窜不定,咳嗽,痰出不爽。脉弦缓或涩,舌质偏红苔薄白。皮下气肿者面积有小有大,多数为胸肋的一侧,按之有吱声。严重者,肺或支气管受伤,呼吸困难逐渐加重,或现紫绀,要注意防止创伤后急性呼吸功能不足的发生。 伤血:胸胁疼痛如刺,痛有定处范围较小,局部肿胀,咳嗽,打嚏时震痛难忍。严重者,行动不利,难以卧平。舌质偏暗,苔腻,脉弦或涩。积血较多者,日晡发热,不思饮食,如有高热须防内伤继发感染。肺组织或内络损伤,症见咳血或痰中带血。若大口咯血者为危证。 气血两伤:属胸肋内伤较重者。气与血是相依相附的,气滞则血凝,血凝则气滞,只是症状有所偏重。疼痛严重则以伤气为主,肿胀明显则以伤血为主,既痛且肿则为气血两伤。 胸肋损伤,不论外伤与内伤在治疗上务求气和血散,如未根治,或未作及时治疗,气未通顺,余瘀未尽,往往形成宿伤,阴雨天或稍有疲劳后即诱发疼痛。 3.治疗 内服药物:《伤科补要》云: “是跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也,败血必归于肝,其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也,宜疏肝调血行经为主。”这在胸肋损伤治疗上更有直接指导作用。 伤气者:一般用加减大行气汤(魏氏验方)广木香、陈皮、枳壳、佛手片、金铃子、沉香、降香、杏仁、参三七、乳香、没药。理气疏肝,活血止痛,镇咳。胸闷不畅去陈皮,加橘络,旋复花。咳嗽不己加炙紫苑,马兜铃,款冬花。疼痛严重加延胡索。痰粘不爽,胃纳不香,舌红苔薄白可选用二陈舒肺汤(魏氏验方),陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,茯苓,甘草。方中马兜铃有芳清肺气之功。配合枇杷叶,半夏,陈皮,枳壳,茯苓有化痰湿舒肺气,止咳呛。白芍,甘草解痉止痛。麦冬生津以润肺气,使燥湿之剂,不致伤及肺阴。 伤血者:一般可用复元活血汤,活血化瘀,疏肝通络。或用胜金疏肝汤(伤科验方),柴胡,当归,地鳖虫,天花粉,桃仁,制川军,赤芍,白芍,生甘草,车前子,降香。活血化瘀,和络息痛。本方是复元活血汤与《伤科补要》胜金散变化而来,具有疏血特点,使胁肋下瘀血尽行疏化。痰血,咳血者选有止血宁痛汤(魏氏秘方)落得打,鲜生地,白芍,仙鹤草,茜根炭,藕节炭,朱茯神,降香片,参三七。止血安络,化瘀止痛安神。参三七具有止血不留瘀的特点,配合仙鹤草,茜草,藕节炭安络止血,落得打,生地,白芍,降香化瘀理气,故适用于内伤积血而吐血胸痛者。 气血两伤者,除参阅伤气、伤血用药外,应理气宽胸活血化瘀常用方药为,橘络,枳壳,旋复梗,佛手片,降香片,当归,丹参,川芎,白芍,地鳖虫,延胡索,炙乳香,没药,参三七,甘草。或加苏子,杏仁等肃肺降气,并辨证加减。 皮下气肿按之有捻发音(吱声)宜理气活血清肺宁嗽,宜大行气汤(见前)加桔梗,麦冬,川贝母,炙桑皮等。 宿伤,或胸肋损伤后期,胸肋隐痛,时轻时重,经久不愈,稍劳即发,宜理气,破瘀,散结。内伤药(成药,魏氏秘方)落得打,血竭,兔儿酸,制香附,乳香炭,没药炭,炮茯神,熟川军,泽兰,甘草,金铃子,半夏曲,苏木,佛手,降香,陈皮,木香,红花,川芎,沉香,参三七,大茴香,自然铜,鲜毛姜。上药共研细末,每服3分至5分,每天2～3次,用少许蜂蜜调拌开水冲服。补气活血,和中止痛,顺腑通滞,为胸肋脘腹内伤气滞血凝疼痛常用中成药。 外用药物:局部肿胀,痛点集中者外贴膏药,疼痛范围比较广者,外敷断骨丹。皮下气肿者外敷三圣散。后期恢复阶段外用腰脊胸腔洗方。
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