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Rupjyoti Talukdar and Santhi S. Vege按照急性胰腺炎分类标准、病因、危险因素、严重程度预测、营养以及药物治疗对最近的资料进行总结概括。对比改进型亚特兰大分类标准与基于决定因素的分类标准显示了不同的结果。辛伐他汀在急性胰腺炎的治疗中具有保护的作用。年轻黑人男性、酗酒、郁积症状以及继发的慢性胰腺炎都是急性胰腺炎出院后再住院的高危因素。目前还缺乏可信的预测急性胰腺炎严重程度的临床、实验室指标或评分系统。PYTHON实验表明，在预计的重症胰腺炎预防感染方面，入院72小时后经口饮食或经鼻空肠管喂养与24小时内开始鼻空肠管喂养是一样的。男性、多器官功能衰竭、胰腺坏死的程度、不均一的液体聚集是经皮穿刺失败的相关因素。新推荐的急性胰腺炎分类系统需要更严格的评估。严重程度的预测需要新的生物学指标。需要进一步良好的设计研究去评估急性胰腺炎肠内营养的配方类型。清除坏死组织的最佳微创方法或联合手段正在改进。急需一种药物在疾病早期进行治疗，以降低发病率和死亡率。近年来，我们已经观察到在理解急性胰腺炎临床特点和病理生理学方面的重大进展。我们见证了改进型亚特兰大分类标准（RAC）的发展与验证、决定因素的分类标准（DBC）的提出、更新的严重度评测工具的发展和验证、应用实用新型成像方法对危险度进行分层以及以证据为基础制定的官方指南。在这篇回顾分析文章中，我们讨论急性胰腺炎的近期重要进展。我们在Pubmed, Medline, Cochrane和Google Scholar等数据库中搜索关键词“急性胰腺炎”、“分类”、“危险因素”、“预测”、“图像”、“治疗”以及“指南”。考虑到期刊中关键词的限制，在这篇综述中，以我们的观点，只包括最重要的文献。改进型亚特兰大分类标准（RAC）于2013年提出。基于病理生理学和自然病程，这个分类标准提供了有关急性胰腺炎积液的相互独立的定义，即胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚以及包裹性坏死。急性胰腺炎的严重度又分为轻度、中度和中重度，重度的分类是根据是否存在局部并发症和（短暂）或持久的器官衰竭。大约在同一时间又提出了以决定因素为基础的四层分类标准（DBC），该标准标准根据死亡率的决定因素对急性胰腺炎进行严重程度分层。根据是否存在感染或非感染性胰腺坏死及器官衰竭，这个标准将胰腺炎分为的四个类别：轻度、中度、重度以及重症胰腺炎。这两个分类标准的详细资料在表1中列出。这两个分类标准在几个后续的研究中得到了评估和验证。到目前为止，最大规模的研究验证了修正的亚特兰大分类标准（RAC）（的效果）。（该研究）回顾性地评价了长达7年以上共计553例患者。在该研究中，与单一器官衰竭相比，有感染性坏死且合并器官衰竭的患者，其死亡率显著升高（32.2对8%）。而对于仅有感染性坏死或仅有单器官衰竭的患者，其死亡率是相似的（7.1%对8.1%）。另一个前瞻性的验证研究评价了163例直接住院的急性胰腺炎患者。该研究报道，在发病的第一周内出现持续性器官衰竭的患者比例为44.4%（占所有持续性器官衰竭患者中），这些患者的病死率高达37.5%。他们的临床表现与以往描述的被称作为早期急性胰腺炎（ESAP）的特征相似。然而，两个分类系统并未提及ESAP。在一项纳入了151例患者且观察超过2年的前瞻性研究中， DBC（分类标准）得到了初步验证。按照急性胰腺炎的严重程度分类，其中轻度13.9%，中度41.7%，重度39.1%，危重者占5.3%；各组间不良预后的比率是逐渐增加的。在一项小的研究中，按照DBC分类92例患者证实为中度患者。然而，该组没有与修正的亚特兰大分类标准（RAC）的中重组进行比较。近期有两项大的研究对上述两种分类方法（RAC和DBC）进行了比较。第一个析因分析前瞻性地研究了256例被随访的患者。作者用RAC标准和DBC标准评价死亡率、ICU住院需求、干预需求、以及ICU停留时间和总的住院时间。根据RAC标准，轻度，中重度，以及重度急性胰腺炎患者分别占49%、25.5%、25.5%。而根据DBC标准，轻度，中度，重度，以及危重急性胰腺炎的比例分别是67%，7%，19%，7%。尽管两者在预测死亡率及ICU停留时间等方面大致相似，但RAC标准预测住院需求要更好一些，而DBC标准则在预测干预需求方面更好一些。值得注意的是，RAC标准和DBC标准可用于疾病严重程度分类，而不能预测结局。而且用不同的系统预测不同的结局不大可能在临床上获得满意的结果。有趣的是，随后一项基于社区的研究对这两种分类标准进行了比较。该研究共纳入了459例患者，他们在5年以上的时间内发作543次急性胰腺炎，结果发现，在重症胰腺炎发作频率和预后方面没有任何显著的差别。研究结果的差异需要更大型的前瞻性研究加以证实。而且，在执行预测或者分类系统之前，说清楚医疗单位的不同级别是重要的。比如说，在社区或者一级医疗单位，相当比例的患者在急性胰腺炎发作之后首先报告，从治疗角度来说（包括早期安排和能够得到的药物治疗），早期预测不利后果将更为重要。相反，在三级医疗单位，应用严重程度分类标准系统能够基于不同类型并发症指导选择适合的干预措施。除了胆石和饮酒外，急性胰腺炎的诱因还存在包括药物在内的其他因素。在过去，药物诱发急性胰腺炎的因素中，辛伐他汀被认为是Ia类药物。然而，近期一项美国综合卫生保健系统的3 967 859例患者的回顾性研究发现，在去除年龄、性别、种族、胆石症、酒精依赖、吸烟和高甘油三脂血症等因素后，辛伐他汀独立诱发急性胰腺炎的风险很低（风险率0.29[95%可信区间（Cl）0.27-0.31]）。这项研究有一个显著的优点在于接受辛伐他汀治疗的患者更容易存在导致急性胰腺炎的其他危险因素，如胆石、饮酒和高甘油三脂血症。该研究发现，阿托伐他汀（早先认为是诱发急性胰腺炎的III类药物）也有类似情况。虽然早先的研究认为吸烟是酒精性急性胰腺炎发病的辅助因素，但目前的研究认为吸烟是急性胰腺炎的独立风险因素。近期的两篇Meta分析都得到这一结果，而且在Sun等的研究中还发现，吸烟与急性胰腺炎存在剂量依赖关系，每日吸烟增加10支，急性胰腺炎的危险因素增加40%（95% Cl：30-51%）。急性胰腺炎后再次入院会增加患者的经济负担。最近两个研究解答了急性胰腺炎再入院的详细情况及其相关的危险因素。在Yadav等对宾夕法尼亚Allegheny县的一项大规模人群研究中， 6010名患者再次入院的绝对风险为21.9%。年轻黑人男性，饮酒,以及后续诊断为慢性胰腺炎等都是再次入院的危险因素。一项更为详尽的后续研究包括了来自急性重症胰腺炎研究前瞻性维护数据库的患者，旨在评估近期及远期再次入院的决定因素，早期或晚期再次入院的定义以30天为截点，总体的再次入院率为34%。虽然早期再次入院最常见的原因是郁积的症状和局部并发症，晚期再次入院与疾病的复发有关，但急性胰腺炎复发所致的再次入院在男性及酒精所致者显著增高。大部分早期再次入院的患者为特发性急性胰腺炎。其他与再次入院的风险增加相关的因素包括出院时生命体征不稳定，半固体饮食，疼痛或其他症状控制不佳，以及放置经皮导管引流等。最近，另一项来自德国的回顾性研究评估了606名住院患者再次入院的发生率及其危险因素。结果表明，合并肝脏疾病、假性囊肿，饮酒，吸烟及滥用药物等因素与再次入院有关。然而，这个研究中的胰腺炎患者既包括急性也包括慢性，且没有分别对他们进行分层。尽管近些年来，人们对很多用来预测急性胰腺炎的临床和实验室指标及积分系统进行了评估，但目前依然没有可广泛应用的标记物或积分系统。最近有学者报导了血清淀粉酶变化和BMI（CAB）积分，它是仿照入院24小时内血清淀粉酶和BMI指数百分比变化情况。在两个发现与验证队列研究中，与其他变量比较，多变量分析确认这个积分具有最高的预测持续的器官衰竭（修正的Marshall评分系统）ROC曲线下面积（0.79，95%可信区间0.71-0.87，和0.73，95%可信区间0.61-0.84）。然而，在发现队列中，重症急性胰腺炎的患者比例为21/182，而在验证队列中的病例数为35/140。此外，此系统的预测准确性并没有显示出比之前的系统显著增高。从最近和之前的急性胰腺炎严重性预测数据来看，最近的预测因子显示出到达了一个饱和点。大部分预测因子的正向预测值都较低，这可能是SAP发病率较低导致的结果。因此，除非新奇的分子或基因学标记物，或新奇的工具出现（类似于机器学习和高效的人工神经网络去分析多种数据的机器），对严重性的预测不优于抛硬币。近年来出现了越来越多的关于轻症急性胰腺炎患者进行家庭医疗保健的讨论，一个新近的RCT显示出这种急性胰腺炎治疗方式变更的可行性。这个研究中，84例非酒精性急性胰腺炎患者经医院评估后被随机分为家庭医疗组和住院治疗组。轻症急性胰腺炎的定义使用Imire和HAP评分，患者的纳入标准为48小时内出现症状及红细胞比容不高于44%。在家庭监测的患者住院不超过24小时，由护士在第2、3、和第5天进行家访。这些病人在第7、14、和30天到医院随访。结果两组患者从出现疼痛的症状到缓解，从出现症状到恢复经口进食固体食物，和30天再次入院率是相似的。但家庭医疗组的费用远低于住院组。纵使这个研究让在家监测轻症非酒精性急性胰腺炎成为一种可能的选择，但仍需要通过更大样本的实验来进行验证。同样，获得在家监测患者的胰腺连续形态学数据来排除那些可能导致晚期再入院的潜在的亚临床的形态改变也很重要。 营养治疗是急性胰腺炎治疗中一直讨论的话题。目前推荐早期经口营养以维持肠道粘膜的屏障功能，最近发表的一项系统性回顾研究重申了肠内营养在降低感染及死亡率的重要性。然而，最佳的肠内营养开始时间仍存在争议。最近的一项研究评估了急性胰腺炎早期（72小时内）与延迟肠内营养（72小时-7天）对临床结果的影响，早期肠内营养组的医院病死率、住院时间、需要机械通气的患者数及感染的发生率均明显低于延迟组。PYTHON试验进一步评估了为防止感染的最佳的肠内营养时间。这是一个多中心研究，在该研究中将患者随机分成24小时内经鼻肠营养组（早期营养组）和72小时后开始经口饮食组，在后者分组中，如果经口营养不能耐受将会给予管饲营养（按需组），结果两组中患者的医院感染（25% and 26% ; P：0.87）或死亡率（11% and 7%, P：0.33）并没有任何明显的差异。在合并高并发病风险的急性胰腺炎患者中，早期经鼻肠营养的效果与72小时后经口饮食在降低感染发生率和病死率方面也是相似的。 各种不同的营养制剂，如要素型、半要素型、免疫调节剂，谷氨酰胺都曾在临床试验中使用，最近一个循证荟萃分析评估了急性胰腺炎肠内营养治疗的15个随机对照研究，包括1376个实验对象，该研究报道即使肠内免疫营养降低了全因死亡率（RR 0.49, 95% CI 0.29–0.80），这个证据的等级也并不高，在肠内免疫营养的疗效和安全性等级更是非常低。在益生菌强化营养治疗中，从安全角度出发，研究的结果并不一致。基于这个meta分析，在急性胰腺炎中目前仍没有足够的证据来支持任何一种营养制剂。相反，另一个包括10个研究（433个病例）的meta分析评估了谷氨酰胺在急性重症胰腺炎的有效性，结果显示静脉注射可能与感染并发症和死亡率的下降存在相关性。目前的指南建议，在疑似或确诊发生感染的胰腺坏死患者中，经皮或透壁的内窥镜引流都是其管理的一线选择。在超过95%的病人中，尽管经皮引流技术上存在可行性[34]，同时也使23%-50%的患者免于手术治疗，但尚未深入研究导致其失败的因素。荷兰胰腺炎研究小组研究了130例急性胰腺患者炎(113例经皮引流，17例内镜引流)，通过最近的前瞻性评估的因果分析中得出这些因素。利用多元回归分析，研究小组表明，放置导管引流的成功率降低与以下因素相关，男性[odds ratio (OR)?0.27; 95% CI: 0.09–0.55;P<0.01]，多器官功能衰竭(OR?0.15; 95% CI: 0.04–0.62; P<0.01)、胰腺坏死的比例(<30/30–50/>50%: OR?0.54; 95% CI:0.30–0.96; P?0.03)、不均一积液(OR?0.21; 95%CI: 0.06–0.67; P<0.01)。当把这四个因素整理成一个预测模型，发现AUROC 0.76，这意味着这个模型是相当准确的，特别是针对小样本的预测。进行胆囊切除术的最佳时机是急性(胆汁性)胰腺炎管理方面的另一个经常讨论的问题。在住院期间，对于轻度胆汁性急性胰腺炎，目前指南建议行腹腔镜胆囊切除术 。存在胰周积液时，胆囊切除术应延迟到积液被解决或持续存在超过6周以上(2 c级的推荐，并有很强的认可)。这些建议主要基于队列研究。尽管PONCHO（一个随机对照平行优势试验）的完整结果很快会见分晓，但Borreca等最新的一项研究重申，延迟进行胆囊切除术有更高的导致急性胰腺炎复发的几率(OR 10.28; P?0.02)。本研究的复发率为28.6%。此外,早期进行腹腔镜胆囊切除术的患者住院时间显著降低 (9 versus 13 days,P?0.003)。在其他结果中，如干预时长、术中并发症、术后逗留时间和死亡率，没有观察到不同。目前随着对急性胰腺炎及其并发症的发病机制的了解越来越多，已经有了关于并发症的有效治疗方法，但目前仍没有对于原发疾病的任何特定的治疗。已经有实验研究针对腺泡内胰蛋白酶激活机制；但这些都不可能在临床工作中发生，因为除ERCP术后胰腺炎外，患者到达急诊室时这些早期事件已经发生。引发不良事件的主要因素是由复杂的相互作用的细胞因子导致的早期及持续性的全身炎症反应综合征。最近梅奥诊所的一个实验性研究评价了肿瘤坏死因子-α受体阻滞剂己酮可可碱在一项随机、双盲、安慰剂对照及随机分配的连续性预期SAP的病人中的作用 。治疗组连续3天口服己酮可可碱，剂量为400mg，每日三次，对照组予安慰剂。治疗组需要住院超过4天及需要入住ICU的患者更少。本试验样本量小（N?28）；然而，它开辟了一个评估抗炎剂在急性胰腺炎早期更精细治疗方式的疗效的途径。在这篇综述中，我们总结了在过去一年的急性胰腺炎的主要更新。根据目前的数据来看，RAC和DBC可能需要进一步改进。目前仍缺乏能够预测严重程度的可靠的临床或实验室指标或评分系统，还需要进一步寻找。理想的补充肠内营养类型尚不清楚，还需要进一步评估。
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