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痹证治验焦树德 风痹、冷痹、湿痹、热痹、旭痹五大临床类型

2015-09-28  简兮

焦树德教授是全国名老中医之一,致力于风湿性疾病的临床研究,他将痹证常规分为风痹、冷痹、湿痹、热痹、旭痹五大临床类型。其中旭痹是焦氏1981年提出来的中医病名,后学者总结继续较多,笔者不再累述。本文仅就焦氏治疗风冷湿痹的经验作一探讨,以期让后学者全面了解焦氏的治痹思想,有益临床。

1 病因病机的再熟悉

焦氏在反复学习《内经》、以及杨上善、张景岳等名家对《素问·痹论》的评注后,认为“风冷湿三气杂至,合而为痹”的含义有4层:

① 痹病是风寒湿三种邪气杂至所引起的;

② 风寒湿三气要与皮肉筋骨、血脉脏腑之形气相合,才干形成各种不同的痹,不能与之相合者,则不能为痹;

③ 风寒湿三气与不同的季节里相应的脏腑相合而发为不同的痹病,如以冬遇此者为骨痹,骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;

④ 风寒湿三气还与人体内阴阳相合而表现为不同的痹病,如体内阳热旺,则邪气从阳化热而表现为热痹,如体内阴寒偏胜,则邪气从阴化寒而表现为寒痹、湿痹。

2 辨证论治,治痹有方

因为风寒湿三气杂至合而为痹,风痹、寒痹、湿痹三者之间既有区别,又有联系,有共同规律可循,所以焦氏以自拟“治痹汤”为基本方治疗三种痹证,便于把握和运用。方药组成:制附片、桂枝,羌活、独活、寻骨风、海桐皮、千年健、威灵仙、当回、白术、甘草、粉防己。

本方由甘草附子汤与蠲痹汤变化而来,方中制附片、桂枝、千年健温阳散寒,桂枝配羌独活、寻骨风、海桐皮、当回以疏风活血,白术配威灵仙、防己(并借桂附及风药之助)以祛湿健脾,甘草和诸药,缓桂附之温燥,减防己之苦寒,且能益中焦,并吸取前人治痹时要求“疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不却阴”之经验,故在风药中配当回以养血,用防己以制桂附之热,所以本方可作为三痹同治之总方。但要谨守病机,随证加减,风邪胜可加重祛风之品,湿邪胜可加重利湿燥湿之品。一定要辨证论治,才干达到“令其条达,而致和平”的目的。

另外,风寒湿痹有时会兼见一些热象,如口苦、大便于、舌苔黄、脉象数等,这时仍需使用桂、附等辛温之品,但用量可减,除非已转化为热痹(关节红肿热痛,局部发热)。如热象增多,可加丹皮、赤芍、丹参、知母之类,以制桂、附之燥热即可,不可改用一派寒凉之品,前人有“治热勿过寒”之诫。

3 行痹辨治

行痹治疗以疏风为主,辅以祛湿、散寒,还要结合前人“治风先治血、血行风自灭”的经验,佐以活血之品,常用方药:羌活、独活、防风、寻骨风、桂枝、制附片、白术、千年健、威灵仙、当归、甘草、粉防己、丹参、赤芍。大便溏者可往当归,加红花;有时不用赤芍,而用白芍,或二者联用,使与当归相伍以益血,以便疏风不燥血。风痹病邪侵进最浅,故治疗相对较易。

4 寒痹辨治

寒痹治疗以散寒为主,辅以疏风祛湿,还要结合古人“真阳煦熙,寒凝可释”的经验,佐用温补肾阳的药物。常用方药:制附片、干姜、桂枝、细辛、白术、羌活、独活、威灵仙、生苡米、赤白芍、补骨脂、淫羊藿。大便于者可加生熟地,以防桂、附之燥热,小便黄、舌尖红者,加黄柏,既可苦以坚肾,又可防温热化火,做到温散不助火。本病阴寒凝滞,病邪较深,故治疗比风痹要难。

5 湿痹辨治

湿痹主症是疼痛与沉重,虽可兼有游走性,但不像风痹明显,疼痛也不如寒痹之剧猎冬此为风寒湿三气杂至,但湿邪最为严峻所致。治法以化湿、利湿为主,辅以疏风散寒,并且风药也能胜湿。前人谓“脾健湿邪可往,气旺顽麻自除”,因此还要兼以健脾益气之品。常用方药:生熟苡米、云苓、苍术、炒白术、黄芪、羌活、独活、寻骨风、桂枝、附片、千年健、粉防己、当归。疼痛严峻者,可加海桐皮;也可往千年健,改为稀莶草、老鹳草各30g。为了化湿不劫阴,当归不可去,有时还要把炒白术改为生白术。

6 “治未病”思想的体现

《内经》云:“上工不治已病治未病。”《千金要方》云:“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病。能参合而行之者,可谓上工。”《外感温热篇》云:“务在先安未受邪之地”。《湿病条辨》云:“清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊。”古人从不同角度阐述了治未病的思想和方法。焦氏认为,治未病在风湿病等“难治病”的诊治防范中具有重要价值。

风湿病的前期和早期,就已有了疾病发生与传变的信息——阴阳气血、症状、颜色、形态、声音、饮食、情志、体力、津液、舌、脉等的改变,这时可在治未病思想指导下,用辨证论治方法,检查出它的证来,进行辨证论治,可使疾病的进展得到缓和或停止,可使正气增强以抗拒邪气。可使未受邪之地先安而不再受邪,可祛邪而不伤正。

例如:风痹邪气最为轻浅,治疗相对较易,因此风痹抓紧时机治疗可阻止病情进一步进展。风药多辛散,易伤阴耗气,故常加当归以润燥养血,气虚多汗者加黄芪益气固表。

治疗寒痹时,在大辛大热之品中佐以生地、熟地、黄柏、防己以免辛热太过伤阴助火,既治已病,又治未病。治疗湿痹时,在化湿、利湿、燥湿药中加当归以防伤阴,用生白术、生苡仁以防燥伤阴液。疏风药、燥湿药、活血通络药均为辛散之品,易伤脾胃,部分病人服后常浮现胃痛,焦氏常在方中配伍白术、甘草、神曲以护胃,防止伤胃,先安未受邪之地。

痹证日久,部分病人关节畸形,肌肉挛缩,功能逐渐丧失,焦氏称之为旭痹,临床上发现旭痹多为肾虚督空寒湿证型,其人尺脉沉细而弱,或因先天不足,或后天失养,遗精滑精,产后失血,月经过多等而致肾虚,正不御邪。

因此在痹证早期,在风寒湿痹阶段,就应洞察患者正气的强弱,推断疾病转归,填精益髓,补益肝肾,强筋壮骨,以减缓向旭痹进展的速度。总之,焦氏十分重视治未病,临证察机,将治未病思想贯穿于痹证论治始终。

《名老中医学术经验整理与继承》

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