消渴病的辨证论治

消渴病指具有多饮、多食、多尿症状，形体逐渐消瘦，多伴尿有甜味的病证，日久常并发心、脑、肾、眼等多脏器的慢性进行性病变，相当于现代医学的糖尿病。多由禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度，或过用温燥，或外感六淫、毒邪侵害，致机体阴津亏损，燥热偏盛引发。日久出现气阴两虚、阴阳两虚或瘀血痰浊内阻的病理机转。糖尿病近年发病率日益提高，随之而来的多种血管神经并发症，也成为患者致死、致盲、致残的重要原因。西医治疗时使用口服降糖药物和胰岛素治疗等都取得了一系列新进展，但目前仍存在许多问题如药物肝肾损害、继发性失效和并发症防治等。因此，中医药防治糖尿病具有重大意义。
1  诊断
凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，皆可诊断为消渴病。临床上上述症状不一定同时出现，症状明显时口渴多饮，每日总尿量3～5升以上，食欲亢进，体重减轻，面容憔悴，神疲乏力，皮肤瘙痒，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀盲等，或出现烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。因并发症前来就诊者，临证应加以分辨，结合实验室检查如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验、尿酮体等明确原发病诊断。
2  症候特征
2.1 上消多饮  烦渴多饮，口干舌燥，口涩口苦，尿频量多，舌边尖红，舌苔薄黄，脉洪数。
2.2 中消多食  多食、善饥、嗜食，消谷善饥，一日数餐，尚嫌不足。若病程中由多食到厌食(突然)，多属危候。
2.3 下消多尿  便溺不摄，尿多或如胶油，或频数。尿多，所谓饮一溲二者，病危重。
2.4 肥胖或消瘦及全身其他症群  体型多肥胖，肌肉松软，或肌肉枯燥，体型瘦削。还有精神疲乏，四肢无力，面容憔悴，肌肤麻木，腰腿酸痛，阴痿遗精，月经不调，头昏目暗，大便秘鞭等症。幼年患此病，影响发育，身材矮小瘦弱。
2.5 脉象舌征  脉沉、滑、弦者多，或弦滑或革数，或弦曳，舌质红干或绛，光亮如镜，苔无、少，薄白或薄黄。
3  辨证治疗
3.1 肺热津伤型
本证为燥热之邪伤肺，津液耗伤。证属因邪而致虚，不去其邪，则正虚难复，不扶正则难制其邪气，故当扶正祛邪并重；正虚为肺阴的亏损，“虚者补其不足”，当滋养肺阴以扶其正，邪气为燥热之邪，燥宜润之，热者清之，当清热润燥以祛其邪。滋阴即可润燥止渴，扶正祛邪相辅相成。主要表现为烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，舌苔薄黄，脉洪数。本证因病位在肺，故选用方药当以轻浮为主，少用重浊，以防药性沉重而过病所。临床常以消渴方加减，常用药物为天花粉、生地、黄连、黄芩、麦冬、葛根、石斛、白芍等。可选用玉泉丸、消渴丸、百合固金口服液、玉液消渴颗粒、益气消渴颗粒等。
3.2 胃热炽盛型
本证为胃火炽盛，灼伤阴液。胃热炽盛，胃火杀谷故多食易饥。胃热伤津，引水自救故口渴多饮。主要表现为多食易饥，形体消瘦，大便秘结，舌苔黄燥，脉滑实有力。本证可选用玉女煎或白虎加人参汤。前者清胃热兼益肾阴，适用于胃热炽盛者；后者清胃而兼益气阴，适用于胃热而津伤气耗者。常用药物为石膏、知母、生地、麦冬、黄连、栀子、人参、石斛、天花粉等。若血热鼻衄者加丹皮、赤芍清热凉血；口干欲饮者加天花粉，石斛生津止渴。若是饮食无度，渴喜冷饮，口干焦燥，大便燥结，胃中痞满不适，苔黄燥，脉滑数，属胃热燥结者，宜清胃泻火、润肠通便，方用增液承气汤(《温病条辨》)加减，药用玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、生石膏、天花粉等。中消方，具有清泻胃火，养阴润燥之功效，适用于燥热耗伤胃津，以津伤为主者。玉液汤，具有清胃滋肾，气阴双补之功效，适用于胃肾气阴两伤者。
3.3 肾阴亏虚型
此为肾气亏损之象。肾气亏损，摄纳无权，气化不宣，故尿频量多，饮一溲二。肾精不藏，精血随尿排出，故尿如脂膏。宗筋失养故阳痿遗精。盗汗，失眠，惊悸口干而渴为肾气亏损之症。倦怠无力，畏寒肢冷，自汗，又为气虚阳虚，卫外不足的缘故。主要表现为尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干舌燥，大便秘结，舌红，脉沉细数。本证为肾阴亏虚，“虚则补之”，当以扶正为要，宜滋养肾阴“补其不足”，滋阴可润燥，润燥而止渴。选用六味地黄丸加减。该方滋阴补肾、补而不腻，常用药为熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、枸杞子等。瘀热者加丹参、丹皮、赤芍、葛根活血凉血，兼见气虚者加黄芪、人参益气。阴虚火旺而烦躁、五心烦热、盗汗、失眠者，可加黄柏、知母等滋阴泻火；尿量多而混浊者，可加益智仁，桑螵蛸、五味子等益肾缩泉；伴困倦、气短乏力者，加党参、黄芪、黄精补益正气。
3.4 阴阳两虚证
肾阴亏虚日久，阴损及阳，阴阳两虚，肾气衰乏，精微更加不能固摄。主要表现为小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，苔白色淡，脉沉细无力。本证常选用金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳，以温阳药和滋阴药并用。常用药物为附子、肉桂、熟地、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、淫羊藿、仙茅、女贞子等。若属元阳不足，火衰不能化气，气虚不能化液者，改用右归丸较为合适。组成有附子、肉桂、鹿角胶、枸杞子、山萸肉、山药、熟地、杜仲、菟丝子、牛膝、炙甘草，滋阴温阳补肾。
3.5 气阴亏损
此为气阴两伤之象，肾气虚损，肾阴被耗，固涩无权，故饮少溲多，或尿如脂膏，或甜。阴不制阳，则烘热烦躁。脾气虚，运化无力，故水谷精微之气不足以营养气血，则营气虚弱，不能上承于肺，肺气不足，故气短喘促，不足以息，倦怠等。形体肥胖亦是气虚不足之象。阳痿遗精等，为肾气阴亏损所致。表现为高血糖、尿糖，但无明显的多饮、多尿、多食症状，精神不振，四肢乏力，倦怠乏力，易疲劳，口干咽干，或能食与便溏并见，或有大便干结，或饮食减少，或心悸气短，或自汗盗汗，或头晕耳鸣。舌体胖或有齿痕，苔白而干，脉弦细或沉细或虚弱。治以滋阴益气，生津止渴。选用七味白术散合生脉散加减，方中黄芪、人参、白术、茯苓、怀山药、甘草补中益气，苍术、白术燥湿健脾，木香、藿香醒脾行气散津，葛根升清生津，天冬、麦冬、五味子养阴生津。肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺，口渴明显加天花粉、生地养阴生津，气短汗多加黄精、山萸肉敛气生津，食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。烦渴多饮，口舌干燥者，也可用生脉散(《内外伤辨惑论》)合增液汤(《温病条辨》)加黄芪、山药、苍术，益气健脾，养阴生津。
4  讨论
中医认为，本病多为燥热阴虚，津液不足所为，当以滋阴清热，补肾益精为治，在常规治疗的基础上，加用中成药治疗法，对糖尿病及其并发症有一定疗效，在治疗消渴病选择中药时既考虑到清热生津、益气养阴法对证的治疗作用，又考虑到降低血糖、消除尿糖和纠正代谢紊乱等对病的治疗作用，消渴除了药物疗法以外，尚须注意饮食节制，精神调养，体育锻炼。以纠正糖代谢紊乱、降血糖、增加机体免疫力为治本，相应的对症治疗为治标，这样标本兼顾，可以较好地防治并发症。