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中医原本《伤寒论》治方医学辨解5

 johnney908 2015-09-30

 【原文】下之后,复发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(第61条)

干姜一两  附子(生用,去皮,破八片)一枚

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

【辨解】本条阐述下后复发汗,导致阴阳俱虚之脉证并治。焦点在昼日烦躁,夜晚安静。

昼日烦躁,不得眠,是为反常;夜而安静,是为复常。昼日本是魂、意、魄神当令,升发降均不正常,故有昼日烦躁。此非燥热扰心所致,乃是心力虚,而脉腑阴阳两虚——既湿亏之表现。脉微者,心力虚也;脉沉者,脉腑湿亏,阴阳两虚也,亦心力虚也。阴阳两虚,则津液不足,故脉沉。沉者,水位低也。心力虚,即精髓输出不足,故见脉微。昼日烦躁,夜而安静,说明肾“藏”没有问题,而是输出精髓有问题,此乃肾机伤寒所致。

肾机伤寒,乃误下所致。三焦本来正从肾机调动精髓发热,肾机命门正开,误下犹如六月降雪,以致大雪封门,精髓不出。精髓不出,整个生命活动无源,不仅心搏无力,脾胃生机也失能源,木无所滋,则脾魂失养,故躁动不安。脾胃生机不行,则髓血无源,脉血虚亏,心神无依,亦令烦躁不安。又,心力虚弱,则心神不安,亦令烦躁。肝血无源,则魄神不安。脾胃生机不行,则水谷精华亦无上奉肺焦华盖,故意神亦不安。又,精髓不出,肺机开合无力,亦令肺神不安。魂魄意神失常,故昼日烦躁。烦躁不是病本身,关键是日烦夜安,指示病机在肾,病因寒邪。不呕不渴,则胃腑无热无燥,亦无風淫,是三焦不热,胆腑不燥之证明。

本病当务之急,应迅速重启肾机命门和中央枢机,同时,接续脾胃生机,关键是重启肾机。姜附之用,正当其时。姜附皆厚辛气温之品,入脾入心,入脾则升木正風,安魂止躁;入心则强心健枢,安神止烦。附子更兼薄咸,故能温化膀胱寒腑,解除肾机寒封,重启肾机命门,此乃治在根本。

本条“夜而安静”十分值得重视。因其很易被误解为入夜得阴气而解,故辨为阴虚。其实肾机本藏,故夜静为常,而非得阴而解。若辨为阴虚,大滋肾阴,实乃大补阴寒,必致命门关闭更甚,大逆。

后世言姜附者,皆谓其回阳救逆,挽残阳于欲脱,此说需要辨明。所谓姜附回阳救逆,并非姜附能提供阳热给人体维持生命,否则,天天食姜附不就长生不老了?姜附之功,只不过祛除伤害心肾之寒淫,重开命门,使精髓恢复正常输出。人之生死,全在精髓。精髓不出者死,精髓暴出者亦死,精髓衰竭者亦死,前两者最冤。

 

【原文】发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(第62条)

桂枝(去皮)三两  生姜(切)四两  芍药四两  人参三两  甘草(炙)二两  大枣(擘)十二枚

上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药人参生姜。

【辨解】本条可与57条对照看。57条讲,发汗后已解,半日许复烦,脉浮数,可更发汗,宜桂枝汤。本条发汗后身疼痛,脉沉迟,主以桂枝汤加芍药人参生姜。

发汗后仍身痛,是病未解,因发汗不彻,当更发其汗,本可与桂枝汤。身痛,示肌腠寒邪未去,故加重芍药以求和解,是为祛邪;同时加重生姜以温升脾木,是为扶正。扶正祛邪,皆为解肌。

脉沉迟,示脉腑湿淫已解,反津液不足,故脉沉迟。沉者,水位低也,因汗出湿亏也;迟者,滞也,慢也,因汗出心力虚也,亦因湿少虚燥而血凝也。加人参,厚甘气温,固土养心,且生心液,弥补汗出;重生姜,厚辛气温,扶正心阳,强健中枢。

 

【原文】发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(第63条)

麻黄(去节)四两  杏仁(去皮尖)五十个  石膏(碎,绵裹)半斤  甘草(炙)二两

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

【辨解】本条阐述发汗后,不可更行桂枝汤,以及汗出而喘,无大热之证治。本条可与57条,及62条对照看。

57条讲,发汗后已解,半日许复烦,脉浮数,可更发汗,宜桂枝汤。62条讲,发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之,本条讲发汗后,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。这三条,均讲发汗后之病变,显示病往里传,表里俱病。

本条证治,透露出几个重要信息,值得认真探察。其一,发汗后,不可更行桂枝汤,常被解释为发汗后不可更发汗,即视桂枝汤为发汗而设。但是,条文随后即说,汗出而喘,无大热者,可与麻黄。而麻黄更被视为发汗峻猛,后世都畏麻黄如猛虎。这就说明,后世对中医理论的建树存在严重缺陷。

其次,后世对条文中汗出而喘的具体认识,亦有根本错误,即以为邪热入肺。此乃不识肺焦相表,肺寒焦热,寒由外感,热由自发,寒不化热等道理,以致逻辑矛盾。肺主皮毛,麻黄开解皮毛,岂能绕过皮毛之主?既是肺热,岂可重用麻黄四两?若论麻黄治喘,可是小青龙汤名言喘者去麻黄加杏仁。又,18条明示,喘家,作桂枝汤加厚朴杏子佳,难道厚朴杏子亦有所谓“麻黄素”?可见,麻黄之药理与治理,根本不在解表、发汗,而在薄苦薄辛,薄苦入肺,薄辛入脉入胃,气温散寒,复正肺藏与脉腑本能,发汗、解表,均为肺藏脉腑恢复本能之表现,而非药物能直接使然。麻黄薄苦而兼薄辛,薄苦入肺,为开表闭必须。薄辛入脉亦入胃腑,入脉发汗,亦为所需也,而入胃损失胃腑津液,损伤胃腑正气则不宜,故麻黄之用当慎。本条无大热,方与麻黄,且有石膏同用。

发汗后,汗出,是表闭已解,但寒邪未尽,此时肌表之开泄大过闭束,故有汗自出。汗自出者,脉腑湿淫,即寒热两淫犹在,但此时,脉腑热多寒少,泄汗之風乃是热風。发汗后,反而见喘,是皮表之寒入里,使肺藏本体之寒加重,以致病喘。喘者,证明寒邪入里集中在肺也,未犯肝藏胃腑。发汗后,表寒与表热已解,寒热反作于里,寒作于肺藏,热作于胃腑与脉腑。胃腑客热,后天生化之机失常,胃气不足,以致肺机华盖后天动力不足,亦使气机不畅,而有喘。肺藏客寒,不一定喘,本病因胃腑客热,使肺机正气不足,故而生喘。

麻杏甘石汤之气味治方,与病证机因完全相符。麻杏,薄苦入肺,气温散寒,祛邪复正。麻黄之力,由内向外发动,偏重解表;杏仁之功重于内守,温肺藏之本。炙甘草,气平微温,厚甘入心,兼入肺藏。入心则固土正湿,功能敛汗。入肺则温和肺本,助力麻杏。石膏之用,乃本方焦点,是识破胃脉客热之杰作。石膏微寒,薄辛入胃,兼入脉腑,清除客热,于本病无大热者甚宜。同时,麻黄薄辛,亦能入胃,于本病不利,但解表闭又不可少,重用石膏,可解此弊。

在此顺便辨明一个问题,为何按六经理论亦能给出有效治方呢?原因有二。其一,立方者圣明,能识破肺寒而胃热;其二,立方虽不依气味而凭功能,但功能中隐藏气味治方。六经之方,虽能取效,但终究医理不圆。故后世知方而不明其理者多,能明理而融会贯通者少。即便想读懂《伤寒》等医书,亦非常人能如愿,故六经中医难传。以麻杏甘石汤而言,古今能应手用者,实为不多。但见麻黄四两,足以使其不前;又见石膏半斤,更是“闻虎色变”。后世之医,不解“白虎汤”之白虎,更曲解石膏为大寒,岂不畏石膏如虎狼?

 

【原文】发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(第64条)

桂枝(去皮)四两  甘草(炙)二两

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

【辨解】本条阐述发汗过多,心下悸,桂枝甘草汤之证治。关键在认清悸之病理。

悸者,惊之过,惊之动也,悸由惊生,故有惊悸之说。惊乃脾魂之情,居于胃腑,惊之动,则动于心,是谓心悸。脾心之间,关系甚密,有口舌相连可见,故胃情惊动,而悸于心。胃为風府,故胃情惊动,原因胃風淫动。又,发汗过多,可致心力虚,心力虚,故易感惊生悸,但心悸之根源在胃風淫动。本病伤寒,发汗表解,但寒邪由肌腠(脾)与肺藏入胃。发汗与麻黄汤或桂枝汤,皆有桂枝,但未及寒邪入胃,故发汗之后,仍生惊悸。

本病心悸之病理既明,桂枝甘草之治理即彰。桂枝气温,薄辛入胃入脉。入胃温寒,正風止惊;入脉扶阳,补虚止悸。炙甘草,气平微温,厚甘入心,固土正湿,养心安神,定惊止悸。

现代有所谓“低血糖”者,胃中饥饿,即生怔忡。饥饿则風动,怔忡即惊悸。急与糖水,怔忡立止。糖水入胃,饥饿即缓,胃風归正。糖水厚甘入心,养心安神,定惊止悸。此可佐证,惊悸者,病机在心,根源在胃,病由心机阳虚,起于胃風淫动。

 

【原文】发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(第65条)

桂枝(去皮)四两  茯苓半斤 甘草(炙)二两 大枣(擘)十五枚

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

【辨解】本条阐述发汗后,脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤之证治。本条实乃上条之严重者,是欲作奔豚而未作。所谓脐下悸,就是邪風起于胃腑之肠部,与“奔豚病从少腹起”同义。

《伤寒》未对奔豚证作具体描述,而在《金匮要略·奔豚气病脉证治》中指出,“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。但古今对奔豚证的病理解释,均不十分明确。《伤寒》117条,讲烧针令发奔豚,与桂枝加桂汤,指出加桂的理由,是桂枝能泄奔豚气,对探究奔豚之病理提供了一条线索,即从药理与治理中寻求奔豚证病理。

从《金匮》的描述中得知,所谓奔豚,是指一股“气”,起于少腹,往上直冲咽喉。这里实际指明了奔豚的病机,就在胃腑与三焦,而病因就是寒風。在治方医学里,胃肠一家,统称胃腑,是天三風腑,上自咽喉,下达肛门,可谓通天接地。河图曰“風为天地之使”,在人体精确应于胃腑,自然造化之神奇,不可言表。奔豚乃胃腑寒風淫作,此理与“桂枝能泄奔豚之气”不谋而合。奔豚起于下焦少腹,故知此乃寒風。此風起于下焦少腹,止于上焦咽喉,穿越整个胃腑与三焦,可谓从北海直冲南天,其气势之迅猛,令人惊悸之极,故发作欲死。如此证状,喻之奔豚莽撞虽近形象,但不及黑龙升天更为形神俱妙。風动皆阵发,故动完复止。

《金匮》谓奔豚“皆从惊恐得之”,实际指出了奔豚病理。惊乃脾魂之情,在胃腑,实为風;恐乃肾志之情,在膀胱,实为寒。命门闭锁则志神不能出,是为恐。志神不能出,即精髓不能出,是谓寒水不能滋木,故脾魂不安,发为胃風惊动,实乃下焦寒淫客犯胃肠。故奔豚者,从少腹起,皆得之于惊(風)恐(寒)。

治奔豚,即治胃風,重用桂枝无疑,本病治方同时重用茯苓,且以茯苓命名,其中意义,不容轻慢。如上所述,发作欲死,言外之意是惊悸之极。参64条辨解,惊动于胃,悸感于心。故桂枝茯苓之用,全在惊悸。桂枝薄辛,入胃入脉,治惊止悸。茯苓气平,甘淡入脉入焦。入脉,则正湿扶土,安神止悸;入焦,则通调水道,中和上热下寒。茯苓平和,惟重用方效,且先煮以令尽出。甘草大枣,厚甘气平,入心固土,养心安神,定惊止悸。作甘澜水者,令大气入水,以大气安神故也。大气者,太极中和之气,本随呼吸由肺入心,使心神保持中和安稳。以甘澜水煮药,取其意多于其实也。本病欲作而未作,故不治肾机,若是已作,非治肾机恐怖不可。

 

【原文】发汗后,腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(第66条)

厚朴(炙)半斤  生姜(切)半斤  半夏(洗)半升  甘草二两  人参一两

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【辨解】本条阐述发汗后,腹胀满之治法。关键要辨明发汗后,腹胀满之病理。首先,要明确腹胀满之病证表现,即证状;其次,要明确腹胀满之病机与病因。

所谓胀满,顾名思义,当是腑中有实物或水液或湿气滞留,不能正常代谢。腑空为顺,腑满为逆,故胀满为病证。三焦大腑之中焦与下焦称腹,上焦称胸。故腹胀满之病机,可以是三焦大腑(之中焦与下焦),亦可是胃腑(包括大小肠),或者是膀胱。病因燥、湿(寒热在其中)。

本病胀满,起于太阳病伤寒发汗。发汗,本为肺寒焦热随湿淫出于皮毛,若发汗不彻,就会导致表寒已解,但肺寒不去,并传藏传腑。传于藏者,地四之肝也,传于腑者,天三之胃也,皆地二肺藏之邻也。肝藏感寒,则胆腑燥淫,客犯为邪。肺寒未去,则三焦热淫,不出表抗寒,则淫积于里。寒热生湿,湿淫停积于中上焦,则生胸满,停积于中下焦,则生腹胀。湿淫本无停积,若燥邪客入,则有燥湿生结,横结不动,故有停积。燥结之湿,即所谓痰湿。故痰者,有寒热生湿在先,燥湿生结在后。燥结之最者,当是金石,其硬无比。但必须了解,燥有寒燥热燥之分,以上所述,是谓热燥,即天九之燥。所谓寒燥,即天一之燥,如冰结是也。现代除湿机器之原理,亦是寒燥。燥湿生结之理论,可参详《中医原本——治方医学通论》之有关内容。

本病无小便不利,亦无大便难,故胀满不在膀胱,亦不在胃腑,惟在三焦大腑之中焦下焦,或满于中焦,或满于下焦,或中下焦俱满。现代医学所谓肝腹水者,肝炎腹胀者,其病理与上述腹满之病理相通。

病机病因既明,法当驱寒清热降燥。本病气味治方与病证机因基本相符,亦基本合法。厚朴气温,炙过更是,薄苦入肺入肝,驱寒复正。肺肝不寒,则焦热胆燥自平。燥热既平,则三焦湿结自止。厚朴入藏,不同麻黄兼入胃腑,祛邪复正,而不伤正,故重用无虞。后世谓厚朴燥湿破结,不尽然也。破结可立,燥湿不然,大小承气可谓铁证。如前所述,燥湿生结,故破结与燥湿,两不相容。且厚朴之破结,并非厚朴直接之作为,而是间接之用功,功在暖肝而降燥。故厚朴燥湿破结之说,知破结之然,而不知其所以然,更未揭厚朴药理之真相。厚朴药理,尽在薄苦气温,入肺入肝,驱寒复正,故本病用于腹满,第18条喘家亦用。若不论气味治方,单讲破结治喘,则厚朴之药理永远无明。不仅厚朴,它药亦然。生姜半夏,厚辛入脾,一温一平,温升平补,扶木正風。厚朴止燥,只能止结,而不能疏湿。故湿满之解,终究要靠木疏。本方重用生姜半夏,旨在收功。本病之湿,不同于脉腑之湿,乃三焦停积之湿,即燥结之湿,虽然未必成痰,但属痰湿,故半夏之用甚宜。因为半夏之辛烈,远胜姜附,最补木疏,故疏浚胃腑痰湿与三焦痰湿(从胃肠随糟粕而去),不能不用半夏。甘草人参,厚甘入心入肺,气平固本,正湿正热。治湿于三焦,本应如上条与甘淡之茯苓。

 

【原文】伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(第67条)

茯苓四两  桂枝(去皮)三两  白术二两  甘草(炙)二两

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【辨解】本条阐述伤寒,若吐,若下后,病未解,而发生传变的脉证并治。亦属16条所谓坏病,以及“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。本条可与65条,66条相参看。

心下逆满,就是心下有湿淫结聚,但因燥结,故不吐而上逆。心下,可以是胃腑,亦可以是三焦,病因燥,湿(寒热在其中)。病理参见66条之腹胀满,只是具体部位有所不同。

气上冲胸,是指有寒邪生風,由下焦向上焦(胸部)冲动。本病燥结在中上焦,故能气上冲胸。

起则头眩,是指由蹲或坐起身时发生头晕目眩。此证病机在肝,病因寒邪。治以吐下后,寒邪由表入里,肝藏受寒,变血生髓之功则衰,目窍失养则虚,寒邪生風,动摇目视而生眩。平时不眩,起时生眩,是眩之轻。起身之时,肝血相对往下流,目睛血亏,故目视顿虚,風动而眩,少时血充,则眩止。

脉沉紧,是肾机命门伤寒,精髓少出之脉象。亦是脉中湿血虚亏之脉象。同时亦是燥客脉腑,闭结脉道之脉象。

发汗则动经,实为发汗则动脉之义,亦发汗动筋之义。六经中医经脉不分,故言经即言脉。筋脉行于肌腠之间,故动脉则动肌腠筋肉,故六经中医亦常言筋脉。汗为心液,即脉腑湿气,故发汗当然动经。身为振振摇,是風动筋脉,是木郁風淫的病证。但是,发汗本有扶木正風之义,何以造成木郁風淫?此風当是内寒所生,由内向外发动,故有振摇。内寒生于下焦膀胱寒腑,由伤寒吐下引起。发汗,使寒邪由里向外,而生振摇。

本病气味治方,驱寒正湿正風,与病证机因相符。茯苓甘草,味甘气平,一厚一薄,治在中枢心脉与肺焦,固藏本,正腑用。平湿于脉腑,渗利于三焦。白术气温,薄苦入肺入肝,驱寒复正,使三焦热淫与胆腑燥淫自平。如此,三焦水道通调,气上冲心自止,中焦湿淫结聚不再,加上桂枝正風扶木,故振摇,心下逆满自愈。

六经中医讲辨证论治,后世将其理解为有是证即用是药,完全置病机与气味不顾,更惘谈穷究病理,这是一条错误的传承道路。

本条病理显示,寒淫非但外感,亦有内生。内生寒邪,当治之于北方寒腑,才是根本。但凡三焦湿淫,必有下焦寒淫,上焦热淫。若是燥邪客入,则生结聚胀满,或在胸,或在腹,或客入胃腑。

 

【原文】发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(第68条)

芍药三两  甘草(炙)三两  附子(炮,去皮,破八片)一枚

上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。疑非仲景方。

【辨解】本条接67条,阐述发汗后,反恶寒的病理与治法。关键要准确理解恶寒,并辨明“虚”之意义。

发汗,病不解,必然发生传变,无非寒热向里。发汗,反恶寒,说明外感表寒或未解尽,而内生寒淫又起,故曰反恶寒。本病反恶寒,主要不是外寒束表引起肺神不喜,而是内寒淫作,即精髓不能输出化热,以致三焦不温,引起肺神不喜。虚故也,虚在里,虚在阳。虚在里,首先在肾机命门,其次在心脉中枢。在肾机命门,是指精髓不能正常输出,即所谓肾阳虚,其实是肾藏命门寒封太过,是表腑膀胱寒淫,温化膀胱即解,附子之咸温为用。在心脉中枢,是指心力无源,当有相应的沉弱脉象,宜治与厚辛或厚甘气温之品,以振奋心阳,故有附子与炙甘草入方。炙甘草,气平微温,厚甘入心,亦能入肺,故兼能温和肺寒。芍药之用,在于和解肺藏客寒,义同桂枝汤用芍药。芍药甘草附子汤方简义明,岂非仲景方?疑非仲景方,乃不明医理,亦不明仲圣,此乃后世中医通病。

 

【原文】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(第69条)

茯苓四两  人参一两  甘草(炙)二两  干姜一两半  附子(生用,去皮,破八片)一枚

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

【辨解】本条亦接67条,阐述发汗,若下之,病仍不解,证见烦躁之治法。本病比68条更为严重,发汗后又下,使肾机命门寒闭有加,精髓不出,木无所滋,心阳衰竭,故生烦躁。

烦躁,病机在心脾,病因有燥热与寒淫之分。病因燥热者,即所谓实也;病因寒邪,即所谓虚也,此虚在心脾,虚在心土脾木,而实在肾机,实在膀胱寒淫。本条之烦躁,即病因膀胱寒淫,以致命门不开,使心脾阳虚,而生烦。中医言虚实,却未讲清楚虚由实致,使学者往往被虚实绕晕。

病证机因既明,茯苓四逆汤之治即很好理解。干姜附子,厚辛气温,入脾入心。入脾则升木正風,入心则急挽心阳,骏补心虚,故能安魂止躁,安神消烦。附子兼有薄咸,故能入膀胱温化寒淫,解肾机寒封太过,使精髓输出复常。附子生用,药力更加峻猛,且辛味更厚,更能入脾入心,与烦躁之机因更符。人参甘草,厚甘气平,固土正湿,养心健枢,安神除烦。炙甘草微温,助姜附振奋心阳。人参生津,弥补心液。其实甘平之品,乃太极中和之品,都是阴阳双补。不能把心液误解为阴液。参草兼入肺藏,扶正肺焦。茯苓气平,甘淡入脉,亦入三焦。入脉正湿扶土,助参草安神除烦。入焦中和寒热,通调水道,渗利水湿,助附子归正膀胱。

 

【原文】发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(第70条)

芒硝半升  甘草(炙)二两  大黄(去皮,酒清洗)四两

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸,顿服。

【辨解】本条亦接67条,要与68条对照看。68条讲发汗后,恶寒。本条讲发汗后,不恶寒,但热。恶寒者,(阳)虚故也,但热者,(热邪)实也。虚,指藏腑正气虚,本气虚。实,指藏腑之客邪实。客邪,在六经中医,均为外邪;而在治方医学,包括五腑本气过淫,客犯它藏它腑为邪。

发汗后,不恶寒,但热者,若无它证,病机在三焦,或三焦与胆腑,病因本气过淫,即三焦热淫,胆腑燥淫。倘若热燥客犯它藏它腑,引起它藏它腑病变,则它藏它腑变成病机,藏腑功能失常,故表现出种种病证,其病因即为三焦之淫热与胆腑之淫燥。其中,胆腑燥淫,若是客入三焦,燥邪化热,则会出现高热,潮热之病证。

本条治法讲当和胃气,需要好好辨明。显然,发汗后,不恶寒,但热者,并非胃气过淫为邪。因为胃腑并非热腑,更非燥腑。但是,六经中医误将胃腑与六经之阳明(燥金)配对,于是,胃腑就变成了燥腑,这显然与人体生理之客观事实不符,也与六经理论自相矛盾。胃若燥腑,其本气为燥,那么,大便燥结应为常,而不应为病。又,六经之脾胃配太阴湿土,胃既为阳明燥腑,怎可又是太阴湿腑?可见,《伤寒》之阳明病,推致其它五经病,治效确切,但病理错误,直接的原因是对人体藏腑生理和五行模型认识有误,由此,更将藏腑与五行配对搞错,于是,整个的中医理论体系,就出现了系统性的逻辑错误。究其根源,在于对中国最高哲学原型八卦河图的误解。详细论述,参见《中医原本——治方医学通论》。

调胃承气汤,虽名调胃,但气味治方主要不在胃腑,而在心肺、三焦与胆腑,治法是扶正祛邪。大黄,厚苦入焦入胆,气寒清热降燥。酒洗,味兼薄辛,入胃入脉,清解胃脉之客热客燥。芒硝气寒,味苦咸,其苦者,厚中之薄,故功在下焦;薄咸入胱,封藏命门,减少精髓输出,使三焦退热;兼入胃腑,清热解燥。炙甘草,气平微温,厚甘入心入肺。入心则固土健枢,养心安神;入肺则驱寒复正,肺藏复正,三焦热淫亦可自解。调胃承气汤治燥热,名不符而实致。但是,调胃承气汤不治肝寒,即不能阻止精髓从肝机异出,胆腑燥淫降了还会发。若与小承气,方中有厚朴,则肝寒胆燥同治。

 

【原文】太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。(第71条)

白术十八铢  桂枝(去皮)半两  茯苓十八铢  猪苓十八铢  泽泻一两六铢

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。如法将息。(笔者注:白饮即米汤)

【辨解】本条阐述发汗后,大汗出,胃中干之证治。一是胃脉津液亏虚,但客热与客燥已解,故欲饮水,少少与之则愈;二是脉腑仍有湿淫,但胃腑与脉腑客热客燥,而三焦客燥,证见消渴,微热,小便不利,脉浮,治以五苓散。

其一,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。胃中干,并不是病证,而是烦躁不得眠,欲得饮水的病理解释。烦躁不得眠,是一个病证,即烦躁并不得眠,不得眠是因为烦躁。烦躁是一组联合病证,证状是心神不安,口中喋喋不休,手足躁动不止,病机在心脾,病因燥热。本病烦躁,主要是脉腑湿亏,即心液不足所致,可谓虚烦,实乃虚燥烦。脉腑本是湿腑,有湿为常,无湿便是燥,此为虚燥,燥在脉腑则生心烦。心主四肢,心烦则有四肢躁动。心窍为舌,言为心声,心烦亦令口舌躁动。故躁者,从足,从口。脾窍为口,故口舌之事,不独与心相关,亦与脾相联。反过来,脾机病变,亦可引起烦躁。脾为魂神之藏,魂神之情为惊,居于胃腑。胃乃風腑,最易动風。風动则惊,脾魂为之不安,心有所感,故有躁动。風因何起?发汗,以致大汗出,不仅脉中湿亏,胃中津液也枯。因为发汗有桂枝,不仅入脉发汗,亦入胃“发汗”,即疏泄胃腑津液入脉。故发汗致大汗出,不仅导致脉燥,而且连带胃干。胃干则燥,燥则化热,此所谓虚热。胃中干燥,故欲饮水。

此病烦躁,病由胃脉亡津液而生燥热,而非燥邪客犯,故欲得饮水,而非(消)渴,只需少少饮水,使津液得复,则愈。所谓令胃气和则愈,其实,就是胃腑津液和则愈。少少饮水,以免动風,否则,風淫邪泄,反令汗出,则心液与胃液难补。

其二,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。病理比较复杂。

脉浮,说明大汗出后,脉腑仍有湿淫,原因三焦热淫客入胃腑,蒸发胃腑津液入脉,有消渴为证。脉腑湿淫,却无汗,说明脉腑客燥,以致无風无汗。脉腑客燥,则烦躁不得眠者,不为虚烦,而是实烦。脉浮,表明精髓增出,故烦躁不得眠者非虚。

微热,说明三焦热淫主要内积,少有出表。热淫内积,就会蒸水生湿,积聚中焦,以致膀胱无源,小便不利。

小便不利,主要病理是三焦热淫内积,蒸水生湿,积聚中焦,不入膀胱,故小便不利。此決渎失政,水道不调也。湿淫积聚中焦,必有燥客三焦。此湿淫积聚三焦,尚未燥结成实,仍为水气,否则就是胸满,而非五苓散所能。但是,中焦停湿,就会造成上焦积热,下焦积寒,以致胃腑之胃部客热,而肠部客寒。由于中焦没有结实,此格局较之三焦痞满者,为轻。

本病消渴,主要病理有二。一是,三焦淫热客入胃腑,蒸发胃腑津液入脉入三焦。二是,三焦決渎失政,水液分配失调,以致三焦内涝,而胃腑干燥。

本病脉浮,微热,小便不利,消渴,其主要病理是热淫蒸发津液停积脉腑与三焦,主与五苓散,气味治方与病证机因相符。白术气温,薄苦入肺入肝,祛寒复正。肺寒得解,三焦热淫自平,胃腑则无客热,消渴可解;肝寒不再,则胆腑燥淫自和,而中焦不能停湿,決渎复正,水道通调,津液分途于膀胱,胃腑与脉腑。燥淫复正,则烦躁自止。桂枝气温,薄辛入胃入脉。入胃,则正風扶木,复正脾胃疏利之功;入脉,则生風发汗,使寒热随汗出而解。桂枝之用,需要辨明。本病胃脉客热,但肠部客寒,故桂枝气温,作用于肠部。若能加石膏,与桂枝同用,或为更佳。猪茯二苓,甘淡气平,入脉入焦,正湿利水,通调水道,使脉腑湿淫从三焦水道而解为小便,于本病甚宜。泽泻之用亦妙,其薄甘微寒,入脉入焦,入脉治热,且能泻湿于三焦;入焦治热,且又泻水下行,使入于膀胱。桂枝复正脾胃,使木疏風和,膀胱之水则能从宗筋疏利而出为小便。

后世解释本条病理,乃至于五苓散病理,均谓膀胱停水,有误。其一,若是膀胱停水,必是下焦淫寒,使气化不及。下焦淫寒,必然命门闭锁,精髓减出,则无发热,亦无脉浮。若三焦无热,则无渴,更无消渴,亦无心烦。其二,若是膀胱停水,而小便不利,必有少腹胀满。其三,后面73条,汗出而渴,或有小便不利,但不可谓膀胱停水,亦五苓散主之,证明五苓散不为膀胱停水而设,而是为复正三焦決渎,平衡水利而设。其四,阳明病大热大烦大渴大汗,却以小便利否,判断胃家结实与否,可见,渴而小便不利,完全不能证明膀胱停水。其五,人体津液之主,或津液疏布,不在膀胱,膀胱为寒腑,停水为常,而非病。膀胱所停之水,亦非人体津液,而是代谢废液,不可能以此疏布人体。六经中医之生理与病理不周,由此又见一斑。

 

【原文】发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(第72条)

【辨解】本体补充上一条。上条脉浮,本条脉浮数。本病脉浮数,说明较之上条热盛,故参上条之法,五苓散主之。

 

【原文】伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。(第73条)

茯苓二两  甘草(炙)一两  生姜(切)三两  桂枝(去皮)二两

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

【辨解】本条对照71条与72条,阐述两种伤寒病变的治法。焦点在渴。渴为温病,此温病乃伤寒传变之温病,故寒邪犹在。

第一,汗出而渴者,五苓散主之。可参71条之辨解。汗自出,说明脉腑湿淫,即有寒热相搏,寒自外感,热由三焦。三焦发热,说明精髓增出,心搏亢进,而搏出于浮部,且搏动加速,故有脉浮数。汗自出之湿,因外感寒邪而来,而非来自胃腑或三焦水道,故无渴,宜桂枝汤。本病汗出而渴,说明脉腑之湿淫,非自外感寒邪与三焦热淫相搏而来,或不仅外感寒邪与三焦热淫相搏而来,乃是胃腑客热,疏泄胃腑津液于脉腑出为汗。因此,本病虽有汗自出,但不可与桂枝汤发汗而解,而应参71条和72条之意,与五苓散通调三焦而解。

又,本条汗出而渴,亦可认为是白虎汤或白虎人参汤证,或为之轻者。不与白虎汤而与五苓散,或因本条亦有小便不利,即中焦停湿。但是,白虎汤有知母,不仅清三焦之淫热,亦降胆腑之燥淫,解三焦之中焦停湿。故,非因中焦停湿。主要原因寒邪未解,故有白术桂枝。

第二,(汗出)不渴者,茯苓甘草汤主之。条文省略汗出。如上所述,汗出不渴,本宜桂枝汤,何与茯苓甘草汤?汗出不渴,往往有小便不利,即中焦停湿,且无发热,或有微热,故不与桂枝汤。又,茯苓甘草汤的治方气味,其实与桂枝汤基本相同,可以说是从桂枝汤化裁而来,即去芍药,以茯苓代大枣。去芍药,由于本病有小便不利,故汗出之津液主要来自三焦水道,而非来自外寒与焦热搏湿,即肺寒焦热比较轻微,故不与薄苦气平之芍药和解肺寒焦热,而是通过疏利湿淫来解除轻微的寒热。按治方医学之理论,芍药和解肺焦寒热,不用去,亦不应去。以茯苓代大枣,原因大枣厚甘滋腻,入心入肺,功在补津养神,与本病病证机因较远,而茯苓甘淡入脉入焦,功在正湿利水,通调三焦脉腑,于本病病证机因甚宜。茯苓甘草汤保留了生姜桂枝,以复正脾胃風木,使風和木疏,故既能疏湿出脉于皮毛为汗,又籍茯苓而疏湿于三焦膀胱出宗筋为小便,其功不亚于桂枝汤。

通过以上辨解,可以得到这样一个认识,即桂枝汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤,五苓散,乃至于白虎汤等,这些“方子”应该对照融汇理解,亦可以互参应用,重在明理,要在气味治方。

 

【原文】中風,发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(第74条)

【辨解】本条阐述水逆之证治。关键要辨明水逆之含义,及其病理意义。

所谓水逆,是一种不多见的病变,其主要证状,是渴欲饮水,但水入则吐。

中風发热,六七日不解而烦,表证犹在,说明命门不寒,精髓仍在增出,即下焦未冷,但寒邪已经入里,本病无喘,可知寒邪未集中犯肺,肝藏或胃腑难免。三焦热淫亦反作于里,而少有出表。热客脉腑,则泄湿扰心,有出汗而烦;热积三焦本腑,则蒸水化湿。肝寒则胆腑燥淫,燥客三焦,结湿停聚,使三焦決渎失政,水道不通,但此燥不厉,此结未实,仍为湿气,只是有燥结停积,此乃三焦停湿之基本病理。本病之渴,乃寒燥之渴,水液不能气化而渴,非为热燥之渴,故有饮水则吐。此寒燥源自外感传入。本病水逆,说明三焦横结之水液有渗入胃肠,而被客入胃腑之寒燥结聚。此水横结上满,故不发下利。胃肠有水液横结,而不能代谢,虽湿犹燥,故渴欲饮水,但是并非胃肠无水,反而停积,故水入则吐。既是燥结停积,为何饮水则吐呢?原因胃肠之燥,并非直接客入,而是与三焦水液一并横结渗入,故胃肠并无多余之燥。饮水生風,故饮水则吐,但只吐新水,不吐横结旧水。有医家指出,本病食谷(即固体食物)不吐。为何?原因胃肠停水,而非积食,故水入不受,而谷食不拒。又因本病胃客寒燥,故谷食不动胃風。若胃腑客热而渴,则生邪風,此时食谷亦可能吐,甚至不食亦吐,重者吐利不止,如76条栀子豉汤证。

需要特别指出,此病湿淫,停积三焦,但不入膀胱寒腑。对于五苓散证,六经中医之病理解释,都说膀胱蓄水,其实不然。若是膀胱蓄水,与本病水入则吐有何关系?又,若是膀胱蓄水,又小便不利,那一定是膀胱寒淫,不能气化而出,绝非五苓散所能治。而且膀胱若是寒淫,肾机命门必然封闭,精髓不能出,将有完全不同的脉证并治,比如真武汤证治。因此,五苓散证,不能是膀胱蓄水,只能是三焦之中下焦湿淫结聚,而膀胱缺水。

本病主与五苓散,旨在以二苓之甘淡气平,正湿利水于三焦,藉泽泻之薄甘气寒,治三焦脉腑之热淫,泻三焦脉腑之湿淫下行,而入膀胱,最后,仰正風疏泄以桂枝,收功于湿淫从宗筋而出,小便利而愈。

 

【原文】未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(第75条)

【辨解】本条阐述重发汗,导致心悸,耳聋,多饮必喘,水灌亦喘的病证表现,并且指出这些病变的原因是发汗致虚。本条之关键,是要理解这些病证表现之病理,以及它们之间的联系。同时,本条介绍了一种辨证方法,就是通过观察病人的病理行为表现,亦可谓身体语言,来辨明病证,再根据这个病证来审察病机病因。

未持脉时,病人手叉自冒心,是指刚刚看到病人的时候,即病人自然的状态,就处于手叉自冒心。那么,手叉自冒心,是何病证之表现呢?条文未及,实际就是心悸的身体语言。因为心悸,把手按在胸口就会觉得好受些。心悸的病机在心脾,病因客寒生風,病理:因为重发汗而病未愈,外邪侵里,以致寒伤肾机命门,使精髓输出不及,此所谓里虚也。坎水不出,木无所滋,故有脾阳虚亏,以致魂神不安,胃情惊动而悸,心有所感,是为心悸。又,精髓不出,心力必虚。心力虚,则心搏乏力,必生“半”跳,即跳动不全,或谓一跳分成二跳,三跳,此所谓悸动也,亦可谓“虚数”也。肾机伤寒,封藏太过,其窍乃病。耳为肾窍,有闻乃常,不闻为病。何以知其不闻?因令咳而不咳,故知。

呼吸不能透彻,可谓短气,短气之重者为喘。喘者,病机在肺,亦在胃腑,根源及肾。肺之能呼吸,动力在肾,犹如心之能搏,动力亦在肾。故,短气者,表在肺,里在肾。中医言喘,有肾不纳气之说,道理在此。肺之动力,先天之源在肾,后天之源则在胃,故胃气不足,亦令气短。发汗后,虽谓阴阳俱虚,但阴为背景,故失亦不失,而阳回却待时日。仲圣谓汗出亡阳,揭其密也。水者,寒也,即使温水,少时便寒。发汗后,胃阳已虚,饮水多者,胃阳不及化水寒,寒伤胃气,故能令喘。发汗后,以水灌之,即以冷水浇身,寒气必由皮毛而入,直接伤肺,故亦令喘。

 

【原文】发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐,下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。(第76条)

栀子豉汤:栀子(擘)十四个  香豉(绵裹)四合

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服。温进一服,得吐者,止后服。

栀子甘草豉汤:栀子豉汤:栀子(擘)十四个  香豉(绵裹)四合  甘草(炙)二两

上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。

栀子生姜豉汤:栀子豉汤:栀子(擘)十四个  香豉(绵裹)四合  生姜五两

上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。

【辨解】本条阐述太阳病坏病的栀子豉汤证,栀子甘草豉汤证,栀子生姜豉汤证。三种栀子豉汤证,均为发汗后,已成坏病,又更发汗,以致病加。本条可与74条辨解相参。

发汗后,水药不得入口,为逆。此话意思,即74条所谓水逆,原因太阳伤寒(中風),发汗未解,中上焦(包括胃部,心脉)热淫,而中下焦(包括胃腑肠部)湿淫结聚,横入胃肠,同时,水饮动風,以致饮水即吐。若与五苓散,则愈。若更发汗,是逆治。因为湿淫在三焦中下,而非脉腑或肌腠,当利小便而解,不可更发汗。发汗不解,则寒热两邪更加深入,积聚于内,胃腑客热更甚,大热生大風,大風必致吐下。条文应断为:必吐,下不止,即但有下不止,没有吐不止。因为,中下焦并肠部本有湿淫,故有下不止,而胃部积热无湿,故无吐不止。

发汗不解,而有水逆,复更发汗不解,而生吐下,如此一来,上焦胃腑淫热已退,下焦湿淫亦解,但胃脉津液亦必然大亏,且上焦尚有热淫未平。关键是,中焦湿淫未能尽解,而随三焦淫热衰退上移,压迫心藏,加上胃脉津液大亏导致心脉阳虚,故有虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心中懊憹。心中懊憹是虚烦之一种特殊主观感受,既有心脉阳虚的因素,又有心藏外部湿淫压迫之因素,与燥热实邪所致烦躁不同,没有四肢躁动与口舌不停,也与湿淫结聚严重之胸满与结胸不同,是一种发不出来的难受。仲圣主与栀子豉汤,旨在消除残余上焦之淫热与湿淫。因为淫热不大,且与湿淫都在上焦,故宜采取吐解的方法,但本就吐过,加上淫热不大,故不能致大吐不止。因此,选药就需要特别斟酌了。栀子香豉,厚苦气寒,入焦入胆,清热降燥。因此,三焦之湿淫结聚亦解。香豉兼有薄甘,入脉入焦,既能清脉腑之客热客燥,又能清脉腑之虚燥虚热(无湿生燥是谓虚燥,久燥化热,是谓虚热)。栀子豉汤何以能致吐?以其厚苦,入胃为客,气寒动風,風动胃挛而致吐。又,本病原本水药不得入口,说明胃風易动。根据一些医家之经验,服栀子豉汤并非一定会吐,所以,栀子豉汤不能断定为吐解之方。若不吐,则从三焦水道或肠道下出而解。

若少气者,栀子甘草豉汤主之。是指汗吐下后,于虚烦懊憹之外,更有少气之病证,则与栀子甘草豉汤。少气,不是短气,而是气虚,病机在肺,病因肺藏尚有残留寒邪,外加上焦湿淫雍迫,以致呼吸效能不足。炙甘草厚甘,入心入肺,气平微温,温和寒邪,固本复正,故少气可治。

若呕者,栀子生姜豉汤主之。是指汗吐下后,于虚烦懊憹之外,更有呕者,则与栀子生姜豉汤。呕吐证状类同,但呕浅吐深。所谓浅者,病机在胃,胃腑客邪生風,風动则呕;所谓深者,吐涌也,病机主要在胃,但连动肺焦。吐涌,不仅吐胃中之物,且吐肺焦之痰浊。所谓吐解之法,原理在此。生姜气温,厚辛入脾入心,功能升木正風,故与栀子豉汤加生姜。

 

【原文】发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(第77条)

【辨解】本条补充上条,乃上条之重者。言烦热,胸中窒,是上条所谓虚烦,心中懊憹之不同表述,病机病因相同,故与栀子豉汤。汗下后烦热,就不仅是虚烦,更有客热。虚烦,原因汗下亡阳,且脉腑湿亏,湿亏生燥,久燥化热,燥热扰神而致烦。客热,乃三焦淫热,客入脉腑。胸中窒,原因上焦湿淫结聚,压迫心藏而感窒塞,心中懊憹由此生。有结聚,则必有客燥。燥自胆腑,栀子亦治。

 

【原文】伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(第78条)

【辨解】本条接上两条,为上两条之重者。本条主要病证是心中结痛,比上条胸中窒,76条心中懊憹均为重,说明热结上焦更厉,但又未及结胸,故与栀子豉汤。栀子豉汤之热结,结在上焦,而非中焦,故非胸胁满痛,而是心中结痛,此与柴胡之别。

 

【原文】伤寒,下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(第79条)

栀子(擘)十四个  厚朴(炙)四两  枳实(水洗,炙令黄)四枚

上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。

【辨解】本条证治看似与栀子豉汤没有什么大的不同,但是,仔细辨识却有性质不同。

栀子豉汤之心烦,主要为虚烦,即心脉无客热客燥,只是津液亏虚,以致无湿生燥。而本病心烦,主要为燥热客入胃腑与脉腑引起之实烦。何以知本病实烦?一是本病起于伤寒下后,未曾发汗,故无脉腑津液亏损之虚烦;二是本病卧起不安,其中有躁;三是下后腹满,说明三焦有寒热搏湿于中下焦,并有客燥结湿。但此燥结,非大便实物燥结,仍是湿气燥结。若无客燥生结,则三焦湿淫将从小便而去,不致积聚腹满。燥邪源于胆腑燥淫,起因肝藏病寒。而肝藏病寒,起因下后外感寒邪由表入里,由地二肺藏传入地四肝藏。客邪既入三焦,难免不入胃脉。胃脉客燥,心神脾魂不安,则生烦躁,此乃实邪所致。所谓实烦,虚在其中,若无正虚,邪不可干。

栀子厚朴汤,实乃小承气汤以栀子代大黄,其治方气味,旨在消满除烦,法以祛邪复正,清热降燥。厚朴气温,薄苦入肺入肝,驱寒复正。肺藏复正,三焦热淫自平;肝藏复正,胆腑燥淫自和。热燥不淫,结满自退。谓厚朴消满,非其有直接消满之功,而是治满结之根。枳实,厚苦入焦入胆,气寒清热降燥。热清,则湿淫不再,燥降,则湿结可解。燥降热清,则腹满可消,消于二便。枳实入焦,功在下,以解腹满;栀子入焦,功在上,以除心烦。

栀子厚朴汤,亦可与栀子甘草豉汤进行对比,以加深对病理与药理之认识。栀子甘草豉汤,若以厚朴代甘草,枳实代香豉,便成栀子厚朴汤。栀子甘草豉汤,上焦热轻,即肺寒轻微,故用甘草;满在上焦,故用香豉。栀子厚朴汤,上焦热重,即肺寒较重,且传肝藏,故用厚朴;满在下焦,故用枳实。栀子厚朴汤,又可与小承气汤比较,乃是以栀子代大黄,以其功在上焦,以枳实代芒硝,以其功在中焦。

 

【原文】伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(第80条)

栀子(擘)十四个  干姜二两

上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。

【辨解】大下之丸药,通常是指巴豆或甘遂制剂。巴豆薄辛大热,入胃肠必生邪風,故致大泻。甘遂厚苦大寒,亦能于胃腑大兴邪風,以致大泻。又,胃腑本味薄辛薄咸,厚苦于胃腑为客,故厚苦大寒入胃,必致吐利。即便寒如甘遂,大下亦不能解上焦之热,只能使下焦更寒,因此,大下之后,身热不去。三焦淫热入脉,故令烦。大汗亡阳,主要是亡心阳,大下亦亡阳,主要是亡脾阳,因此,汗与下均能致虚烦。本病无上焦热结,故微烦,亦烦于上焦淫热客犯心脉。

主与栀子干姜汤,以栀子清上焦淫热,解心烦之病因;以干姜补脾阳和心阳,安脾魂和心神,治心烦之病机。

本病以甘遂丸药大下,亦不能解三焦淫热,可见,三焦发热,自有根据,若不除根,清热如扬汤止沸。伤寒之治,根本在驱寒,故《伤寒》之“方”若无治寒气味,而证见燥热者,均宜酌加薄苦气温之品。

 

【原文】凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。(第81条)

【辨解】本条以便溏为证,以栀子汤为方,阐述三焦不温者,不可用寒药之道理。

一贯便溏之人,即使微溏者,亦不可与栀子汤。原因便溏之人脾藏木虚(脾为地八阳藏,故脾虚即脾阳虚),脾虚则胃腑正風不用,此所谓脾胃虚寒者。脾胃虚寒,定有肾虚,即肾机命门失正,精髓输出不足,以致心脾阳衰,三焦不温。栀子厚苦气寒,清降三焦胆腑,虽然功在上焦,但对阳虚之人不宜。因此,旧溏者不可与,微溏亦不与。若必不得已,应效法栀子干姜汤,温补心脾。必不得已者,虽有命门精髓输出不足,但精髓异出于肝机,非以其入胆降燥不可。

 

【原文】太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(第82条)

白术二两  芍药三两  茯苓三两  生姜(切)三两  附子(炮,去皮,破八片)一枚

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

【辨解】本条直言太阳坏病真武汤之证治。本条关键,是要辨明肾机命门伤寒,却仍发热之病理,焦点是热从何来。

《伤寒》之大多数方证条文,均是罗列病证后,直接给出方子,不论病理,即不指出病机病因,将寻因察机的工作留给读者。但是,受到种种因素的限制,古今注家和医家,对隐于《伤寒》的医理发掘,并不理想,于是,学者要真正读懂《伤寒》一直十分困难。《伤寒》作为中医的经典,如果不能被普及性读懂,那么,中医在“科学”的世代日渐没落,就不可避免。

以真武汤为例,各家的解释,均难使人明白和信服,其中一个重要原因,就是拘泥“太阳病”编制,不明《伤寒》之太阳病其实包含了六经病,即包含了各个藏腑病变。

所谓太阳坏病,无一不是太阳病传变以后的病变。如果说真武之名与足太阳膀胱相关,那么,青龙白虎之名,不是直接宣告病非太阳吗?又比如,五苓散之小便不利,非得说是太阳膀胱蓄水,同时,将全身的津液疏布均责于膀胱,显然不符人体生理与病理之实际,且与中医其它部分之理论自相矛盾。因为不顾传变,所以一切解释都牵强于太阳经腑,真理由此被谬误取代。

真武,即玄武,乃北方神兽,掌管北方寒水,于人体生命,按六经言,对应少阴肾藏和太阳膀胱。由此可见,真武汤主要治少阴肾病,且是肾阳不出之病。所谓肾阳,实乃人体之热源,然其非肾所能生。人体大宇宙的热在太阳,小宇宙的热在首脑髓海,也在骨髓,通称精髓。所谓肾主藏精,并非藏精于肾,而是藏于髓海、骨腑。肾藏之职能,是谓命门,掌管精髓之出藏而已。肾阳不出,原因封藏太过。封藏者,寒也,封藏太过,就是寒淫为邪。寒淫自何处?一是外感于体外大宇宙,二是内生于人体膀胱寒腑。但是,寒为宇宙背景,无阳便是寒,因此,寒淫的真正意义,还是热衰,在大宇宙是太阳隐没(夜晚、阴天)或远地(冬季),于小宇宙就是髓海空虚。所谓补肾,有两层意义。一是补精髓,实际不是补在肾藏,而是补在肝藏,因为肝才是人体变血生髓的机关。亦补在脾胃,因为脾胃是髓血生化之上源。真正能补精髓者只有食物,尤其是五谷,药物只能帮助人体修复、养护其藏腑功能。二是驱寒解封,恢复肾机命门之正常功能,如附子之用。真武汤用附子,就是因为膀胱外感寒邪导致肾机命门封藏太过,这才是真正的太阳膀胱病,同时,也是少阴病。所以,真武汤既在太阳病篇,亦在少阴病篇。

真武汤的发热,已非三焦自发,而是胆腑燥淫化热,因为证见头眩,此乃肝胆病变的病证。如果没有胆腑燥淫化热,此时的三焦已经无力发热出表了,因为寒邪已经侵入北方寒水,使肾机命门不能增加精髓输出。地六之肾藏既然伤寒,地四之肝藏岂能不被寒伤?肝藏伤寒,胆腑必发燥淫。客入三焦,燥随热化,故三焦依然热淫出表。可见,真武汤之发热,既隐含少阳胆病,亦隐含厥阴肝病。

头眩是头晕目眩之简称,是并发的两个病证,但其各自的病机和病因却不同。

头晕的病机在首脑,治方医学称其为生命元机,或称命根。通俗而言,首脑是人体生命的大本营,五藏五腑只是生命的行营。脑为髓海,可见,头晕是精髓病了或者是精髓之海病了。精髓病了,一方面是精髓亏虚了,一方面是受外邪伤害了。精髓亏虚,又包括两个方面,一是肝机变血生髓之功能衰退了,二是精髓消耗太过了。精髓乃人体乾阳,能使其受伤者,唯有寒邪。精髓之海病了,就是首脑之寒空背景病了,能伤寒者,唯有热邪。本条之头晕,当是精髓病了,既有亏虚的一面,亦有伤寒或伤燥的一面。燥邪客犯髓海经脉,使血淤滞行,髓海失养,故有头晕。一直发热,就会消耗过甚,肝藏伤寒,就会补充不及,入不敷出,就会亏虚。精髓虚亏,加上气血不能顺畅,就会犯晕。晕与眩又密切相关,故曰眩晕。

目之所以能视,以其秉肝胆乾金光明之性,故目为肝之窍,亦为胆之窍。目眩的病机在肝胆,病因邪風动摇。目眩者,视眩也。眩者,旋动也。目眩,即视觉旋动,不仅外视旋动,而且内视旋动,即闭目亦旋。动者風也,故目眩生于風淫。寒邪入肝,则有寒風淫动于肝。邪風动摇,故有目眩。又,目之正视,赖髓血充实,目有所养。若髓血亏虚,目无所养,其神则虚,虚则无根,邪風淫动,则致目眩。

心下悸与心悸,虽然都是惊悸而动,但两者的病机病因与病理有所不同。心下悸,病理有二。其一,胃腑惊动,病因邪風,胃生邪風则惊,惊之过为悸动。此風为寒客所生。外感寒邪入里,即可客入天三之胃腑;下焦因肾阳不出而寒淫,亦有可能客入胃腑。内外合邪,厉風不致下利,而生惊悸。胃在心下,故曰心下悸。其二,心下若有湿淫结聚,压迫心机,亦可导致心悸。本病发热,同时命门伤寒,必然中焦阻隔,否则上下通调,则无命门伤寒,亦无发热,是为病愈。或者成为厥阴病之往来厥热,详见厥阴篇。

心悸,病机在心脾,病因客寒生風。发汗而病未愈,外邪侵里,以致寒伤肾机命门,使精髓输出不及,此所谓里虚也。坎水不出,木无所滋,故有脾魂不安,胃情惊悸,心有所感,而有悸动。又,精髓不出,心阳必虚。心力虚,则心搏乏力,可生“半”跳,即跳动不全,或谓一跳分成二跳,三跳,此所谓悸动也。现代之内燃机,若动力不足,亦现悸动。心乃人体生命之内燃机也。

瞤动,本指眼睑跳动。身瞤动,指全身筋肉都象眼睑跳动那样不由自主地跳动,病机在脾,病因寒热生風。外感寒邪,穿过皮毛即入脾主之肌腠筋肉,故伤寒之初,寒引为痛。三焦热淫外出于表,必经肌腠,故伤寒发热亦令身痛,尤其是关节酸痛,此乃热灼筋痛。若寒热相搏于肌腠而生湿淫,则有湿痹身重。本病寒热搏于肌肉经脉,生風为主,生湿为次,故不发身重,而发跳动。寒邪使收,热淫使放,收放生跳,故寒热相搏于全身筋肉之经脉,而有身瞤动。

振振欲擗地,亦是一个组合的证状,包括振振与欲擗地。振振,意义有三,一为振动,一为振摇,一为振寒。振动,或谓颤动,抖动,乃身体筋肉跳动之幅度大者,可见肢体或牙关颤抖。振摇,是小振大摇,既有筋肉振动,同时还有整个身体或肢体摇动。身体摇动与眩晕相关,因为眩晕,可使身体丧失平衡,以致身体摇晃,此即所谓欲僻地也。振寒,又叫寒战,是专指淫寒生風引起的筋肉与肢体振动。振振欲僻地者,上述这些意义皆有。病机在脾,若脾藏正气不虚,则淫邪无患。振振欲擗地者,脾虚邪实故也。脾虚者,根源命门精髓减出;邪实者,根源亦在肾机命门。

综上所述,本病可谓六机俱病,不仅肾肺脾肝心五行生机俱病,而且首脑元机亦病。罪魁是寒邪,主要病机在肾,真武汤由此得名。所谓六经病,其本质只是太阳伤寒的程度不同,即肾藏伤寒的程度不同,由麻黄汤证的最轻最浅,一直到四逆汤证的最重最深。《伤寒》之所以叫《伤寒》,太阳之所以统六经,大道之理就是如此至简。

白术,薄苦入肺入肝,气温祛邪复正。肺不病寒,则三焦无热淫;肝不病寒,则胆腑无燥淫。肺焦肝胆由病机复归生机,发热眩晕,心下悸等,诸证自愈。芍药气平,薄苦入肺入肝,和解肺寒焦热,以及肝寒胆燥,合白术复正肺焦肝胆。茯苓气平,入脉入焦。入脉则正湿扶土,入焦则导湿利水,解中焦湿淫结聚。中焦湿淫结聚,谋病解于小便者,不可不用茯苓,重者更与二苓。生姜气温,厚辛入脾入心,升木正風,温土强心。脾木胃風复正,则身瞤动,振振欲僻地,心悸等证自愈。比之干姜,生姜善行脾胃,且速效于胃腑;而干姜则更健中枢。附子,厚辛入脾入心,薄苦入肺入肝,薄咸入胱入胃。气温治寒,入脾入心则力顶生姜,升木正風,健运中枢;入肺入肝则助白术复正肺焦肝胆;入膀胱则温化淫寒,复正肾机命门,此乃真武汤本义。附子炮用,辛味大为削弱,旨在着力于肾胱。入胃则驱寒正風,亦助力生姜。

 

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