从《伤寒论》谈临床辨治九步曲

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从《伤寒论》谈临床辨治九步曲

广州中医药大学李赛美教授

临床运用落脚点关键在识证、立法、选方、用药，即理法方药，辨证论治，简称为“辨治”，其运用过程是一项系统工程。笔者结合临床与教学所得，将辨治过程归纳为九步曲，既体现于思维过程，也涉及相关步骤与能力。具体言，辨证立法过程包括：归纳、鉴别、探究、融会；选方用药过程包括：变通、制控、预测、结合、善后。现结合《伤寒论》分述如下。

1.归纳

归纳，即指对纷繁复杂的事物进行理性抽提概括的思维过程。《伤寒论》大量运用了此方法。如六经辨证提纲证，为六经病诊断标准，仲景通过反复临床观察，自觉或不自觉地运用了循证医学模式，是对病症核心与要领进行反复提炼与概括的结果。如太阳病“脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明病“胃家实是也”，少阳病“口苦，咽干，目眩也”等等，或从主要临床症状，或从病机特点，或从病症特征入手进行归纳与表述。

在《伤寒论》中，方证运用表述有“主之”“宜”“可与”，语气由肯定到斟酌，也是一种方、证、效关系的归纳。

《伤寒论》除了方证，还有一些纲领性条文，如原文第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，第11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，无一不是从大量临床实践中归纳出来的要点、关键，具有重要的临床指导价值。

验之于当今临床，复杂病证比比皆是，甚至有患者从头到足，从里至外无一安好之处。唯恐遗漏，就诊时还带上几页文字材料来补充。可谓错综复杂，不知所云。如何抓住头绪，这就是对临证者归纳能力的考验。或是从主诉入手，或是从病证特征切入，每能抓到要领。此为望闻问切四诊后，辨证论治启动的第一步。

2.鉴别

同病异治，异病同治是辨证论治的具体体现，其关键点在于透过现象，捕捉“蛛丝马迹”，进而抓住疾病病机本质与核心。

如原文第14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，原文第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，两证同有项背强几几，均为营卫不和，经脉失养所致；但一为汗出，一为无汗，腠理开闭有别，病机虚实之异彰然。

其论“胸满”，原文第21条“…脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，宜麻黄汤”，还有小柴胡汤证之“胸胁苦满”，柴胡桂枝干姜汤证之“胸胁满微结”，柴胡加龙骨牡蛎汤证之“胸满烦惊”、热入血室之“胸胁下满”。同是“胸满”，病位有心、肺、少阳胆经之别，病机有心阳不足，太阳邪气内陷；或肺气不利；或少阳经气受阻之异。贵在佐症不同，必有可鉴别之所。

关于麻杏甘石汤证，原文第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。其病症特点是“汗出而喘”。究其病机，有太阳病桂枝加厚朴杏子汤证，阳明病白虎汤证、承气汤证，葛根芩连汤证，但原文否定句前置，已排除了太阳病桂枝汤证系列；无大热，排除了阳明病系列；由于是“汗出而喘”，排除了伤寒表实之麻黄汤证与小青龙汤证之喘；故定位为邪热壅肺证。所谓同中求异，善用排除法，非对临床辨证有素，对病位病机把握分寸入微者难以至此。

原文第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”，第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，尽管脉症相似，但一用桂枝汤解表，一用白虎加参汤清热益气生津，关键点是“大烦渴不解”，为热盛津伤，此为阳明病辨证眼目。

3.探究

探究力，即透过现象看本质，也是洞察力表现。

原文第11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，此为根据患者喜恶来判断寒热之真假。

原文第75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此” 从表现“手叉自冒心”，反映由于发汗太过，损伤心阳，心寄窍于耳，心虚故耳无闻。此为从症候推其病位病机所在。

少阴病篇第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。又“自利不渴者，属太阴”。故282条所述病证病位在少阴，证属虚证，而少阴虚衰有伤阳寒化、伤阴热化之别。进一步探究，根据小便色白，辨为虚寒证，至此辨证确立。

又324条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。前者之吐烦，脉必弦迟有力，无但欲寐，为胸中痰湿阻滞所致；后者之吐烦，定有但欲寐，且脉微细，为少阴病阳虚寒饮内生所致，一实一虚，一攻一补。尤其少阴病寒饮之吐，病症表现在上，而病位病根在下，故宜四逆汤温肾阳，治其下。这是从整体观探究病机的结果

还有阴盛格阳、阴盛戴阳证、以及“除中”，均是在病情较危重时出现的一种真寒假热、真虚假实，临床尤当辨识清楚，否则“一逆尚引日，再逆促命期”。第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，临床要善于见微知著，把握时机，方能立于不败。原文第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，非一定洞察力，莫能至此境地。

4.融会

仲景在《原序》中写道“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”

仲景之学秉岐黄之道，其方书又承伊尹《汤液》之法。学贯古今，博采众长，故成就了《伤寒论》作为汉之前临床医学巅峰之作。如《内经》之阴阳学说，在《伤寒论》中运用较多，或概括病机，如第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”；或病证分类，如第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”；或为治法大要，如第58条“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”；或表病机与脉象，如第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，第274条“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。

而今，学习经典一定要善于融会贯通，方能汲纳前人成果，站在巨人肩膀上，而有新的建树。《伤寒论》详于寒而略于温，《温病学》继承了《伤寒论》外感病理论，并发扬光大，补充了相关理法方药，完善了三焦与卫气营血辨证体系。而寒温统一，必将构建完整的外感病辨治新体系。

《伤寒论》与《金匮要略》，均出自于《伤寒杂病论》一体之作，也是仲景之本意，外感与内伤不分家。由于历史的原因，后为宋代分别刊行而为两部经典。然而，从临床实际出发，外感病与内伤杂病常共生共存；且方证相互通用，所论详略有别，临证当互为补充。六经辨证离不开脏腑经络辨证，为所有辨证体系之基础，且具有脏腑经络辨证之雏型，反映了疾病由表而里，由寒化热，再由热转寒，由实转虚，由轻转重的纵向发展过程。因而具有普遍的指导价值。而《金匮要略》强调了杂病辨治方法，以类相论，尤重鉴别诊断。

《内经》作为中医“大基础”概念，是中医理论之根和源。从预防、保健到治疗、康复，提出了大法和准则。

学仲景，学《伤寒论》，更须问仲景治学之道。四大经典，是中医学发展史上的里程碑。《内经》问世，代表着中医理论体系的完成；《伤寒论》《金匮要略》问世，代表着中医学由“理”到“治”的飞跃；《温病学》形成，标志着中医外感病辨证体系的完成；还有金元四大家、以及各家学说…学术争鸣，学术流派形成。汲古纳今，学术传承，不断超越，代有新人，是仲景之道，也是中医学术发展之道。

5.变通

随着时空的移行，任何学问均显露出一定局限性。不变是相对的，变是永恒的。

从《伤寒论》看到了临床辨治的四种模式：一是方证对应，如“某某方主之”，证、治、效高度吻合；二是主方加减，如小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸、真武汤、枳实栀子豉汤，均体现了主证不变，随症加减之思路；三是合方运用，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、以及柴胡桂枝汤等；四是“方元”衍化，如由桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、到桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，均在温补心阳之桂枝甘草汤基础上，随着心悸、烦躁、惊狂之症情演变，方药随之调整，以更加贴近病机，方证对应，临床也显示出一定规律性。

在治法方面，对于阴阳两虚证，仲景有三种处理思路：一是扶阳以固阴，如桂枝加附子汤治疗阳虚漏汗症；二是先扶阳，后养阴，如“先予甘草干姜汤”治肢厥，“后予芍药甘草汤”治脚挛急；三是阴阳双补，如芍药甘草附子汤、炙甘草汤等。

表里同病，有四种处理原则。一是表证急，先表后里，如桃核承气汤证兼表者；二是里证急，先里后表，如抵当汤证兼表者；三是病势较缓，表里之证相当，则表里双解，如太少两感之麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证，太阴兼表之桂枝人参汤证，少阳兼太阳之柴胡桂枝汤证；四是扶正以祛邪，所谓“虚人外感建其中”，用小建中汤治疗“伤寒二、三日，心中悸而烦者”。具体变通方法则取决于临证者之中医理论根底与经验积累，也取决于对治疗艺术与技巧的把握。

《伤寒论》的精髓在于“辨”“变”“活”三字。其对原文及方证的理解与掌握是学习的初级阶段，有学者称之为学习《伤寒论》的显价值；跳出《伤寒论》，善读无字之处，则是学习《伤寒论》潜价值的方法。我们学《伤寒论》，若将其方证作为案例来研读，视其为仲景临证模式与思路的示范，并循其思路轨迹进行演绎与拓展，将是临床有效的学习方法。

6.制控

医学是最复杂的科学。上工治未病，不用药的医生才是最好的医生。是药三分毒，药可以治病，也可以致病。故任何方药有其适应证，必有其禁忌证。

《伤寒论》中方药禁例值得重视。如桂枝汤为《伤寒论》第一方，在外调营卫，解肌发汗，在里补气血，调阴阳。用以治疗太阳中风表虚证，及杂病中营卫不和自汗症。但有四个禁忌证：“其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之”、“若酒客病，不可与桂枝汤”、“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”、“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。

麻黄汤为辛温发汗，宣肺平喘之方，主治伤寒表实证，但有九个禁忌症：如咽喉干燥者、淋家、疮家、汗家、衄家、亡血家、胃中冷者、尺中脉微、尺中脉迟者。

小柴胡汤对于脾虚寒饮者不宜服之。栀子豉汤对于“病人旧微溏者，不可与服之”。

仲景没有回避中药的毒副作用，在《伤寒论》中有大量原文描述，如麻黄汤之“衄血”、桂枝汤服后“反烦不解”，小柴胡汤服后出现“战汗”等。关键是方证对应，紧扣病机，因势利导，化害为利，避害趋利，时时刻刻以维护患者健康为己任。

7.预测

从时空分析，疾病发生、发展和变化是有规律可循并可预测的。医者最大的优势是熟悉疾病发展转化进程，并对其施行早期干预，阻止发展，以获取最大的社会效益。

有关理念，在《伤寒论》中运用得淋漓尽致。如太阳病辨证纲要中，原文第4、第5、第8条，特别提出“辨太阳病传变与否”，并指出“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”第10条“风家，表解而不了了者，十二日愈。”第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。”尤其对疾病提前干预，是其预测力最好的体现。如太阴病之治疗，提出“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，而非理中汤。由于肾和脾，为先、后天之本，肾阳虚必然导致脾阳不足，而脾阳虚将进一步发展为肾阳虚。四逆汤用干姜、附子，脾肾双补，补火以生土，且从源头上解决脾阳虚问题。

小柴胡汤为少阳病代表方，方中人参、甘草、大枣同用，寓意深刻。一是扶正以祛邪，解决“往来寒热，休作有时”，正气不足，难与邪一战到底之困境；二是阻止病邪内传太阴，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，在少阴病尚未出现典型危候“手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝”之前，见微知著，提前干预，运用扶阳法阻止病情进一步恶化。

关于厥阴病之预后，通过观察患者四肢厥逆与发热时间长短之比较来判断；服小承气汤转矢气，以对大承气汤证进行判断；服黄芩汤对“除中”进行判断，均为后人提供了宝贵的临床经验。

其预测方法，还包括六经病欲解时，仲景或从脏腑相关、经络相贯，或从五行生克，或运用运气理论，“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！”从天、地、人“大宇宙”中进行探索，对疾病进行预测和预防，也是仲景治病一大特色。

8.结合

特指当今医院之现实，临床模式几乎均是“中西医结合”，从诊断标准到治疗方案，中医与西医比肩。为节约资源，防止过渡治疗，减少副作用，宜对西药进行中医药性归类探讨，以避免重复用药。如激素类类似于中医温阳剂，抗生素类似于中医清热剂，维生素及支持疗法，类似于中医补法，手术、放疗、化疗类似于中医攻法。在中、西药合用过程中，尽量减少同类药相加，并在中医理论指导下进行整体设计。如肿瘤患者，已上了放疗、化疗与手术疗法，则中医治疗重心不应在清热解毒，而应放在扶正固本、减少西药对人体的毒副作用上。

另一结合的概念，是综合治疗。包括针药同用、灸药并举。刺法偏泻，灸法偏补。对于病位在经，或病证较急者常合用之。《伤寒论》中有20余条原文讨论此方法运用。如第117条之奔豚病治疗“灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也”，第95条“初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。

9.善后

《伤寒论》 各方证后有调护内容，如原文第12条在桂枝汤调护法中，强调中病即止，药后戒口：“禁生冷、粘滑、肉面、奶酪、臭恶等物”，以防止脾胃受伤，影响药物吸收和疾病康复。第338条蛔厥证，服乌梅丸的注意事项“禁生冷、滑物、臭食等”，防止蛔虫扰动，加重病情。

而《阴阳易差后劳复篇》，更是直击疾病的康复问题，是临床治疗过程中不可或缺的重要组成部分。余热未清者用枳实栀子豉汤；复发热者，或汗、或下、或和解；，下焦湿热者用牡蛎泽泻散；中寒饮停用理中丸；余热未清，气阴损伤者用竹叶石膏汤；日暮微烦兼食滞者，“损谷则愈”。并非一味用补，仍强调辨证施治，重在调理。通补、清补结合。结合“阴阳易”病，及第398条“脾胃气尚弱，不能消谷”，可以看出，仲景调护重心仍是围绕顾护先天之本肾与后天之本脾展开，值得借鉴。

《伤寒论》既是一本“活人书”，也是一部最经典的临床 “教科学”，辨证论治的原则与方法贯穿于中，辨证过程与思路无一不揽，既传术，又载道。正如《张仲景原序》所言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”