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国际上将65岁以上的人确定为老年人，而我国界定60岁以上为老年。心血管疾病在老年人中患病率高，是老年人致死致残的主要原因。由于人口老龄化的过程以及医学技术的发展，使既往死于急性心肌梗死、脑卒中及急性心力衰竭的患者得以存活，老年心力衰竭患病率将明显增加。在美国，至少有20%的65岁以上老年人因心衰住院。而因心衰住院者，四分之三以上为老年人。我国的调查显示65-74岁老年人心衰患病率为1.3%。虽然老年与心衰有如此密切的关系,但老年人心衰还未被很好地研究,这个特殊人群通常被排除在大规模临床研究之外,而老年心衰患者的临床特点及治疗具有其特殊性,应是我们关注的重点人群。 一、老年心力衰竭的病因及发病特点 心血管老龄化的表现包括动脉僵硬度增加、收缩压增高、舒张压下降和脉压增大；大小冠状动脉硬化导致心肌缺血；左室质量增加、心肌纤维化和心肌的淀粉样变性；心包增厚影响心脏的舒张功能；对β肾上腺素反应降低；房颤、窦房结功能不良、房室传导阻滞；瓣膜钙化等。 老年人心衰的主要病因仍然是冠心病和高血压，但老年退行性损害包括瓣膜及心肌不可小看。老年心衰患者约三分之一合并器质性瓣膜病，而这些瓣膜病多非青年期瓣膜病的延续, 而是以缺血、变性和高血压损害为主的特殊病理类型。相比于年轻人，老年人收缩功能尚存的心衰发生率较高，在高血压，糖尿病和女性患者中更为明显。 老年心衰患者可能合并多种临床疾病，如高血压、肾功能不全（约30%）、阻塞性肺病（约39%）、糖尿病、中风、关节炎、贫血（约39%）、抑郁（约25%）以及合并使用多种药物，如非甾体类抗炎药可能加重心衰。有统计，大概三分之二的老年心衰患者有2种以上的非心脏合并症，约25％合并6种。 除急性心肌梗死、二尖瓣腱索断裂等急性情况外, 诱因对老年心衰的影响很大，故预防和控制诱因是防治老年心衰的重要环节。常见诱因有: ①感染性疾病, 尤其是呼吸道感染, 占诱因首位(20% 以上); ②急性心肌梗死、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10%以上) ; ③心律失常(7% ) , 尤其是快速型心律失常,特别是房颤；④输血、输液或饮食摄盐量过多致前负荷过度增加；⑤抑制心肌收缩力的药物影响；⑥劳累、情绪激动;⑦重度贫血、甲状腺功能亢进; ⑧肺栓塞等。 二、老年人心力衰竭的诊断 不同程度的呼吸困难依然是老年人心衰的主要症状，但由于他们可能同时合并肺部疾病、去适应状态、肥胖等，使这一症状的特异性下降。乏力也很常见，但同时存在的甲状腺功能异常、肺部疾病、贫血和抑郁等也可以导致类似症状。意识模糊、恶心、腹泻、厌食、不明原因出汗、慢性咳嗽等非典型症状在老年患者也常出现。 老年人由于基础合并疾病较多，心衰体征的诊断意义有限。比如下肢水肿，还可能由于静脉回流障碍、久坐以及服用钙离子拮抗剂等导致。第三心音以及肺部啰音经常仅出现于心衰的急性失代偿期，肺部啰音还可由急性或者慢些肺部病变导致。对于收缩功能尚存的心衰，可能出现第四心音 心电图有助于发现心肌缺血，特别是有无陈旧心肌梗死，提示房颤或房室传导阻滞等心律失常。胸片可以显示肺淤血以及肺部感染，心脏扩大。超声心动可以评价患者的收缩和舒张功能及心脏结构。BNP等生物标志物也有助于诊断并提供预后信息。 三、老年人心力衰竭的治疗 老年心衰治疗目标：虽然改善预后非常重要，但是改善症状、生活质量和减少因心衰住院同样重要。 对老年人而言，高血压、高血脂和高血糖等心血管危险因素的控制同样重要，但是具体的目标值仍然需要探讨。其他促进因素如贫血、肾功能异常、甲状腺疾病、感染以及合并使用了加重心衰的药物，也应处理。应加强对患者及家属的健康教育，使他们了解心衰加重的症状、药物治疗注意事项、饮食调整以及体力活动的重要性。限制盐和水的摄入，监测体重，依据体重调整利尿剂的量对于预防急性心衰的发作有重要意义。注射流感疫苗可以减少老年人因心衰急性发作入院。 药物治疗方面，人们关注的是既往临床试验证实有效的药物特别是神经拮抗剂对老年人是否同样安全有效。虽然老年人占心衰患者的大部分，但是基于安全性等原因目前还缺乏直接针对老年心衰患者的临床试验，但有理由相信在老年人中使用上述药物同样可以获益。 ACEI在心衰治疗中的地位已经得到公认。一项荟萃了34项ACEI关于收缩性心衰的随机对照临床研究表明无论对60岁以上或以下者，ACEI均可降低全因死亡及心血管死亡和心衰住院的复合终点。但在老年人中使用ACEI特别是年轻人的足量时，应加强监测肾功能、血钾以及有无体位性低血压。 关于ARB在老年心力衰竭治疗中的地位。Val-HeFT研究比较了缬沙坦与安慰剂在收缩性心衰中的疗效，平均年龄62.5岁，平均随访27个月，两组在全因死亡方面没有差别，而在全因死亡和心血管并发症（包括了心肺复苏成功、心衰住院以及使用静脉正性肌力和扩血管药）的复合终点上，缬沙坦组相对危险下降13.2%（97.5% CI, 0.77–0.97)。但在65岁以上老年人的亚组分析中，未发现缬沙坦获益。在75岁以上老年人占18%的CHARM-Added研究中，比较了在ACEI基础上加用坎地沙坦和安慰剂相比收缩性心衰患者的心血管获益，坎地沙坦可以降低心血管死亡及心衰入院的复合终点15%（P=0.011）。不能耐受ACEI的患者中所进行的CHARM-Alternative研究，比较了坎地沙坦和安慰剂的疗效。入选患者平均年龄66.5岁，75岁以上者占23.5%，坎地沙坦组心血管死亡及心衰住院的复合终点下降了30%（P < 0.001)。提示对于不能耐受ACEI的老年心衰患者可以使用ARB。 老年人通常可以很好的耐受β受体阻滞剂，但达到年轻人所谓靶剂量相对困难。在启动治疗之初，可能会有心功能的短暂恶化，因此需要严密监测及必要时加强利尿。CIBISⅡ和MERIT-HF验证了比索洛尔和倍他乐克缓释片在收缩性心衰患者中的疗效，上述两个研究入选患者平均年龄都在60岁以上，MERIT-HF研究70岁以上患者占32%。Dulin等的一项包括了三个β受体阻滞剂（卡维地洛、倍他乐克缓释片和比索洛尔）的5项临床试验的荟萃分析表明，65岁以上老年人使用β受体阻滞剂同样可以降低死亡率，RR为0.76 [95%CI, 0.64–0.90]，与年轻人类似。CIBISⅢ研究也是在年龄≥65 岁的老年患者中进行的,共入选LVEF ≤35 % 的心衰患者1010 例，此项研究旨在进一步探讨心衰初始治疗ACEI 与β受体阻滞剂究竟孰先孰后。结果显示β受体阻滞剂和ACEI 起始治疗同样安全有效,联合治疗更受益。该研究同时证实了老年患者也能很好耐受β受体阻滞剂和ACEI , 在研究中比索洛尔和依那普利达到≥1/ 2靶剂量的比例在各组均大于 70 %(70 %～90 %)。SENIORS研究专门评价了β受体阻滞剂奈比洛尔对老年心衰患者的疗效，入选患者均为70岁以上，平均年龄76岁，随访21个月，主要终点为全因死亡及心血管事件住院的复合终点，提示奈比洛尔可降低主要终点14%（p=0.039）。 利尿剂虽然不能改善心衰患者的预后，但可以改善症状。如果肌酐清除率<30ml/min，噻嗪类利尿剂无效，而直到肌酐清除率<10ml /min，袢利尿剂才失效。老年人由于肾功能减退，多数人需要使用袢利尿剂。正确使用利尿剂对老年人心衰的治疗相当关键。尽管目前缺乏利尿剂直接对心血管预后影响的循证医学证据，但有关ACEI、ARB及β受体阻滞剂治疗心衰的临床研究多数是在使用利尿剂背景下进行的。利尿剂使用不足，心衰症状控制不良，不利于加用ACEI、ARB以及β受体阻滞剂。使用过度，增加低血压、肾功能损害及电解质异常的风险。RALES研究入选患者平均年龄为65岁，在其亚组分析中，无论67岁以上还是以下的患者，螺内酯治疗同样可以减少全因死亡的发生。螺内酯利尿作用有限，主要发挥它抗心肌纤维化的作用。 在关于地高辛的Dig研究中，入选患者平均年龄63岁，约四分之一为70岁以上，亦有部分患者收缩功能尚存。虽然地高辛不能降低总死亡率，但可以减少心衰再入院，改善心衰患者的症状。由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物，而且地高辛治疗浓度窗口较窄，有研究表明地高辛血药浓度<0.5ng/ml，要好于>0.9ng/ml，所以需要严密监测地高辛血药浓度。急性左心衰主要是收缩性心衰发作时可以短暂利用多巴胺、多巴酚丁胺以及氨力农、米力农等正性肌力药物，帮助患者度过急性期，但是长期使用增加心衰患者死亡率。尽管缺乏在老年人中的明确的循证医学证据，由于有V-HeFT系列临床试验的证据，对不能耐受ACEI或β受体阻滞剂的患者，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯也是有理由的。 尽管对于收缩性心衰合并高血压的患者可以选用氨氯地平和缓释非洛地平，但由于他们不改善患者的预后。因此对于该类患者，尽量将ACEI、ARB、β受体阻滞剂调整到最大耐受剂量或靶剂量，如果血压仍不能控制时，可考虑使用，但如果患者合并难治性心绞痛也可以使用。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂对于收缩性心衰不应选用，但对于某些收缩功能尚存的心衰，如肥厚性心肌病、合并快速房颤者可以考虑使用。 由于近年BNP在心衰诊断中的进展，老年人体力活动较少，心衰症状特异性较差以及容易出现药物副作用，因此进行了TIME-CHF研究旨在评价60岁以上老年人以BNP为指导的抗心衰治疗与传统的以症状为指导的治疗对预后是否存在差异。对于全因住院这个主要终点而言，两种治疗没有差别（p=0.39），BNP指导的治疗可以降低因心衰住院这一次要终点（HR, 0.68 [95% CI, 0.50-0.92]; P=0.01)，但对年龄大于75岁的老年人指导意义有限。 也有一些研究探讨了他汀类药物是否可以改善老年心衰患者的预后。CORONA研究入选了60岁以上的收缩性心衰患者，观察每天10mg瑞舒伐他汀能否减少包括心血管死亡、非致死性卒中和心肌梗死的联合终点。入选患者平均年龄73岁，75岁以上占41%，平均随访32.8个月。在主要终点上没有发现瑞舒伐他汀治疗可以获益，但可减少因心血管事件的住院率，且安全性好。这组人群中，利尿剂使用占88%，ACEI或ARB使用占92%，β受体阻滞剂占75%，醛固酮受体拮抗剂占39%，洋地黄类占32%，可见“传统治疗”已经得到广泛认同。该研究在老年人心衰治疗中是一个好的尝试，表明在神经拮抗剂基础治疗上，瑞舒伐他汀未能改善心衰患者预后，这种基础治疗相当重要。而减少了心血管事件住院，在某种程度上也是有意义的，因为老年人心衰的治疗目标改善预后与改善症状和生活质量同样重要。 老年人中收缩功能尚存的心衰是一个非常重要的组成部分，而该类心衰的治疗尚缺乏有力的循证医学证据。由于各种原因导致的水负荷增加在该类患者发病中占很大比重，所以利尿剂的合理使用对于该类患者很重要，但需要注意过度利尿导致的电解质紊乱及肾功能异常。尽管人们对ACEI和ARB在该类心衰中寄予厚望，但相关临床试验未得到预期的阳性结果。PEP-CHF探讨了70岁及以上老年收缩功能尚存的心衰患者，培哚普利是否降低全因死亡及非计划性因心衰住院的复合终点。入选患者平均年龄76岁，中位随访时间2.1年，虽然在主要终点上没有得到阳性结果，但可以改善心衰住院、心功能以及6分钟步行试验距离。CHARM-Preserved研究纳入3023名收缩功能尚存的心衰患者，平均年龄67岁，75岁以上者占27%。坎地沙坦与安慰剂相比，主要终点（全因死亡及心衰入院）两者无差别，但可降低心衰入院。I-PRESERVE研究进一步想评价厄贝沙坦能否降低60岁以上收缩功能尚存的心衰患者全因死亡以及心血管原因住院的复合终点，结果不仅在主要终点上没有获益，在一些次要终点上也没有明显的临床益处。对这三个临床研究的荟萃分析，没有发现上述RAAS阻断剂可以减少全因死亡及心衰住院。 对前面提到的SENIORS研究的分析发现对于收缩功能尚存的心衰使用奈比洛尔临床效果与左室收缩功能受损者类似。进一步分析发现，奈比洛尔组，将能够耐受的剂量分为：不耐受（0mg），低剂量（1.25-2.5mg），中等剂量（5mg），高剂量（10mg），在中高剂量组均可发现主要终点获益，而在低剂量组获益不明显，不耐受组主要终点事件增加。当然患者不耐受可能与其基础疾病有关，但也提示我们与年轻人一样，在老年人中尽可能使用最大耐受剂量或靶剂量。 老年心衰主要考虑药物治疗，但可以审慎的进行心脏再同步化治疗。也有一些临床研究在经过选择的老年人中进行心脏移植，取得和年轻人一样的临床结果，但是手术相关并发症略有增多，而排异反应相对较少。 随着预期寿命的延长及心血管治疗技术的进展，预计今后老年心衰的发病率还将增加。由于老年人心衰症状缺乏典型性，需要临床医生提高诊断的警惕性。现有用于相对年轻患者的心衰治疗经验总体而言可以审慎的运用于老年患者，但是老年人生理功能的减退、合并用药及合并疾病的增加，在关注药物治疗效果的同时，应当对药物的不良反应如肾功能异常、体位性低血压、电解质异常等保持充分的警惕性。由于适用于老年人心衰循证医学证据的缺乏，因此应当积极而审慎的开展相关的临床试验，为老年人心衰治疗提供科学依据，并据此进行个体化治疗。
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