 由于需要长期治疗而药物种类有限，我们作为HIV感染者/艾滋病患者必须明白，一线药物是获得治疗成功的首要保证，不能迷信二线药物。二线药物同样具有耐药的可能和副作用（不良反应），故意放弃一线药物等于放弃了更多的生存机会，保证依从性是对自己的生命负责。 判断免疫学治疗失败的根据是CD4+T淋巴细胞的检测结果，判断病毒学治疗失败的根据是病毒载量的检测结果。已经服用一线药物的病友如果治疗失败，无论当地疾控是否提供免费的耐药检测，都应该进行相关的耐药检测，而不是盲目换药。耐药检测包括药物的耐药和毒株的耐药。 注：英文VL是指我们常说的病毒载量。相关缩写见《艾滋病抗逆转录病毒药物英文缩写中文对照》。 （一）治疗失败换药病例入选标准已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案： 1、首先必须评估患者依从性，确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施。 2、患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。 3、现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。 (1) 有条件进行耐药检测的地区：对于VL＞1000拷贝/毫升的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。 (2) 没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL＞5000拷贝/毫升的患者，建议在确认依从性良好的情况下更换二线药物。 (3) 不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）： 1) CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上）。 2) 连续2次（间隔3个月以上）CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降＞50%。 3) 对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T 淋巴细胞计数没有达到过100个/mm3 （建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）。 4、鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4+T淋巴细胞计数及VL尚不能完全准确地评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。 （二）成人/青少年二线治疗方案必须重视对一线治疗方案及其依从性的支持，因为目前国家免费提供的抗病毒药物种类非常有限。患者要理解首次一线治疗是获得治疗长期成功的最好机会。对患者的支持措施包括基于社区的医务人员和专业教育者、支持组织，鼓励家庭成员或比较亲近的朋友帮助患者遵照医嘱服药。每次访视时都要进行依从性咨询和评估。早期发现各种原因引起的不遵照医嘱情况并迅速进行干预，能够显著减少病毒学失败和产生耐药机会。 在更换为二线药物之前，必须完成以下步骤： (1) 检测病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数， 确定存在治疗失败。 (2) 鉴别治疗失败是因为药物耐药或是不良反应、依从性不好等其他因素。 (3) 如有条件作耐药检测，建议根据检测结果选择有效的药物。 (4) 咨询临床治疗专家组，对每个怀疑治疗失败的患者进行具体分析，把详细情况记录在案。 临床治疗专家组负责根据用药史尤其是既往应用抗病毒药物的情况，为每位治疗失败患者选择二线药物。如果患者没有早期通过病毒载量检测到病毒学治疗失败，而是在几个月后根据 CD4+T淋巴细胞下降或者出现临床疾病才判断治疗失败时，患者有可能已经对多种NRTIs药物产生了耐药。此时不能仅将NNRTIs更换为一种蛋白酶抑制剂，而是要根据药物敏感检测结果为患者选择药物，同时蛋白酶抑制剂应使用RTV增效。增效的PI包含小剂量的RTV和较大剂量的另一种PI。两种蛋白酶组合具有较强的抗病毒效果，与其他两个药物（两个NRTIs)联合使用时，甚至可以在已经出现一定程度耐药的情况下再次完全抑制HIV。增效的PI代替NVP或EFV，是对治疗失败患者的一种新的有效的抗病毒药物组合，与增效PI联合应用的另外两种NRTIs中需要至少有一种是全新的药物。具体的成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案见下表。 成人/青少年推荐的二线抗病毒治疗方案①
①此方案是在没有耐药检测的前提下，根据经验推荐的换药方案。在有条件作耐药检测的地区，应根据药敏的结果进行换药。当患者的耐药突变位点显示发生M184V位点突变时，仍可继续使用3TC。这种方案本质上虽然是二联疗法，然而M184V有可能使病毒致病性下降，而且变异病毒株对TDF更敏感，也许对患者有利；把3TC作为二线药物中组成部分的另一原因是该药为每日服用1次，药片负荷较轻。如仅有NNRTIs突变，而没有发生任何NRTIs突变的，可以仅将NNRTI替换为LPV/r；如发生NRTIs高度耐药，虽然可能对TDF不敏感，仍可更换为TDF。由于耐药检测结果的解释比较复杂，建议由有经验的临床专家完成。已经更换为包括IDV方案的患者，直接将方案更换为TDF+3TC+LPV/r ②ABC也可以作为TDF替代药，组合成ABC+3TC+PI/r 方案，但是这个组合在ABC尚未进人国家免费抗病毒药物名录之前，在成人/青少年中使用的可及性有困难 ③如果患者一线方案中曾经服用了ddI和3TC两种药物并产生了治疗失败（例如最初用AZT+ddI + NVP方案后来使用 AZT+3TC+NVP方案），此时患者可能对ddI和3TC两者都产生了耐药，对于这些患者推荐二线方案应该为TDF+3TC+PI/r ④利福布汀与利福平的疗效相当，但利福布汀与PIs药物的相互作用较少，因此仍然可以使用标准剂量的PIs药物 ⑤3TC和TDF都有抗乙肝病毒（HBV）活性。艾滋病合并肝炎患者治疗时，如果一线方案含有TDF和（或）3TC，而二线方案中却不含有这两种药物时，可能会出现肝炎病情的再发或加重。对于目前接受含有TDF和（或）3TC方案的患者在更换新方案时应该保留3TC和（或）TDF，同时使用其他有活性的抗病毒药物 其他注意事项1、药物不良反应监测 决定使用TDF前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者可以在专家指导下根据肌酐清除率调整用量（附录四），使用TDF过程中也应每3～6个月都进行肾功能检测。目前TDF并没有被批准用于小于18周岁患者。患者在使用ABC后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断超敏反应，应禁止再次使用ABC。使用 LPV/r的患者应注意监测血脂（包括甘油三酯及胆固醇等），另外，血友病患者使用LPV/r可能加重出血倾向，因此要注意密切监测。具体不良反应及处理原则参考药物不良反应章节。 2、复方磺胺甲噁唑的使用 对于治疗失败，患者CD4+T淋巴细胞计数＜200个/mm3时，需再次使用复方磺胺甲噁唑预防性治疗，待CD4+ T淋巴细胞＞200个/mm3并稳定3～6个月时方可停用。 3、使用包含LPV/r方案时，如患者发生结核，因利福平减低LPV/r AUC超过75%，应与专家探讨选择采用利福布丁代替利福平、停止治疗或不使用含有利福平的方案等措施。 4、关于药物的停用对于合并HBV感染的患者停用包含TDF、3TC等药物时，应警惕HBV病毒反弹问题。停用包含洛匹那韦+利托那韦（克力芝）的药物方案时，可以同时停用所有药物。 5、如果对停药患者进行耐药检测，必须在停药后4周内完成。
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