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医论医话 一、胃病兼血瘀如何辨证用药胃脘痛兼有血瘀证候甚多。由于胃痛常呈慢性发作性，在病程中常可见有血瘀征象，尤以中虚（脾胃气虚）气滞证为多。其他如肝胃不和或胃阳不足证患者也可兼见血瘀证。我常据证配用化瘀药物而取得良好的效果。现就胃痛与血瘀的病机、症状和治疗用药等方面，谈谈我的认识和经验。 首先是关于血瘀的形成和病机转归。由于胃主受纳、腐熟水谷、多气多血，如因饮食不节（饥饱失常、生冷或酒辛辣过度等），情志不畅、劳逸不当等等因素，都可影响脾胃的功能，导致胃气不和，胃膜损伤，久则胃气虚弱，中气不振，易生内寒，使气血运行不畅，而渐成血瘀。脾虚摄血无权，可导致出血，一般以便血色黑多见。离经之血，不易尽去，所以脾胃气虚而兼有血瘀者较多见。此外，胃中气滞是胃痛的主要病理基础，气滞久则血脉不利，可以导致血瘀，正如前人所说“初病在气，久痛入络”。若气郁化火，灼伤血络，阳络内损，血溢于外，出血之后，余血留滞，同样地形成瘀血。郁热伤阴或气虚久而及阴，胃阴不足而内有瘀血者，亦属可能。 瘀血若滞留不去，使气机更加不畅，气滞与血瘀互为因果，互相影响。瘀血内留，也必然使脾胃运化功能受碍，以致气虚不能恢复，如气虚及阳，寒从内生，则瘀血滞留更甚。再则如血瘀不祛，新血不易化生，血虚也不易恢复。瘀血内停若与郁热相结合，瘀热胶结，其转归是更加耗伤胃阴，或者形成症积，甚或导致营卫不和而发展成虚劳诸恙。 胃脘痛兼有血瘀的临床表现的共同特点是胃痛部位比较固定，状如针刺，按之不适，大便干黑，上消化道出血后仍感上腹疼痛，舌质有紫点，脉象细、涩等等。具体辨证是：中虚气滞证兼血瘀者，面色无华或萎黄，其唇色也常较前为暗紫，脘痛得食可缓，尤喜温暖，虽在夏季亦常喜热饮；肝胃气滞证兼血瘀的患者，每当情志不畅则脘痛发作尤甚，有的可见心胃疼痛，嗳气不遂则胸脘部懊痞胀显著，面部微有色素沉着，脉象弦或细弦而无涩微；胃阴不足而兼血瘀者，常有瘀热之证，手足心热，脘中嘈热而痛，痛位固定而甚则及于背部，面有晦滞之色，指甲可见暗红。 此外，据我的经验体会，从纤维内窥镜病理所见与血瘀之关系可供参考者，如多发性胃息肉、疣状胃炎、异形细胞增生等，有的见有多量胆汁返流者，在辨证的基础上，也应考虑具有血瘀的病理因素。 胃痛有血瘀兼证，饮食宜热，易消化，以免寒凝气滞食积。可用棉肚兜（或姜汁丝棉肚兜）外敷上腹部，勿令受寒，有利于气血运行，防止血瘀加重。关于治疗方药，应当根据基本证候，结合瘀血病机，全面考虑，恰当选用。下面介绍我在临床上常用的四法：疏肝和胃，理气化瘀法适用于肝胃不和而兼气滞血瘀证。化瘀必兼行气，药如延胡索、广郁金、降香、姜黄、三棱、五灵脂等，配以柴胡疏肝散加减。 健脾益气化瘀法适用于脾胃气虚而兼血瘀证。因其易生内寒，故药宜甘温，用黄芪、炒党第一卷２６２参、炒白术、怀山药、茯苓、炙甘草配加九香虫、炙乳香、煅乌贼骨、红花、当归等，必要时加蓬莪术。 养阴益胃化瘀法适用于胃阴不足而兼血瘀证候。由于阴虚郁热内生，药宜甘凉，用沙参、麦门冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等药中加入丹参、桃仁、丹皮、石见穿。 止血化瘀法适用于肝郁化火伤络，或阴虚郁热导致出血者，用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山栀、地榆、藕节炭、制大黄等药。 不论气虚不能摄血或热迫血溢，都可用参三七粉止血化瘀，配入白芨粉“阻遏”止血，均宜研成细粉，加水少量调成糊状内服，也可加入云南白药调服。服后半小时内勿进食，暂勿饮水。 下面再谈谈我运用几种化瘀药物的临床经验。 九香虫：此药行气活血，历来用治气滞血瘀之胃痛。因其性微温而走窜，我常用于中虚气滞、胃阳不振、瘀血内留之证。以气滞血瘀为主者，配延胡、香附、降香等，行气化瘀定痛的作用较为明显。但对胃阴虚，舌红或光，常合并上消化道出血之胃痛，不适宜用本药，以免损血络。 蓬莪术：行气活血，消积止痛，常与三棱同用治疗血瘀成症的病证。胃痛兼血瘀而痞胀，因胀而妨碍进食，因痛而形神不安，胀痛交作，痛位较固定者，蓬莪术用之有效；还有胃痛血瘀而胃酸过多，时时嘈痛，泛酸，在辨证方中加莪术，有协同或加强制酸作用；气虚兼瘀而防白术滞气者，可用莪术。另有极少数因上腹部受拳击损伤而瘀血内留，不时脘痛，天阴尤甚者，据证配用莪术，效果颇佳。 石见穿：又名石打穿，是唇形科植物紫参的全草，辛苦而平，《纲目》谓其主治“骨痛、大风、痈肿”。据我的经验，此药具有清热、祛风、行瘀的作用，治疗胃病常用作佐药。凡肝胃不和，气郁化热或胃阴不足而郁热内生，瘀热内结，胃脘灼痛或刺痛，部位基本固定者，用之甚佳。胃痛兼血瘀证而食欲不振，酌配石见穿１５～３０克，常有意外之效。慢性胃炎伴有肠上皮化生，或伴有不典型增生，用石见穿亦颇有效。 丹参：为临床常用的化瘀药，胃痛血瘀证古方有丹参饮。凡慢性胃脘疼痛，久痛入络，在辨证方中常可配用。尤以气滞郁热及胃阴不足而伴见血瘀证者，更为适合，前者配用理气清热药如青皮、佛手片、蒲公英、浙贝母等；后者配入百合、麦冬、白芍之类。曾见有医者以前人有丹参一味当四物汤之论，对胃病气血方虚，食欲不振，胃中隐痛用大量丹参，结果是纳食更少，其痛更甚。殊不知丹参药性属寒，有“参”之名，无“参”之实，多用久用则影响食欲，影响脾胃运化功能。故必须审证确当，配伍适宜，方可奏效。否则，适得其反。 琥珀：安神化瘀，适用于胃痛血瘀证兼有夜寐不安、心烦心悸等症。可用琥珀粉１克，蜂蜜调匀吞服（临卧时），能改善睡眠，化瘀而兼保护胃膜，如夜间胃痛甚而不寐者，琥珀粉配三七、延胡粉各１克，和匀调服。 二、胃下垂并非纯属中气下陷《灵枢·本脏篇》说：“肉不称身者，胃下”，“肉么者，胃薄”，“肉小而么者，胃不坚”，“胃下者，下管约不利。”这里所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不坚”，与现代医学所称的“胃下垂”的名称及其病理形态十分相似。“胃下”是指胃体位置下垂；“胃薄”、“胃不坚”是指胃的结构形态改变。 我认为胃下垂的病机具有脾胃中气虚弱的一面，同时还兼有气滞和痰饮的病理因素；久病还可出现气虚气滞血瘀。在脏腑病变方面，除脾胃本身外，还涉及肝（胆）、肾。 据我多年的实践经验，诊治胃下垂必须以辨证为主，服药调治，重视饮食、情志、起居等方面的调摄，适当锻炼身体，增强体质，Ｘ线钡餐检查也有不少患者可得到不同程度的改善。 （一）补中益气法也就是上文提到的“通补法”。此法旨在补益脾胃，兼以理气，补气与理气同用，寓通于补。 适用于一般胃下垂疾患，表现为脘腹坠胀，饮食不多，饥时胃中不适，稍多食则又觉胀，神倦、脉细或濡，舌苔薄白等症。当用药如黄芪、党参、白术、炙升麻、怀山药、炙甘草、炒枳壳、广木香、炒陈皮、红枣等。遇寒则症状尤著者，加用良姜，若胃脘隐痛喜温喜按者，酌加桂枝或甘松以温中，并配加白术等。 （二）肝胃同治法此法系疏肝理气与和中健胃相配之法，旨在疏调肝胃之气，增加消运功能，适用于胃下垂疾患自觉胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得嗳则舒，食后尤甚，故常须走动或用手按揉，否则消化不良，脉象小弦或细弦、舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重，往往与情志因素有一定的关系。常用药如苏梗、炙柴胡、炒白术、炒枳壳、香附、佛手（或佛手花）、白檀香、当归等。性情易郁，胸闷不畅，加合欢花、广郁金、百合；腹胀甚及于小腹者加乌药、炒小茴香、防风；神倦乏力、口干欲饮，舌苔薄净，病久肝肾阴虚者，加川石斛、乌梅、麦门冬、木瓜、枸杞子，去白檀香。它如麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物，均可随证酌用，特别是麦芽，兼有良好的疏肝作用。 （三）温肾化饮法此法温肾助阳，壮其命火，化痰饮，利小便。适用于胃下垂而胃中辘辘有声，泛涎清冷或呕痰涎，食少脘腹胀满，胃寒怕冷，甚则腰背部亦有冷感，舌薄白，脉细或沉细等症。用药如制附子、肉桂（后下或研粉另吞）、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鸣响甚者，配加防风、藿香。呕甚者，配加煅赭石、旋复花、通草、蜣螂等与上药相伍，通利走窜，有利于使胃的“下管”通畅，胃中痰饮下行。 胃下垂，胃薄之人，汤药宜浓煎，药液一般不宜过多，且须温服。还有一点值得一提，治胃下垂，胃薄疾患的药味、剂量、剂型品种均不宜过多，以免有损胃气，所谓“药多伤胃”，务使医者与患者共同注意。 三、关于脾阴虚和胃阴虚五脏的虚证中都有阴虚，脾和胃也不例外，但脾和胃的阴虚有其一定的特点。 脾阴虚有什么特点？首先是它的基础病机是脾气虚，当脾脏一虚，每以气虚为先，气虚为主，如经及时治疗，饮食起居调摄得宜，脾气虚弱得以逐渐恢复，疾病趋向治愈。如若脾气虚而经久不复，则脾阴可以随之而亏虚，或脾气虚导致脾阴虚，由阳虚而发展到阴虚。所以，一旦出现脾阴虚证候，往往同时存在脾气亏虚。 其次是脾与胃相合，在生理病理上密切联系，不可分割。关于原发病位或在脾、或在胃，一旦出现阴虚证候，脾与胃常常相互为病，或者兼见阴虚。 再次是脾阴虚证也可继发于肺阴虚、肝阴虚或肾阴虚证。反之，脾胃之阴先虚，气血生化之源不足，日久也可导致肺、肝和肾的虚证。由于人体脏腑之间相互关联、相互影响，所以单独、孤立的脾阴虚证在临床上几乎是没有的。虽可出现以脾阴虚为主的病证，但一般都兼有胃阴虚或它脏的虚证。 脾阴虚的主要症状，如食欲不振，食后脘腹部痞胀不适，大便易溏或干结难解，神倦乏力，口干，舌红少苔或无苔，脉濡或细而略数，久则形体日益消瘦。兼胃阴虚者，胃脘嘈热，口干欲饮水，舌红或光或剥。兼肺、肝、肾等脏之阴虚证，兼见各脏相应的症状。 慢性泄泻，脾气必虚，长期不愈或素体阴虚者，常易导致脾阴亏虚。由于脾胃的运化需赖肾阳的温煦，故在脾气、脾阴俱虚的情况下，尚可兼有肾阳不足的证候。所以临床可见晨泄，完谷不化，畏寒喜暖，甚则面肢浮肿。此时不仅肾阳亏虚，脾阳也可受损，病机矛盾重重，病情较重。 古今方剂中单补脾阴者极少，《局方》参苓白术散属于补益脾气而治久泻的常用方，其中山药、扁豆既补脾阴，又补脾气，又有莲肉补脾阴，厚肠胃，所以此方也可列为补益脾阴之剂。然方中人参、白术、茯苓、甘草等品，仍以健脾益气为主。 《慎柔五书》中的慎柔养真汤为较合适的滋养脾阴方。山药、莲肉以外，尚有白芍、五味子、麦冬等敛阴、养阴之品。然仍有黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等补益脾气药。据我的经验，滋养脾阴以山药、扁豆、石莲子、太子参等为主，白芍、石榴皮、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。 山药甘平，健脾气，养脾阴，补而不滋腻，健脾而不燥，气轻性缓，扁豆健脾和中，清暑止泻，若腹胀较甚者，可用炒扁豆衣代之；太子参甘润，补脾气而又生津；石榴皮味酸而涩，敛阴而治久泻久痢，故亦适用于脾阴亏虚之证，若食少而大便干结者不用此药。 脾阴胃阴俱虚者，养脾益胃兼顾，我认为应相对地以养胃阴为主，选药以甘凉、甘平为宜。 常用如沙参、麦门冬、石斛、太子参、怀山药、甘草等，并加酸味敛阴之白芍、乌梅。鉴于脾胃阴虚者消运不力，常兼气滞，故宜佐以理气而不耗阴之品如橘皮（或橘白）、佛手花（或佛手片）、绿萼梅等，亦可加白芨以护膜，加麦芽和胃而助消化，亦兼疏肝。如阴虚有郁热者，酌加淡黄芩、蒲公英、浙贝母、石见穿等。 若证系脾肺之阴俱虚，症兼咳逆、短气、颧红、寸脉细数，宜补肺养阴，两脏兼顾。一般常用药如百合、山药、沙参、麦冬、玉竹、石斛、甘草等，肺燥郁热者酌加阿胶珠、茅根、芦根、枇杷叶之类，西洋参与太子参煮水代茶，频饮；药治之外，以藕粉、冰糖煮糊服之，亦有裨益。如属肝脾阴虚，症兼目眩头昏，或胁痛、腹胀溲少、脚弱无力、脉象细弦，治宜柔肝养阴，药如炒当归、白芍、枸杞子、石斛、怀山药、炒生地、墨旱莲、平地木等。黑大豆甘平，养肝脾之阴，亦可用黑豆衣滋阴除烦热。此外，如楮实亦可加入。 脾肾阴虚者，症兼腰膝酸软，小便灼热量少，男子阳痿遗滑，女子月经涩少等，一般可用景岳左归饮加减。药如山药、山茱萸、杞子、炒当归、杜仲、茯苓、泽泻、龟板、潼沙苑、甘草等。由于此类证候常兼脾肾气虚，阴虚与气虚互兼而各有所侧重，所以治疗用药当随证而定。 上述脾阴虚又兼其他脏腑之阴虚者，有的应侧重治脾，脾旺则他脏之疾得以改善，如“培土生金”法即是其例。 下面谈谈我对胃阴的特点和胃阴虚的治疗经验。 胃的特性之一是“体阳用阴”。“体阳”是指胃的组织结构和生理功能具有温热、运动的特性；“用阴”是指胃需腐熟水谷所赖的主要物质，具有液状而濡润的特点。胃阳与胃阴共同完成胃所特有的消化功能，并借以维持人体各脏腑间的动态平衡。 由于胃阴是消化腐熟水谷的重要物质基础，所以，胃阴的存耗关系到整体的生理功能。五脏皆禀气于胃，只有胃阴充足，人体津液才有化生之源。凡外感温热疾病，处处要维护胃阴，胃津亏虚与否，直接影响到病情的预后，因而前人对热病胃津不足者，提出“救阴”之法。内伤疾患也要注意维护胃阴，一旦出现胃阴不足的征象，就应及时滋养而使胃阴尽快恢复。 胃阴不足，胃中失于濡养，纳谷必然减少，饮食不能消化，中脘痞胀，甚至嘈痛、灼痛、口干欲饮、大便干结，形体逐渐消瘦，舌红少苔，甚则光剥。 治疗胃阴不足的法则，一般都以甘凉为主。甘凉的药物能滋胃用而养胃体；甘能入脾胃二经，凉能制其郁热，甘凉相合能滋养脾胃。不仅如此，甘凉也能作用于肺，养肺而清金。由于脾胃是后天之本，脾胃津液得充，精微气血就能上奉于肺。“凉”不属于寒，或者说是次于寒，故对胃病阴虚证候甚为适合，不致于寒凝气滞，也不会因寒而败胃。 甘凉的方剂如益胃汤及沙参麦冬汤，甘凉药物参用酸味药物如乌梅、白芍、木瓜、五味子等，也属于酸甘法，因具有化生阴液的效应，故亦属酸甘化阴法的范畴。由于酸甘相合，养阴敛气，气阴兼顾，兼能柔肝制木，消除或防止肝经对胃府的病理因素。在上述方药中根据病情加入太子参、怀山药、白术、莲肉等品，增其甘药，更合酸甘化阴的要求，在临床上运用得当，常获良好的效果。 胃阴虚兼胃气虚证，病久胃脘痞胀隐痛，得食可暂缓解，但移时症状又作，喜进半流质饮食，不欲啖干饭，食量减少，口干，舌质红或淡红而干，胃酸少或无酸。常见于慢性浅表萎缩性胃炎，或伴有胃、十二指肠溃疡或胃下垂。治宜酸甘相合，和中理气。药如太子参、麦门冬、北沙参、杭白芍、乌梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石见穿、炙内金、茯苓等。 肝胃阴虚，肝邪乘脾证，症状如脘腹痞胀、隐痛、食少、形瘦、口干、大便次多量少或溏泄，舌红，脉濡，常见于慢性胃炎兼肠炎、肠功能紊乱、小肠吸收不良综合征等。治以酸甘化阴，抑肝和胃健脾。我常用的药物为焦白术、乌梅炭、五味子、怀山药、建莲肉、炙甘草、炒陈皮、煨木香、炒防风、红枣、焦六曲等。 四、谈多药伤胃与胃病服药宜忌“多药伤胃”和“胃喜为补”是叶桂对治疗用药和调护的两句名言（见于《临证指南医案》卷三的脉案中）。我认为这对于医者和患者都很适用。 “多药”是指一次用药的品种多，药量重。有的病人由于病证较复杂，医者用药面面俱到，冀其速效，药多量重，汤剂以外，又开丸、散和西药，药入胃中，影响消化和饮食，大便溏泄，食欲不振。不仅没有达到预期的效果，反而增加脾胃的负担，不同程度地影响脾胃运化和吸收，往往使病情加重。有的处方中运用黄连、黄芩又加上穿心莲、板蓝根、大青叶、银花等苦寒药品多种，剂量重，欲以苦寒“消炎”，却不考虑药味甚苦，胃先受戕。但慢性胃炎并非都是热证，即使属于肝胃郁热或阴虚里热，也不同于急性外感热病。以大量苦寒药治之，不对证，不利于病，甚至反而有害。 第一卷２６６“胃喜为补”我认为有两重含意。一是指胃所易于接受的食物，具有营养价值；二是指确属虚证而须补益的方药，服药后胃中感觉舒服，说明胃气可以运药，药合病证，能起到补益的作用。 有些病人胃病有湿，饮食宜清淡，食后胃中舒服，饮食渐增，就是营养，就有补的作用。如果片面地讲究“营养”，给予肥甘炙等食品过多，影响脾胃功能，助长胃中湿浊；即使喜欲的药物也必须有所节制，如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者，若属胃中有寒，食之无妨。胃中有热，则当忌辣。平素喜甜食者，当胃气不和而气滞，夹湿，胃酸过多时，亦应尽量少吃甜食，以免甘令满中、滞气、生湿。 脾胃气虚之证，应投补气健脾药，胃阴不足者，宜滋阴养胃药。若胃中兼有气滞，宜佐以理气和胃之品，助胃气以运药，理气而兼补益，使益气或养阴药物更好地发挥治疗作用。如片面强调补益而不顾气机，药后反致滞气，滋腻，而出现脘胀，纳呆，不知饥，嗳气多，胃所不受，岂能达到补益的作用。 人以胃气为本，用药治病，饮食营养，均当根据脾胃运化功能，用药时应想到“多药伤胃”、“胃喜为补”的原则。 医者辨证立方遣药确当，还必须采用恰当的剂型，注意服药的方法，才能充分发挥药效。 五、运用疏肝理气法的经验疏肝，是疏泄肝气的简称，疏肝必理其气，故亦即疏肝理气，是治疗肝气郁滞的主要治法。 《内经》早有“肝欲散，急食辛以散之”，“肝苦急，急食甘以缓之”等治疗原则的记载，后世又续有阐发，如清代叶桂认为“过郁者，宜辛宜凉，乘热达之为妥”，对“木郁达之”的治法，作了适当的补充，又提出应该注意“用苦泄热，而不损胃；用辛理气，而不破气；用滑濡燥涩，而不滋腻”（《临证指南医案》郁证），我认为这些论述对肝气郁滞证的治疗方药，提供了具体的指导性意见。 《景岳全书》柴胡疏肝散是疏理肝气的常用代表方剂。此方以仲景四逆散为基础，加香附、川芎，本方疏肝理气而兼和胃，辛散酸甘，能行气解郁去滞，兼可理血，如叶桂所说，不损胃，不破气，不滋腻。临床运用时，还要如法炮制，如柴胡用醋炒，枳壳、川芎亦需炒用等等。 关于疏调肝气，张山雷在《脏腑药式补正》肝部中曾强调“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之故”。他在张洁古《脏腑标本药式》行气药香附、川芎、青皮等“宣通畅达”的基础上，补充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、广木香、乌药、延胡索、郁金、广陈皮、橘叶、陈香木、竹茹、丝瓜络、砂仁、蔻仁等，并分别对各药功用特点作了按注。例如认为白芍药能“收敛耗散之阴气，摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮、恣肆横逆必须之品”，山萸肉“是为肝脏气旺，荡决莫制者无上妙药”；用天仙藤系取其“疏通络滞，宣导以利运行”，竹茹与丝瓜络亦属“入络以助气血之运用”。 柴胡入肝胆，主升散，主疏肝，在《本草经百种录》中谓其木能疏土，故为肠胃之要药；苏梗能疏肝、理气、解郁，有些本草方书说其性味辛温，印人耳目。实际上苏梗紫者白者均可用，尤以白苏梗其味微香，《本草崇原》说它“气味辛平”，并以为“能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，唯此纯良……宽胸利膈，疏气而不迅下”。据我的临床经验，凡是肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷，隐痛及胁，口不干苦，舌苔薄白等症，首选苏梗。曾观察１４０例慢性浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎患者，具有肝胃气滞证而用苏梗（配其他药），服药１～３月，平均一个半月，有效率第一卷２６７９５％，未发现有因服苏梗而化燥、生热、伤阴的征象。 其他如合欢花性味甘平，功擅疏肝理气，安神和络，娑罗子亦入肝经，和胃疏肝、宽中理气，又兼通络。凡肝气郁滞，犯胃逆心，心痛脘痛，胸痞气滞者亦可配用。此外如绿萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白残花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理气之品。 疏肝理气法适用于胸胁、胃脘胀痛或隐痛，痛位不定，甚则引及背肩，伴有胸闷、脘痞、嗳气频多，得噫则舒，症状的产生与加重常与情志因素有关，平素性情善郁，舌苔薄白，脉象弦或细弦。多见于慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎（无黄疸）、神经功能性疾患。妇女可并见月经不调，经期前后症状尤著，或伴有乳房胀痛有块等症状。常用药物如炙柴胡或醋炒柴胡、苏梗、白芍、炒枳壳、香附、广郁金、青陈皮、橘叶、佛手片，脘胁疼痛较著者加广木香、延胡索等。胃气不和，食欲不振者，配加炙鸡金、谷麦芽、焦六曲（或建曲）等。疏肝理气法还可配以通络、化痰、清热、化瘀等法。 六、中医中药治疗重症肝炎重症肝炎的病死率较高，近年来通过中西医结合的治疗，存活者已不断增多。据我的经验，对此病要根据该病证的特点认真准确的辨证和选方用药，是提高治疗效果的关键所在。 （一）病证、病机特点根据重症肝炎的临床表现，属于急黄的范畴，有的同时兼见三、四种病证，起病急，病情重，发展和变化快。 早在巢元方《诸病源候论》中就记载：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故谓之急黄。”说明本病有起病急、黄疸深、全身症状显著、预后不良等特点。 患者在出现黄疸的同时，除伴有食欲不振、恶食油脂食品、恶心欲吐、神倦乏力等症状外，常伴有腹胀，开始以气胀为主，往往朝轻暮重，食后胀甚。随着病程的进展而每见腹形逐渐膨大，脐周及中、下脘部位叩之空空然，继而出现水胀，因胀而碍于进食，饮食日减而腹大日甚，小溲短少而黄赤。由于短期内腹胀随黄疸等症状加重而迅速增长，故腹皮多呈绷急，不若慢性疾病单腹胀之腹形隆起，如囊裹水之状。这是重症肝炎腹胀的特点。 本病出血部位不一，或鼻衄、齿衄先见，继而便血和吐血，肌衄，或反复便血（黑便）为主，垂危时出现呕血。热灼营血的实证可与脾气不能摄血的虚证同时兼见，上窍出血与下窍出血先后或同时出现，内脏出血与肌肤出血并发。 重症肝炎每常为感温热病邪，以致身热或高或低，汗出不解，神烦口渴。温邪易伤津液，但常因腹部胀而不欲多饮，以致阴液易耗，传变较速；经治疗而病邪势衰，又可因余烬复燃或重复感邪而再次发热；邪势深入至心营，可出现昏迷、痉厥，入血而致出血，甚则邪闭心窍、正不敌邪，导致厥脱等危急征象。病情严重之时，饮食不进，腹胀殊甚，食入常吐，欲尿而无溲液，欲便而无粪质，关格不通，病至危殆；或兼见水气凌犯于肺，通调无权，因而喘促、肢肿。这些都是本病的特点，也是病势严重，发展迅速、预后不良的表现。 我认为重症肝炎的病邪主要是湿，湿与热合，热毒炽盛，这是基本病机。一是湿热蕴结肝胆，胆热而液泄，不循常道，入于血、溢于肌肤，湿热邪盛，胆液被蒸郁而不断外泄，是以黄疸日第一卷２６８深。黄疸越深，反映湿热病邪越盛，其间呈平行关系；二是湿热毒邪及于脾胃，升清降浊严重障碍，胃气壅滞，脾气不运，以致食欲不振、恶心、脘腹痞胀日益加重，湿浊内留而疏泄失常，开合功能不全，以致小溲短少，小便少则湿热无下泄之机，这是本病病机的基本特点。兼夹温热病邪者，若邪热势盛，充斥三焦，及于营血，则血热时起，有汗不解，伴有出血征象，湿伤气分，热伤阴津，病势日重而气阴日益耗伤，再加出血则营血尤亏，所以正虚的矛盾也几乎从病程一开始即存在，病邪越盛则正虚亦甚。 平素脾胃功能不足者，易感外湿，往往外内合邪，形成湿困脾运。此外，有些慢性肝炎患者，病变反复活动，脾胃运化障碍，肝经湿热不清，肝脾相互影响，互为因果。当正虚而湿热毒邪炽盛之际，发展成为重症肝炎；由于脾气衰败，土败木贼，脾不制水，所以腹胀较甚，腹水持续增长，甚至水湿泛滥而成水肿，水气凌心犯肺而为喘促、心悸、神烦、惊厥等症。 体素阴虚之人，一旦罹疾，而湿热邪毒较盛，尤易伤阴，热灼营络，更易导致出血，往往多处或反复出血，不易自止。出血之后，阴血尤伤，阴虚易生里热，肺胃之津液与肝肾之阴均被耗损，以致津液日益不足，湿浊反而为患，以产生腹水。此类病人阴虚与水湿并存，治疗比较困难。总之，我认为本病病机的特点是邪盛正衰，在病情急剧加重的过程中，邪正矛盾始终交织在一起，互为因果。很多患者由于正不敌邪而恶化致危。认识这些特点，有助于指导预防、治疗和判断预后。 （二）治法研讨祛邪为先，应做到早期诊断和早期治疗，并须识别湿热病邪所表现的各种征象，权衡湿热病邪的轻重、主次，注意兼感湿邪的可能，将复感的病邪祛除在早期阶段，截断其迅速转化的途径。祛邪务尽，不留余邪，及时运用清热化湿解毒之法。 祛邪之法，重在清热化湿。当一经确诊为重症肝炎而邪在肝胆者，当以清泄肝胆为主；若湿犯脾土，兼用运脾化湿；若湿邪内留，水湿为患，应重在分利化湿，使病邪有下泄之机；胆腑湿热，理宜通降，疏导腑气，调畅肝气，消其胃中积滞，使湿热病邪随腑行通调而得以排泄。 祛邪必兼治气，因病邪在肝胆而疏泄失常，须以理气疏肝；脾胃湿浊内盛者，应佐以理气和胃或运其脾气。通过行气以降其火，以防阳络损伤出血。若热盛及血，形成热与血结，瘀热内留，使黄疸深重而不易消退，在清热化瘀之中适当加用理气之品，促使瘀热消退。 运用祛邪法尚需注意两点，一是用药刚柔相济，二是顾护脾胃。例如化湿祛邪，常用苦温的苍术、厚朴、陈皮、半夏等，这类药物每易耗肝阴；苦寒清热之品，苦燥也伤阴，故应佐以柔润之品，使既能达到祛邪之目的，又可避免耗阴之弊。清热药苦寒伤脾胃，应酌加和胃理脾之品，服药之前食少量米粥，以护胃气。 清利肝胆湿热常用茵陈、栀子、黄柏、虎杖、板蓝根、大小蓟、白茅根、车前子、垂盆草、泽泻、薏仁等。重症肝炎发病急，发展快，湿热病邪往往易入营入血。根据其黄疸日益深重这一特点，也提示血液中湿热瘀积严重，所以清热必须早期配用清营之品。临床常用犀角与上列诸药相伍，有利于消退黄疸或控制病势的发展。由于犀角现已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎汤代水再加它药入煎。也可取一部分水牛角煎汤代茶喝，俾药力持久，使血中瘀滞之湿热得以逐渐清除。舌黄、口干、身躯微热、脉数、溲黄赤者，一般除上述诸药外，还可酌配黄连、黄芩、生地、银花、连翘、蒲公英等药，也可同时服用六神丸或神犀丹以加强清热解毒之功。又如羚羊角善清肝经之热，可不待肝风内动而及早用之。 我个人经验，治疗重症肝炎，茵陈必用，加秦艽、白鲜皮，可加强消退黄疸之效，秦艽祛风除湿，能治湿热发黄；白鲜皮祛风燥湿，清热解毒，也是治疗黄疸良药。 黄疸兼腹胀，是重症肝炎的特征。吴鞠通《温病条辨》中焦篇所载“由黄疸而肿胀者，苦辛淡泄，二金汤主之”。该方由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、通草等药组成，鸡内金必须重用，一般为１５～２０克，少则无效。临床可配加茵陈、马鞭草、玉米须、黑丑等，既能消黄疸，又能除腹满。 重症肝炎的湿证表现每较突出，由于湿滞较深，治宜宣泄。如上、中焦湿盛，可据证而用藿香、佩兰、炒苍术、厚朴、陈皮、法夏等药，可佐以蔻仁、桔梗、枳壳、菖蒲、杏仁以宣通气机而化湿浊；湿在下焦，膀胱气化不利，小溲甚少者，用四苓散加车前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺气通调，以利小便。 湿郁甚者，应投温通。重症肝炎一般不用附子。但有下列情况者，可选用附子温通。①黄疸深重，舌白而腻，舌质微红，脉象濡弱，此虽非阴黄之证，但因湿邪深重，湿邪不祛，热亦胶结不解，湿困于脾，苦温芳化不效。②阳症阴脉，腹中胀满日甚一日，小溲短少，用消胀分利药而其效不著，膀胱气化不利，开少合多。③由慢性活动性肝炎发展至重症肝炎，原系湿热互结之证，但病程较久，正虚邪盛，病情突又转重，整体而言虽属阳黄，但黄色较晦暗、脉细或沉细，提示脾肾阳气不振，有转化为阴黄之征象。有上述情况之一者，方药应注重温通，而关键在于恰当地运用制附子，剂量宜小而不宜过大，我常用３～８克，一般用５克，常获意外良效。按附子辛温而善行，温通十二经，湿邪得温而化，得通而泄，虽用小量而经隧得通。如尚有热象，仍可佐用芩连，取附子以反佐，亦有较好的疗效。必须指出，一定要严格掌握适应证及时机，不能视为常法，更不能浪用附子。 再次是关于运用化瘀药物的经验体会，大致可分为四点。一是凉血化瘀，适用于重症肝炎瘀热灼伤阳络而见出血，兼有血瘀之征，或黄疸深重，由于瘀热相搏所致。常用药如丹皮、赤芍、水牛角片、败酱草、青蒿、丹参等。二是止血化瘀，适用于血瘀不祛，出血不止证候，常用药如参三七、云南白药、白芨、小蓟、茜草、茅花、茅根等。三是养阴化瘀，适用于热在里、发黄、胁下结症，阴分已虚，舌质红，脉细数之症，常用药如生地、鳖甲、白薇、女贞子等。四是行水化瘀，适用于本病湿瘀互结，水液不泄，腹胀浮肿者，常用药如马鞭草、泽兰叶、王不留行、水红花子等。 最后是有关扶正之法。据我的经验，对重症肝炎的清养扶正，首推西洋参，其次如麦门冬、太子参、怀山药、沙参等品，补而不滋，清而不凉，对湿热邪盛而见正虚者，较为适宜。具体运用时，还当权衡邪正盛衰的主次，缓急，用清养之法与祛邪相伍。西洋参需另煎，代茶饮服，也可加入其他煎剂药汁之中，一般用量为病情严重时每日６～１０克，病情稳定好转时每日３～５克。 七、治疗顽固性口腔溃疡的经验顽固性口腔溃疡的病因病机不一，治法亦有差异。据个人经验，大多数宜以调理脾胃为主，尤其是口腔粘膜溃疡反复发作者，每与胃热或脾虚有关；若兼有舌尖、舌边溃疡者，与心、肝气郁或郁热伤阴、营阴不足有联系。不能简单地一见口腔溃疡概以“胃热”论治。 例如患者李某，女，５６岁，退休工人，于１９８３年５月１２日来诊。主诉口腔粘膜及舌尖、边第一卷２７０等部位溃疡经常发生，已历半载，屡经中西多种药物内服，并用外敷，注意口腔卫生，调整膳食菜谱，效均不著。饮食热则灼痛难忍，以致影响食欲及食量。视舌上有薄白苔，边尖微红而有小溃疡。诊脉细弦而偶有歇止。询知患者一年来操持烦劳，又兼情志抑郁，时觉头目昏晕，夜寐不佳，心烦，有时心悸，心前区隐痛，继而渐生口腔溃疡，反复发作不愈。曾查心电图偶见房性早搏，余无异常发现。阅前面处方，养阴清胃之品已用之甚多。分析此例病机，烦劳而兼情志不畅，肝阳上僭，肝气失疏，心肝气郁，心神不宁。拟方平肝、疏肝，养心宁神。药用冬桑叶１２克、白滁菊６克、枸杞子１５克、杭白芍１０克、娑罗子１０克、炒枳壳１０克、炒竹茹１０克、炙甘草５克、炒当归１０克、紫丹参１０克、朱茯苓１２克、石菖蒲５克。每日１剂，午憩及夜睡前煎服。 此方服１０剂后，口内溃疡明显好转，诸症均见改善，续服１５剂，口腔溃疡向愈，诸症亦平。随访一年，口中溃疡未发。按本例从肝与心论治，方中娑罗子早在《本草纲目》即记载此药。甘温无毒，温中理气，余常用之以舒心肝之气郁，且能定胸脘之疼痛闷胀。 此外，治疗口腔溃疡的外用药较多，常用者如冰硼散、绿袍散、锡类散、养阴生肌散等，均可根据病情选择运用。对顽固性口腔溃疡者有一简易单方；取鸡内金晾干，用镊子或竹筷夹１～２个，在酒精灯上烧成炭状，俟冷后研成极细粉末，置于瓶中，加盖防潮。用时以少许粉末敷于口中溃疡部位。如系舌边、尖部溃病，可将鸡内金炭粉少许置于掌中，以舌溃疡处直接舐药即可。每日三次，先漱口，后敷药，半小时内勿进食、勿饮水，颇有良效。 对顽固性口腔溃疡，由于脏腑病变所致的局部征象，还需辨证施方，内服药或内服与外治相辅治之，庶可提高治效。 八、黑霉苔应分清是湿是热慢性胃病见黑霉舌苔者，临床并不少见。首先应询问是否服用过何种药物？如铋剂药物服后有黑苔，停药后可自行消退。其次要排除食物染苔，因食物染黑者，苔色浮，漱洗即可清洁。若非上述两种情况而见黑苔，按病机分析。舌黑而润者，常由于胃中湿热所致；舌黑而干者，良由里热熏蒸，此其大概。联系患者表现的其他症状，四诊合参，随证而治之。舌为胃之镜。舌上黑苔渐化薄而渐消则病好转，舌黑不化或加深加厚则病变发展。故黑苔之消长对诊断和判断预后具有一定意义。 苔黑而润，内有湿浊。湿之形成，由于胃津不归正化，并由脾失运化之权，升降失常，气机不畅，湿泛于舌，出现苔黑。治法当以化湿为主。药用芳香，性温，以宣通气机，使湿随气化，湿从温化。１９８９年４月１７日诊患者丁某，男，７７岁，退休工人。自诉舌苔黑，食欲不振，少饮少食，形渐以瘦，胃中痞胀，经检查为“慢性浅表性胃炎”。但服中、西药历３月余，曾用平胃、香砂之类，症状未见减轻，舌上黑苔未化。寻思再三，取芳香宣通温化之法，处方：藿香１５克、佩兰１０克、炒陈皮６克、法半夏１０克、石菖蒲６克、通草３克、云茯苓２０克、益智仁１０克、白杏仁１０克、炙鸡金８克、石见穿３０克。嘱服７剂，每日１剂，２次煎服。复诊时谓饮与食均有增加，胃中渐觉舒畅。黑苔色已化１／３。仍守原方再服１４剂后，舌黑基本消退，诸症均获改善。分析上方，藿香、佩兰芳香化湿；陈皮、半夏、茯苓除痰湿和胃气，杏仁是上焦药，与前几味化湿药相伍，旨在宣通气机；石菖蒲辛而微温，具有开窍、豁痰、理气、祛湿之功，《别录》谓其“温肠胃”；通草宣通湿邪，石菖蒲与通草同用，意在宣窍通络，《灵枢》早就提出胃也有窍。二药与他药相第一卷２７１伍，化胃湿，通胃窍，气化得利，升降得运而湿浊得以逐渐祛除；用益智仁入脾、胃、肾，温脾胃而暖肾火，摄涎祛饮，醒脾益胃，在本例方中虽非主药，却是化湿除饮之本，杜绝生湿之源。全方药性平和，善为相互协调，因而奏效尚称满意。 艾某，男性，４２岁，工厂管理干部。１９８９年３月２７日来诊。舌苔黑而干，历数月未退。自述脘胁灼热，痞胀，食欲不振，神倦乏力，夜寐多梦，小溲微黄，眼结膜充血，舌苔灰黑少津，诊脉颇有弦象。胃镜检查谓“慢性浅表性胃炎”。询知工作较紧张，办事性急。析其病情，良由肝经郁热，木火内炽，疏泄失常，乘侮胃脘，胃气不和，影响纳谷磨化功能，肝胃郁热上干，胃津炼聚为湿，是以舌苔灰黑而干。数月来虽经服药调治，方药以治胃为主，其热源于肝经，木火不静，病根难除。拟以清泄肝胃，药用冬桑叶１５克、牡丹皮１０克、水牛角片１５克、麦门冬１５克、黄芩１０克、白蒺藜１５克、法半夏６克、佩兰１０克、炙内金６克、石见穿２０克、生甘草５克、茵陈１０克、茅根３０克。服药１４剂，症状改善，舌苔灰黑渐退，舌上渐润，乃去水牛角片，改桑叶为１０克，加谷麦芽各１５克，继服１４剂，诸症均安，舌苔薄白。随访２年，症状不著，舌色如常人。 此例所用桑叶、丹皮，凉而不寒，清肝经之郁热，加水牛角取其凉血清热，黄芩、白蒺藜泄肝，麦门冬生津养胃，茵陈、茅根清利而使湿热下泄，佐以半夏、佩兰和胃化湿，因其郁热生于肝，犯于胃，热中又夹有湿，以热为主，以湿为次。且既有食欲不振，胃脘痞胀，故不用寒损胃之品。本例重在清肝化湿，示其治病必求其本，用药贵在变通。 九、便秘从肺论治患者王某某，男，７２岁，退休职工，１９９０年５月９日来诊。病起１０余年，大便秘结难解，约５～８天一次，腹部痞胀不适。两年来隔日用一次开塞露，已成依赖性。虽经多方服药调治，饮食配合，效果不著。近查Ｘ线钡剂灌肠，升降横结肠均未见异常，乙状结肠显示清晰，较粗大而长，直肠正常，印象为乙状结肠冗长。症见咳嗽，咳虽不甚，痰亦不多，登楼自觉气短，饮食正常。舌质略暗红，舌苔薄净，脉象弦缓。年逾七旬，气阴本虚，肠府失濡，传送无力。肺与大肠相合，肺气不利，腑行难畅。故治法当用利肺、滋液、润肠通秘之品。 处方：紫菀１５克、白杏仁１５克、麦门冬２０克、川百合１５克、全当归１０克、前胡１０克、桃仁１５克、郁李仁１５克、麻仁２０克、枳壳１５克、炙甘草５克。每日１剂，２次煎服。 服上方１０剂后，隔日大便自解一次，不必再用开塞露，续服１４剂。咳嗽消失，大便仍可隔日一次。乃于原方去前胡，改百合为３０克，配７剂药，大锅同浸一宿，翌日煎煮药汁三次，浓缩至稠，加蜂蜜７匙，收膏，每日冲服２匙。服完再按原方配药如法煎煮收膏服用，４个月后，每日服一匙即可，大便通畅，停用开塞露。 按：本例“乙状结肠冗长”，可能属先天性，然症状却见于老年时期，说明气虚而肠腑失濡，传送无力，以致大便干结难解。肺气不利，不能降气，亦能使便秘加重。故治从上焦肺金，用紫菀、前胡、麦冬、百合，宣补相合，调畅气机，并取《世医得效方》五仁丸意，加杏仁、桃仁、郁李仁，配合东垣润肠丸去羌活，复方图治，重在利肺而收效。 十、慢性胃炎阴虚夹湿如何治疗临床上遇到有的慢性胃炎患者，胃阴已虚，却又夹湿，治疗用药颇为棘手，现就此问题，谈谈个人的意见，以供参考。 胃病阴虚夹湿，一般症状较多，其中具有特征意义的征象之一，就是舌质红而干、舌苔白腻。既然阴津亏虚，为何又有湿浊，这不是相互矛盾吗？我是这样理解的，这类患者有三种可能性。一是整体属阴虚，也包括胃阴虚，局部脏腑有湿浊，一般源于脾胃；二是由于肝胃气滞而生郁热，久则耗伤阴液，气滞津凝而成湿浊；三是由于药物因素，辛燥过度，或某些化学药品“制酸”太过，导致阴虚，而原有部分湿浊尚未尽化所致，这都是从临床所见的病史资料中分析而获得的认识。 体素阴虚而脾胃有湿者，可以先从化湿为主，湿祛后重在养阴。气滞化热伤阴有湿者，宜行气清热，佐以化湿。热清、湿祛而阴未复时，再予养阴。药物所致阴虚而尚有余湿者，停服原来之药，先复其阴，阴液渐充，再化其湿。 上述治则步骤，在某些患者的治程中，还当根据具体症征，灵活掌握。 胃阴虚，需养阴，有湿浊，应化湿。用药必须注意：养阴勿过于滋腻，化湿勿过于辛燥，以免滋阴助湿，燥湿伤阴。养阴以甘凉为宜，如麦门冬、沙参、芦根等，佐以甘平、甘酸，如山药、白芍、甘草等品。鲜石斛甘凉微寒，生津之效著而不碍湿；若湿邪渐去而胃阴尚亏者，可加用玉竹、乌梅、生地等。化湿以微辛微苦为宜，陈皮、法夏、川朴花、佩兰等为一般常用之品，参以苡仁、芦根、茯苓、通草之淡渗。湿浊经久难化者，可用石菖蒲宣窍化湿。此外，藿香芳香化湿，鼓舞脾胃，益智仁温脾化湿，均可选用。 胃阴虚夹湿浊者的饮食调理也特别重要，总以清淡而富于营养为宜，戒烟酒，勿饮浓茶。 十一、运用浙贝母的经验浙贝母一般多用于化痰止咳，我常用于治疗胃脘疼痛。据《本草正义》记载“入足阳明、厥阴”。《本草正义》列述其多种功用，认为“无非清热泄降四字，足以赅之”。并转引《别录》“疗腹中结实，心下满……苦泄散结，皆能主之”。近代以其能制胃酸，配乌贼骨研成粉剂，治疗胃、十二指肠溃疡病，但从浙贝母之实际功效而言，对慢性（浅表性或萎缩性）胃炎均有一定适应证，根据我的经验，由于配伍用药不同，此药既能制酸，又能增加胃酸。根据我多年来在临床遇到疑难胃病患者，常配以浙贝母而获效。主要适应证是肝胃郁热证，亦适用寒热兼夹证，或胃酸增多的中虚气滞证。如属肝胃郁热者，浙贝母与黄芩、黄连、丹皮、山栀、白芍、青皮、蒲公英等同用。寒热兼夹者，加入紫苏（叶或梗）、良姜、陈皮、香附等。中虚胃寒气滞而多酸者，浙贝母可与党参、黄芪、茯苓、炙甘草、桂枝、白檀香（或沉香）、乌贼骨或煅瓦楞子等同用。有些患者疗效不够好，一经加用浙贝母症状很快改善。 十二、运用肉桂的体会 肉桂（桂心）辛温味甘，入心、脾、肺、肾诸经。具有补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉等功用，适应证较广，为医家所常用。使用得当，常可收到奇效。现据个人经验，举其数则，以供同道参考。 １．消渴病：据《金匮要略》所载“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。 由于对该病病因病机与证治的认识不断发展，一般以阴虚燥热为多，故肾气丸多适用于下消证候，如肾阳亦虚者，方用桂附。然而，肉桂不仅适用于下消，对一般消渴病证，只要配伍得当，其效甚良。即使是阴虚燥热之证，在滋阴润燥方中加入肉桂，其效亦较显著。若气阴俱虚，燥热不甚者，加入肉桂，效果亦佳。用量一般为１５～３克，后下。 ２．便秘：长期大便秘结，腹部胀满难受，老年肾虚之人，可有“冷秘”，年轻者一般以气滞、脾虚或阴液不足者占多。如吴某，女，１６岁，中学生，便秘已数年，经钡灌肠Ｘ线检查，谓结肠较大。平时用种种治法，如多食蔬菜、麻油、蜂蜜、水果，服通便药等，尚能维持通便。一年前冬季因功课紧张，腹胀难受，便秘加重，上法效果不著，情绪低落，影响健康与学习成绩。１９８６年１２月初由家长陪同来诊。从四诊分析，证属肝脾气滞，肠腑失濡，阅病历，原来处方均符合病机。然自诉症状无明显改善，腹部胀满殊甚，大便不畅，二三日一行，乃于原来方中加用肉桂２克（后下）。服５剂后来复诊，谓药入腹中，鸣响阵阵，大便畅行，每日一次，腹胀显著改善。仍予原方加广郁金１０克，药服１０剂，腹胀已基本消失，便通，精神状态亦渐复正常。以后仍继续隔日服药１剂，以资巩固。历３月而病已向愈。 ３．夏暑无汗：夏季高温，排汗液以散热，可维持正常之体温，此乃生理之常。夏暑无汗者，体温可略高，常伴有心胸不适，肌肤灼热，神倦乏力等症。有因暑湿遏于营卫，有因体虚卫阳不足，或缘营血亏虚，以致汗液不泄。余治此类证候，在辨证的基础上，常配用肉桂而使病情改善，肌肤汗泄。用量为每日１５～２克，煎剂后下。有的病例先用桂枝未得汗，改用肉桂而奏效。按桂枝达表，肉桂入里，此其一般性能。然肉桂辛甘，亦能发散行表，诚如《本草纲目》所述“开腠理，致津液，通其气者也，圣惠方云，桂心入心，引血为汗……”据个人经验，因暑湿遏于卫表者，香薷、青蒿、银花、黄芩、杏仁、薏仁、橘皮、荷梗等等，随证用药，与用肉桂少量，以启汗窍。 若因气虚卫阳不足者，黄芪、太子参、怀山药、炙甘草、生姜、大枣等配以肉桂。或以肉桂与桂枝同用。如属营阴不足，津亏而汗出少者，当归、生地、枸杞子、绿豆衣、麦门冬、芦根、玉竹之类，配加肉桂，以阳行阴，助液泄汗。此亦肉桂之又一妙用。 此外，如腹部寒凝气滞而致疼痛，不论上腹、下腹，肉桂堪称良药。久泻、肌无力、脘腹痞胀、食欲不振等等脾气亏虚证候，在辨证治疗效果不著时，加入肉桂一味，甘以补脾，辛以通阳，亦可改善治效。其他如悸、喘、肿、腰痛、小便不利等等病证，肉桂之适应证亦甚广，兹不一一赘述。总之，肉桂是一味重要药，寒证固宜，热证可以反佐用之。 十三、解酲法治疗一得解酲是中医治疗因酒所伤的治法。东垣立葛花解酲汤，以葛花为方名。另有枳子亦专第一卷２７４治酒毒疾患。此二味是解酲专用药物。配入砂仁、蔻仁、陈皮、干姜、神曲等理气宽胸膈而和胃，茯苓、泽泻以利水渗湿，使酒毒从小便下泄，治疗醉酒后胸脘痞胀，不思饮食，小便不利之证。确因饮酒所伤，酒毒内蕴，即使已距酒醉有一定时间，有些患者仍可据证而参用解酲之品。 或先予解酲，后补其虚，有利于清除病因，杜绝病机演化，改善其病变和症状。从治疗学范畴而言，似属于治疗之法，符合“治病必求其本”的原则。 １９９０年８月２０日诊一患者杨某，男，５４岁，工程行政干部。平素工作较忙，三年来应酬频繁，常饮白酒，并常酣醉。渐致右胁隐痛，神倦乏力，饮食尚可，食饮欠振，口干欲饮，夜寐多梦。 多次查肝功能，白球蛋白比例为１∶１，蛋白电泳υ３０～３１％，肝炎抗原抗体均阴性，Ｂ超检查提示肝硬化征象。视其面部微红、略有红缕，舌质红，苔薄净，诊脉细弦。病属胁痛。分析病机，良由劳倦饮酒过量，郁热伤肝，气滞失疏，肝阴不足。治以解酲清热，滋养肝阴，佐以行气，处方：葛花１０克、枳子１０克、水牛角片１５克、茅根３０克、生甘草５克、炒当归１０克、杭白芍１５克、枸杞子１５克、川石斛１０克、延胡索１０克、砂仁１５克（后下）、炙鸡金１０克。服７剂后，右胁痛减轻，食欲改善，惟觉口干欲饮水。乃于原方去砂仁，改川石斛１５克，加玉竹１５克，再服１４剂。考虑酲毒渐祛，肝阴未复，拟予一贯煎加减。处方：大生地１５克、枸杞子１５克、麦门冬１５克、白芍１５克、川石斛５克、淮山药１５克、玉竹１５克、黄精１５克、水牛角１５克、茅根３０克、川楝子１０克、炙鸡金６克。服１０剂，症状均消失，面部潮红不著，舌红之色转淡，口干亦减轻。 复查肝功能均正常，白蛋白４１克％，球蛋白２９克％，白球蛋白比例正常，蛋白电泳υ１８４％。 续予原方加减调治，至１１月１９日再查肝功能，白蛋白４５克％，球蛋白２８克％，蛋白电泳υ２０％。随访至１９９１年４月，症状不著，正常工作，已戒酒不饮。 本例患者病因与饮酒有关，酒毒伤于肝，郁热伤于阴。故先参以解酲，取葛花与枳子二味，配以清热养肝理气和胃。清热取水牛角善清血热。肝为藏血之腑，酒性辛热而善入血分，故本人常从清营凉血考虑而选用水牛角。一贯煎为养肝滋阴之常用方，阅前医所投方药，亦以此方此法为主，但单用养肝滋阴，不仅症状未改善，复查肝功，白蛋白及球蛋白均仍异常。故体会到解酲之品可能起到祛除病因之作用，足证中医解酲一法之可贵。 经验方一、疏肝和胃汤（散）药物组成：苏梗１０克、制香附１０克、炒枳壳１０克、佛手片１０克、炒白芍１５克、炙鸡金６克、炒陈皮６克、炙甘草５克、石见穿１５克。 剂型：一般用汤剂，也可将上列药物研末，制成散剂。 用法：汤剂每日１剂，２次煎服。散剂每包１５克，纱布包、扎紧，开水泡焖或煮沸后服汤，每次１包，１日２～３次。 适应证：适用于肝胃气滞证。表现为胃脘痞胀，胀甚则隐痛，可及两胁，食后尤重，得嗳气则舒，情志不畅易诱发或加重，舌苔薄白，脉象细弦等症。凡慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下第一卷２７５垂、胃粘膜脱垂等疾患具有肝胃气滞证者，均可随证服用。 二、养胃汤药物组成：北沙参１０克、麦门冬１５克、石斛１０克、川百合１５克、杭白芍１５克、甘草５克、绿萼梅１０克、木蝴蝶６克、炒当归１０克、炒山药１０克。 剂型：汤剂。 用法：每日１剂，２～３次煎服。 适应证：适用于慢性胃病胃阴亏虚证。表现为胃脘痞胀不适，有嘈热感，食少、口干欲饮，久病形体消瘦，舌质干红少苔，脉细等症。 三、残胃饮药物组成：炒白术１０克、炒枳壳１０克、炒白芍１５克、制香附１０克、五灵脂６～１０克、刀豆壳１５克、柿蒂１０克、石见穿１５～３０克。 剂型：汤剂。 用法：每日１剂，２次煎服，服后即平卧半小时。 适应证：凡经胃次全切除术后，残胃（包括吻合口）有炎症，具有胃脘痞胀、隐痛、口苦、食量少、乏力等症状。 如胃中有嘈杂灼热感，口苦著明，口干，舌苔微黄者，加黄连２～３克，象贝１０克，蒲公英１５～３０克。如舌苔白腻、口苦、口甜而腻，不欲饮水，夹有湿浊者加藿香１０克、佩兰１０克、陈皮６克、厚朴１０克。若舌质红，口干，形瘦，脉细数，胃阴不足者加麦门冬１５克、石斛１０～１５克，脘宇隐痛，痛位固定，舌上有紫色，兼血瘀者加紫丹参１０克、桃仁１０克、制军３～５克。 四、久泻方药物组成：焦白术１０～１５克、焦白芍１５克、炒山药１５～３０克、茯苓１５克、黄连２～３克、补骨脂１０～１５克、炒防风１０克、焦楂曲各１０～１５克、炙甘草５克、仙鹤草１５～３０克。 大便带脓血者，加地榆１５克，苦参５～１０克，煨木香５～１０克。 剂型：汤剂。 用法：每日１剂，２次浓煎温服。 适应证：下利经久，大便溏泄，一日数次，腹痛腹鸣，神倦乏力，舌苔薄白，脉细或细弦等脾肾两虚，兼有肝郁之证。 五、消渴验方药物组成：大生地１５～２５克、怀山药１５～３０克、肉桂２～３克（后下）、黄芪１０～１５克、麦门冬１５～２５克、黄精１５克、地骨皮１５克、僵蛹１５～３０克、茯苓１５克、鸟不宿１０～１５克。 剂型：汤剂。 用法：每日１剂，３次煎服。 适应证：消渴久病，易饥、口干，神倦肢软，舌质淡红，舌苔薄净，脉细，血糖、尿糖高于正常。 如有其他合并证者，随证加减。 六、健脾养肝汤（膏）药物组成：炒党参１０克、炒白术１０克、炒山药１５克、全当归１０克、炒白芍１５克、枸杞子１０～１５克、夏枯草１０克、凤尾草１５克、败酱草１５克、生甘草３克、炙内金６克、猪苓１０克。 剂型：汤剂。或以１５～２０倍量，加水浓煎３次，去渣，文火浓缩，加白糖３００～５００克，收膏。 用法：汤剂每日１剂，２次煎服。膏剂每次１匙，开水冲服，１日２～３次。 适应证：慢性肝炎具有肝脾两虚，湿热未尽之证。表现为脘腹痞胀，饮食不香，肝区隐痛，神倦，小便有时微黄，舌质微红或淡红，舌苔薄净，脉象细弦，肝功能有异常，谷丙酶增高或波动，肝炎病原标志物有阳性异常的患者。 |
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