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事故调查根源分析︱行为因素&状态因素(直接原因)

 云淡风轻近 2015-09-27

事故调查根源分析术语表

本术语表是供事故调查根源分析人员使用的,它可以指导工作人员进一步定义和分析各类事故的事发原因。通过确定事故原因,我们能进行趋势分析,所以准确选择恰当的事故原因十分重要。我们鼓励分析人员使用术语表,以确保对各项术语的理解。

在各项原因分类中,最后都有一项“其它原因”选项,它是指在该项目下没有一项适合所列条款。在某些案例分析中,偶尔会用到“其它原因”,这在实际趋势分析上,也有一定的价值。

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直接原因=行为因素+状态因素

行为因素——主要有四个方面

1.遵守工作程序

1-1个人违规:当某个体完全意识到工作危险性,但依然我行我素决定照此进行。

1-2 集体违规:当人们完全意识到工作危险性,但依然决定照原方法去做,即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。

1-3 监督违规:监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性,但依然照此工作。

1-4 未经许可操作设备: 相关操作人员未经上级领导批准同意,其原因或者未获准许,没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作;但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况,某项设备操作不属于该员员工作范围,因此也可理解为,未有操作该设备的许可证;例如:未经培训就操作铲车,或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。

1-5 工作位置或姿态不正确:有关人员没有遵行自身行为保护,在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作,或者把身体某些部位置放在不安全位置。

1-6 超体能工作:超出自身体力范围进行工作;例如搬运过重的东西。

1-7 工作或运载速度不适宜:有关人员工作速度欠妥,不能从容做事。例如驾驶太快;跑得太快或添加化学剂过快或过慢。

1-8 吊装欠妥:无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法,或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。

1-9 加载欠妥:指设备加载欠妥。例如加载,车辆或离心机;不注意平衡一边倾斜,或过载;或把错误产品装错了车。

1-10 走捷径:员工不能按照程序进行工作,采用简化便捷方法。

1-11 其他因素:如果上述原因归类无一适从,可采用本项作原因说明。

2.工具或设备使用

2-1 设备使用欠妥:在设备使用过程中超出设备设计或设备误用;例如,超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。

2-2 工具使用不当:工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。例如:用错工具,工具施力过大等。

2-3 使用有缺陷设备(明知):知道设备有缺陷,但坚持使用工作。例如铲车液压系统泄漏仍在使用。

2-4 使用有缺陷工具(明知):知道工具有缺陷,但仍坚持使用。

2-5 工具、设备和材料置放欠妥:材料或设备置放在有潜在的危险位置。

2-6 设备操作速度欠妥:超过操作最大速度,包括磨轮速度过高,总装线加速,整个体操作超速。

2-7 对正在运行的设备进行维修:对正在操作设备在企图不关机进行维修,例如清洗卡夹机械,通开堵塞管线等。

2-8 其它因素:如上述归类原因无一适从,均可归此项原因类。

3.保护方法的使用

3-1 缺乏隐患存在意识:明知情况不正常,事故有关人员却不警惕。

3-2 未使用个人保护用品:工作程序中规定使用的设备没有使用。

3-3 个人保护用品使用不正确:虽然使用了要求的设备,但使用不正确。例如:未配用防毒面具,安全镜大小不适,呼吸器型号不对,或安全设备未经正确保养和检查。

3-4 动力设备维修保养:没有根据锁定、红色标签、红色禁线和设备开启程序,对动力设备进行电动和机械安全保护。

3-5 设备和材料未能固定:对设备材料和个人的移动和跌落未能进行安全保护。例如梯子未架稳妥,加载安排不当,手脚架没有踏脚板等。

3-6 保护装置、警示系统或安全装置失效:虽然有相应的保护装置、警示系统、安全装置并且已到位,但均已失效,使其工作在没有这些保护下进行。

3-7 保护装置、警示系统、安全装置拆卸:虽然有相应的保护装置、安全装置和警示系统,但在前些时候已被拆卸,至今未能重新安装或重新起作用。

3-8 没有个人保护用品:在现场没有配备必要的个人保护设备。

3-9 其它因素:如上述归类原因无一适从,均可归此项原因类。

4.疏忽/缺乏安全意识

4-1 决定欠妥或缺乏判断:形势判断错误并作出错误决定。

4-2 注意力分散:相关人员注意力分散,没有注意工作进展,所以没有注意到或者虽然注意到,但为时过晚,事故已经发生了。

4-3 忽视地面和周围环境:有关人员在到处转溜时未能注意到障碍物以及地面路况。

4-4 嬉闹:有关人员参与不合适活动,包括过分的开玩笑及逗闹戏笑。

4-5 暴力行为:任何类型身体和心理对抗可造成身体伤害和心理激怒。

4-6 未作警告:某个人具有危险工作条件和行为的知识,但没警示目前或将来暴露在这样条件或参与的人员;例如,没有标签有缺陷工具。

4-7 使用药物或酒精:事故有关人员被确认是受药物或酒精的影响。

4-8无思索地进行常规活动:事故涉及人员进行常规活动,例如走步、坐落、上梯等行为,没有刻意细想。结果暴露在危险地方。

4-9其它因素:如上述归类原因无一适从,可采用本类项。


状态因素——主要有四个方面

5.保护系统

5-1护罩和保护性装置不够:现场没有保护工作人员需要的适宜护罩和保护性装置。

5-2护罩或保护性装置有缺陷:虽然安装了护罩和保护性装置,但在事故时刻却失灵了。

5-3 个人保护用品不适宜:个人使用的保护性设备在事故发生时刻不能适合当时情况,或者所提供的个人保护性设备型号错误。

5-4 个人保护用品缺陷:虽然有足够的个人保护设备,但所使用个人保护设备在事故发生时刻有缺陷不好使用。

5-5 警示系统不适:虽然备有适当的警示系统,但在事故时刻却不能提供警示注意。

5-6 警示系统缺陷:虽然备有适当的警示系统,但在事故时刻却失效了。

5-7 工艺或设备隔离不妥:由于设备没有很好隔离,有关人员只能接触化学品,热表面或带电装置等。

5-8 安全装置欠妥:虽然有安全装置例如:压力安全阀或涡轮过速跳闸装置,但不能及时作用以阻止事故发生。

5-9 安全装置有缺陷:安全装置如压力安全阀或涡轮超速跳闸装置不能起作用。

5-10 其它因素:如上述归类原因无一适从,可归纳为本类项。

6.工具、设备及车辆

6-1 设备有缺陷:选用设备虽然正确,但相关设备却有缺陷。

6-2 设备不足:工作的所需的必要设备有点不够或者不能供给。

6-3 设备准备不够:设备在工作前或维修保养前准备不充分。例如在装料前不能及时对化学品处理容器进行彻底清洗。

6-4 工具缺陷:虽然选用正确工具种类,但所用的工具有缺陷。

6-5 工具欠妥:选用工具不能符合工作要求或者虽然有适宜工具但不能供给。

6-6 工具准备不妥:在工作前工具准备不妥,例如没有及时修复或清除污沾物。

6-7 车辆有缺陷:所选用车辆虽然类型正确,但车辆却有缺陷。

6-8 车型和用途不符:执行任务所需车辆种类没有;例如铲车当作吊车使用。

6-9 车辆准备欠妥:虽然选用正确类型车辆,但未能及时修复保养以备使用。

6-10 其它因素:如上述归类原因无一适从,则可归类本项原因。

7.工作暴露

7-1 明火和爆炸性物品:事故由明火或爆炸性物品引起的。

7-2 噪音:事故发生的原因是由于在极短时间暴露于高强度噪音之中,或者由于连续性长期暴露在噪音之中。例如,冲击效应,工艺设备,产生高噪音的工具。

7-3 带电系统:由于系统还没有完全断电导致事故发生。

7-4 除电力外能源系统:事故发生是由于系统没有完全与重力势能、气能、液压能或化学能完全隔离。

7-5 幅射:事故是由于危害性辐射引起;例如X射线,高频辐射、激光等。

7-6 极温:事故发生是由于暴露极高温或极低温条件下造成的。

7-7 化学危险品:事故发生是由于在工艺过程中极危险的化学品造成的;例如,反应剂、毒性化学剂或对生态有危害化学剂。

7-8 机械危险物:事故是由机械锐利边角、移动性设备等引起的。

7-9 凌乱或石屑碎片:由于内勤不好或工作场所不清洁、凌乱造成事故。

7-10风暴或自然现象:事故由风暴,龙卷风、台风、冰雹等直接或间接原因造成的。

7-11 地面或过道打滑:事故发生由于走道或工作面过滑造成。

7-12 其它因素:如上述归类原因无一适从,可用本类说明原因。

8.作业场所环境/布置

8-1 拥挤或活动受制:工作场所布局不合理,没有足够空间,设备或工具进出困难。

8-2 照明不适或光线太强:工作地点照明差,或者过度而影响视觉。

8-3 通风不宜:通风很差。例如,温度过高,化学剂浓度增高,含氧量减少等。

8-4 无保护的高度:另一个起作用因素在无保护的高度工作。例如,带手脚架建筑物,在塔楼或屋顶等。

8-5 工作场所布局不妥:用于监视工作的控制设备,设备标签或显示器安置不妥。例如控制设备超出正常范围,标签名称或显示器超出视线范围。也可能包括有错误的信息,如标错了设备或化学品。

8-6 其他因素:如上述归类原因无一适从,可列归本项原因说明。

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