乐山有大佛 / 1.1名医论治 / 《祝谌予》书摘

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《祝谌予》书摘

2015-10-01  乐山有大佛
内容简介:祝谌予先生是中医临床家、教育家和中西医结合的倡导者,青年时代从师于施今墨先生,后又东渡日本学习西医。祝谌予先生一生勤勉,于中医内科、妇科、儿科等诸多领域颇多建树,尤其是在中医诊断治疗糖尿病领域,率先提出糖尿病中医诊断辨证分型,并提出“活血化瘀法”治疗糖尿病的中医方法,同时结合西医诊断学、药理学,研制出治疗糖尿病切实有效的中药方剂,为中西医结合治疗糖尿病奠定了基础、做出了很大贡献。本书系统介绍了祝谌予先生的生平传略、学术思想、临床经验,全书资料丰富、内容翔实,适合中医药研究人员、临床工作者、中医院校学生及广大中医爱好者阅读、参考。
       
       第二节 分科疾病治疗特色
       编者的话:本章节主要介绍了祝谌予先生在治疗糖尿病、哮喘病、胃肠病、妇科病方面的一些经验,由于祝老学术经验丰富,在病例及传人专辑中也有涉及,在此仅选用了几篇学生弟子总结的优秀文章,冀以管中窥豹。
       一、糖尿病的治疗和体会
       (一)现代医学对糖尿病的认识和进展
       糖尿病为一般慢性进行性内分泌代谢病。近年来由于其发病率日益增高,已被列入为世界上第三大病,仅次于心血管疾病和肿瘤。根据美国卫生界的普查,本病在美国的发病率为5%,我国曾在上海和北京普查,发病率为1%~1.2%,以全国10亿人口计,发病人数是可观的。因此,糖尿病的防治问题,越来越多的引起重视。中央卫生部已定糖尿病为我国重点疾病之一。
       现代医学认为糖尿病不是一种单一的病,而是一个综合征,包含有多种类型,按其病因分为原发性(多数)和继发性(少数)2大类。原发性糖尿病又可分为依赖胰岛素型(又称青少年发病型)与非依赖胰岛素型(又称为成年发病型)2型。
       原发性糖尿病的病因迄今尚未完全明确。根据近年来的研究,大约可归纳如下几个方面。
       1.遗传学说糖尿病具有明显的遗传倾向,尤其在成年发病型中,遗传因素起着决定性作用,青少年发病型中约有半数有家族史。
       2.病毒感染学说某些病毒特别是柯萨奇病毒、脑炎、心肌炎病毒可引起实验性糖尿病。在某些青少年型糖尿病在发病前,先有过某些病毒感染,包括腮腺炎、水痘、传染性单核细胞增多症等等。
       3.自身免疫学说由于某些自身免疫反应引起胰岛淋巴细胞浸润等炎症使B细胞分泌胰岛素不足。现已用荧光免疫技术,青少年型糖尿病人血中测出了胰岛细胞抗体(ICA),属于免疫球蛋白(IgG)。而且发现一部分青少年型糖尿病人可同时患有其他和自身免疫有关的疾病,如伴有慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、重症肌无力、恶性贫血等。据推测,青少年型糖尿病可能是在遗传的基础上,由于自身免疫或病毒感染——自身免疫而引起胰岛素损害的结果。成年型糖尿病多数可能是于过度肥胖,使肌肉、脂肪等细胞中胰岛素受体减少或敏感度下降,对胰岛素不敏感所致。因此即使血中胰岛素水平很高,还是患有糖尿病。
       4.升血糖素过多学说国外曾有人提出,糖尿病的发病机制不仅由于相对或绝对胰岛素分泌不足导致血糖利用太少,而且因胰升血糖素相对或绝对的分泌过多,使肝糖输送出过多,引起血糖过高和糖尿,称之是“激素对抗”。多见于成年型糖尿病人,但目前证据还不够充分。
       继发性糖尿病,主要见于某些内分泌疾病(肢端肥大症、皮质醇增多症)以及胰腺疾病(胰腺炎、胰腺肿瘤)或胰腺切除等。
       目前,现代医学对糖尿病的研究侧重于2个方面:①病因及发病机制问题。②糖尿病及其微血管病变等并发症的防治问题。因现在全世界对糖尿病人生命最大的威胁是心血管病并发症。联合国世界卫生组织已在做这方面的调查工作。祖国医学是一个大宝库,对糖尿病的防治历史悠久,从临床观察,由其在控制和治疗糖尿病并发症上中医中药更有其独特的长处。这里,我仅就自己的临床实践介绍一下中医中药治疗糖尿病的体会。
       (二)中医学对糖尿病的认识与治疗
       糖尿病属于中医学的消渴病范畴,早在1 600~1 700年以前,我国最早的医籍《黄帝内经》中就有了对本病的详细记载,称之为“消渴”或“消瘅”,而对消渴病尿是甜的发现也有1000多年的历史,如唐代医家王焘著的《外台秘要》一书中谓消渴病“每发小便至甜”这个发现较英国发现糖尿病早几百年。古代医家对消渴病的兼证(相当于糖尿的并发症)也有较深刻的认识,如《诸病源候论》中说:“其病多发痈疽”。《河间六书》又指出,消渴可见“变为雀目或内障”。宋代以后,又将本病按三多症状之轻重不同,分为上、中、下三消。因此,中医治疗糖尿病积累了一千多年的经验,是一份很宝贵的财产。
       这里,我要指出糖尿病是属消渴病的范畴,二者不能相等,中医是讲辨证的,有消渴症状但血糖、尿糖正常的,并不是糖尿病,如尿崩症、甲状腺功能亢进等病。也有的糖尿病并不出现消渴症状,如隐性糖尿病,所以糖尿病并不等于消渴病,二者不要混淆。
       1.病因及症状中医认为本病病因除体质因素外,有认为过食膏腴体肥而致病者,如《素问·奇病论》云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”;有认为嗜酒可致消渴,如《千金方》载:“凡积久饮酒,未有不成消渴者”:有认为精神因素诱发消渴,如《河间六书》云:“消渴者……耗乱精神,过达其度之所成也,此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴”;也有认为房事不节,精虚肾燥,发为消渴,如《诸病源候论》云:“房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热者肾燥,燥则渴,肾虚又不得传致水液,故随饮小便”。根据我们临床观察,本病的发病因素是综合的,尤其是嗜酒,喜食膏腴和精神紧张过度三者综合而发病者较多。
       中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素,其致成消渴病的发病机制为积热伤阴,阴虚火炎,耗损肺、脾(胃)、肾诸脏,热伤肺阴,则津液干枯,不能敷布,故多饮而烦渴不止,谓之上消;热伤胃阴,则胃火炽盛而善饥多食,肥肉消瘦,谓之中消;热伤肾阴,则肾阴不足,精气亏虚,故摄无权,精微不藏,多尿而频,或尿如膏脂,或发甜,谓之下消。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此糖尿病者有三消状的,才相当于消渴病。本病虽有热在肺、胃、肾之分,推其病理均为阴虚火盛,其病本在肾,因为肾藏精、主水、为全身阴液的根本。
       2.辨证与治疗前人对本病的辨证与治疗,一般取滋阴清热法,从肺、胃、肾三脏入手。治消渴之方,数以百计,丰富多彩。我治疗本病是根据中医理论,结合我老师施今墨先生的经验,认为消渴病虽有虚实之分,然三消之证其本在肾,或属本虚标实的一种疾病。正如《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《灵枢·本脏篇》云:“心脆则善病消瘅热中”,“肺脆则苦病消瘅易伤”,“肝脆则善病消瘅易伤”,“脾脆则善病消瘅易伤”,“肾脆则善病消瘅易伤”。根据我多年在临床实践对糖尿病患者的观察,发现绝大多数病人都有较明显的乏力感,舌质是淡暗,也有部分患者舌红少苔或有瘀点、瘀斑、舌腹静脉青紫或怒张。因此,我认为糖尿病的基本病理变化是气阴两虚,燥热现是阴伤导致的。我在临床对本病的辨证分为以下5类型,并根据5个类型行选方用药,取得较好的疗效。
       (1)气阴两虚型:症见“三多”症状,乏力、消瘦、抵抗力弱、易患感冒、舌质淡暗。治以益气养阴。方用黄芪30~60克,山药10克,苍术15~30克,玄参15~30克(这两对药是我老师施今墨先生的降血糖、尿糖的经验),党参10~15克,麦冬10克,五味子10克,生牡蛎30克,茯苓10~15克,生、熟地黄各15克定名为降糖基本方。本方是从肺、胃、肾三方面入手,滋补先后天为重点。现今我又拟一简单方,定名为降糖对药。方用生黄芪30克,生地黄30克,苍术15克,玄参30克,葛根15克,丹参30克。我再根据患者实际情况又拟加味法:
       ①尿糖不降重用花粉或乌梅。
       ②血糖不降加人参白虎汤(人参可用太子参或党参代)。
       ③饥饿感明显加玉竹或重用生、熟地黄各30克。
       ④尿中现酮体加黄芩、黄连、茯苓、白术。
       ⑤皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子或苦参。
       ⑥下身瘙痒加知母、黄柏。
       ⑦失眠加制何首乌、女贞子或白蒺藜、首乌藤。
       ⑧心悸加石菖蒲、远志或生龙骨、生牡蛎。
       ⑨烘热感加黄芩、黄连。
       ⑩腰腿痛加续断、桑寄生。
       两腿酸软无力加千年健、金狗脊。
       下肢麻木加稀莶草、鸡血藤。
       上肢痛加姜黄、桑枝。
       牙龈肿痛加柴胡、龙胆草。
       燥热甚而下肢冷感者加桂枝或肉桂。
       (2)燥热入血型:症见三多症状或口干而饮水不多,自感燥热殊甚,身痒,牙龈肿痛,疖肿频生,唇红,舌红,脉数。当以清热养血兼以益气养阴。方用《万病回春》之温清饮(黄芩、黄连、黄柏、栀子、川芎、当归、白芍、生地黄)为主方再加降糖对药治之。若化脓感染严重者可加金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等药。
       (3)阴虚火旺型:症见口干,思饮、有饥饿感,心烦、睡眠多梦,大便结,舌红绛,脉弦数。常用一贯煎加黄芩、黄连为主方治之。(沙参15克,麦冬10克,当归10克,生地黄30克,枸杞子10克,川楝子10克,黄芩10克,黄连5克)。
       (4)血瘀型:症见口干渴、舌质紫暗或舌上有瘀斑、瘀点、舌腹静脉青紫、怒张、或身有刺痛,或胸腹内某处疼痛不移,这些都属血瘀症状。常用自制降糖活血方(木香10克,当归10克,益母草15~30克,赤芍15克,川芎10克,葛根15克,丹参30克,苍术15克,玄参30克,生地黄30克)。
       自古以来,在消渴病或糖尿病的诸文献中,从未发现有人用活血化瘀法来治疗糖尿病的指导。十多年来,我设置了糖尿病专科门诊,我发现糖尿病合并有血管病变(如冠心病,脑血管意外后遗症、高血压、动脉硬化、脉管炎等)的患者并不少见,而长期使用胰岛素患者,也有舌质紫暗,舌上有瘀点或瘀斑,舌腹静脉青紫或怒张,对于这些合并症或血瘀症状,都要用活血化瘀法。因此,我创制了降糖活血方治疗有血瘀证的糖尿病,疗效满意,既能降血糖、尿糖又可治合并的血管病变,对于长期注射胰岛素的病人,可以逐渐减少胰岛素用量。
       值得提出的是应用活血化瘀法必须经过中医辨证,无血瘀症状就没有必要用活血化瘀法,而气血不能分隔,用活血化瘀法也应注意到气,是益气还是要理气。例如有半身不遂的糖尿病患者,血压高者用血府逐瘀汤加味治之,血压不高者有气虚症状,就要以补阳还五汤加味治之。
       (5)阴阳俱虚型:此型病人多见于晚期糖尿病人,无三多症状,只有口干、怕冷、或有浮肿、肢痛、肢麻、腰酸腿软、男子有阳痿、或多见眼病,如视不清,甚至失明(视膜病变,眼底出血等)。出现肾阴阳俱虚症状者用桂附八味地黄汤为主方,再随症加味,眼底出血加三七粉最好。阳痿可加仙茅、仙灵脾、巴戟天之类。
       (三)几点说明
       1.本文所论糖尿病的治法,亦适用于非糖尿病而有“三多”症状的病,如尿崩症等。
       2.苍术配玄参降血糖的问题,这个对药是我的老师施今墨先生创制的。糖尿病多现燥象,何以还用苍术?施老认为苍术有“敛脾精”的作用。脾之精华可意为血糖。但因其性燥,故配以玄参之润亦不显苍术之燥,此即药物配伍之妙处。按1936年经利彬、李登榜等人的研究,苍术有抑制血糖作用,其抑制作用以注射苍术制剂3小时后为最佳。可见中、西药理有不谋而合的现象。
       3.根据现代医学认为糖尿病人有的特异的细小血管症及部分糖尿病人的胰腺血管有闭塞不通的病理现象。在血液流变学方面,糖尿病人的血液黏稠度普遍偏高,微血管的血流缓慢现象,因此应用活血化瘀法治疗糖尿病是一条值得重视的途径。
       4.在已服西药降糖药或注射胰岛素的糖尿病患者,在服中药时不宜停服西药降糖药或停注射胰岛素,以免出现“反跳”现象,应当在服中药后血糖、尿糖逐渐下降情况下,逐渐减少西药及胰岛素用量。
       5.糖尿病人必须忌口,一切甜食必须避免外,含糖量高的水果也要忌口、嗜酒者必须忌酒、还有各种蜂王精、红茶之类补品也要忌口。实践体验,西红柿、韭菜、茴香、香椿等糖尿病人也不宜吃。
       二、治疗哮喘病经验
       在中医古籍中,哮与喘是两种不同的病证。如《医学正传》说:“哮以声响名,喘以气息言。”即指出喉间痰鸣,声如拽锯者谓之哮,呼吸急促,不能以息者谓之喘。其实在临床上二者很难严格分开,因而喘甚则哮,哮必兼喘。故后世常哮喘并称。大抵哮喘与西医支气管哮喘、喘息性支气管炎相似,喘证则常见于肺气肿、心衰等疾病病程中。哮喘时发时止,缠绵不已,宿根难除。祝氏在辨证论治的基础上,抓住以下3个环节,提高了治疗效果。
       (一)以发止辨析虚实,脾虚为本
       《内经》云:“诸气膹郁,皆属于肺;诸痿喘呕,皆属于上。”可知哮喘病机虽繁,证候虽多,但病位总不离乎肺脏。前人治喘分为虚实两型,一般新喘、体壮者属实证;久喘,体弱者属虚证。祝氏常根据本病的发作期与缓解期交替的特点进行虚实辨证,确定立法。
       哮喘病在发作期不论病程新久,均应按实证论治。因本病或因感寒而诱发,或引动内邪,或为郁火之体,内外和邪,痰气交阻,上逆气道而哮喘发作。治宜表里双解,内外兼治。外寒内饮者用小青龙汤或射干麻黄汤外散风寒、内蠲痰饮;外寒内热者用麻杏石甘汤或定喘汤加减以宣泄肺热、化痰平喘。祝氏认为,麻黄为治疗肺实哮喘之良药,唯因其发越阳气,体虚之人服后易致心慌、烦躁,可伍用生石膏、白芍、五味子等药监制之,有时亦可用苏叶代之。痰多常加炙苏子、化橘红,胸闷加厚朴、陈皮。
       哮喘病的缓解期多属虚证,初病在肺,次则延及脾肾。脾为生痰之源,肾为元气之根,培补脾肾固本以冀杜其宿根。如肺卫不固,腠理不密,屡易外感者常用升陷汤或生脉散加减实卫固表,气阴双补;脾不健运,痰湿内生,纳差便溏者常用香砂六君子汤、参苓白术散以健脾化痰,培土生金;肾失摄纳,呼多吸少,肢冷浮肿者常用真武汤或桂附地黄汤、七味都气丸等温肾纳气、补益下元。鉴于本病多属沉疴痼疾,故常加补骨脂、核桃仁、女贞子、菟丝子、紫河车、大蛤蚧等纳气定喘之药配成蜜丸,以缓图竟功。
       (二)以治痰为平喘要法,调畅气机
       祝氏认为,肺脏所伏之痰浊水饮是哮喘病屡发屡止的潜在因素,此即《金匮要略》所谓“留饮、伏饮”,后世称之为“窠囊之痰”。痰浊水饮久踞肺脏,每因感受寒邪、饮食劳倦或情志变动而诱发,搏击气道则出现痰涎涌盛、黏稠不爽、胸膈满闷、纳差便秘、苔腻脉滑等症。祝氏常谓“治喘必先治痰,治痰宜调气”,自拟五子定喘汤(苏子10克,莱菔子10克,白芥子3克,杏仁10克,葶苈子10克)加味治疗痰喘。本方以豁痰下气的三子养亲汤为基础,加杏仁宣肺平喘,葶苈子泻肺行水,一宣一泻,气机通畅则哮喘自平,但宜在无表邪的情况下应用,若属风寒闭肺则非所宜。兼咳嗽加前胡、白前、紫菀、款冬花;食少加石菖蒲、佩兰;胸闷加厚朴、陈皮;便秘加全瓜蒌、薤白。
       哮喘因痰浊阻肺者固多,然因肺胃气逆或肝经郁火致病者亦不少。祝氏治喘时非常重视人体的气机调畅,除宣肺、肃肺之外,还常以降胃气、舒肝气为主治喘。如旋覆代赭汤在《伤寒论》中本治呕吐、呃逆等胃肠疾患,而祝氏独用其治肺胃气逆之喘证,籍旋覆花、代赭石有镇喘降气之功。又如他对因精神紧张或情志不遂诱发咳喘者,常用逍遥散加牡丹皮、黄芩、钩藤、地龙、杏仁、前胡、白前等平肝解痉、宣肺止咳,寓有调畅气机,气顺痰消的含义,体现审证求因的精神。
       (三)以抗敏解痉为辨病用药,辅以活血
       典型的季节性哮喘与过敏因素关系密切,患者由于接触花粉、尘螨、药物等过敏原后,引起支气管平滑肌痉挛和管腔狭窄,导致哮喘发作,故又称为过敏性哮喘。此类病人大多见于儿童和青少年。祝氏在治疗时主张辨病用药,常选验方过敏煎(银柴胡10克,防风10克,乌梅10克,五味子10克,生甘草6克)或者脱敏煎(香附10克,五灵脂10克,黑、白丑各3克)以抗敏解痉、止咳平喘,尤其是脱敏煎对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。随证加钩藤、薄荷、蝉衣、地龙等解痉药。药理实验证实上述方药均有一定的抗变态反应的作用。
       部分哮喘患者经西医确诊为肺气肿、肺心病、肺间质纤维化或心功能不全。病程日久可见唇甲青紫、面色晦暗、舌质暗红或有瘀斑,属气虚血瘀之候,盖因肺主气,助心脏以行血脉,肺病日久,气虚无力以畅血行则致血脉瘀阻,考虑宜从活血化瘀治疗。常随证加当归、川芎、丹参3药,用川芎走上,当归行下、丹参活一身之血,或用桃红四物汤为主方活血化瘀治标,辅以益气补肺治本,这种气分病从血分论治的方法,值得效法。

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