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脾胃病专家徐景藩经验整理(二)

2015-10-06  寂寞在繁衍

医论医话

 一、胃病兼血瘀如何辨证用药胃脘痛兼有血瘀证候甚多。由于胃痛常呈慢性发作性,在病程中常可见有血瘀征象,尤以中虚(脾胃气虚)气滞证为多。其他如肝胃不和或胃阳不足证患者也可兼见血瘀证。我常据证配用化瘀药物而取得良好的效果。现就胃痛与血瘀的病机、症状和治疗用药等方面,谈谈我的认识和经验。

 首先是关于血瘀的形成和病机转归。由于胃主受纳、腐熟水谷、多气多血,如因饮食不节(饥饱失常、生冷或酒辛辣过度等),情志不畅、劳逸不当等等因素,都可影响脾胃的功能,导致胃气不和,胃膜损伤,久则胃气虚弱,中气不振,易生内寒,使气血运行不畅,而渐成血瘀。脾虚摄血无权,可导致出血,一般以便血色黑多见。离经之血,不易尽去,所以脾胃气虚而兼有血瘀者较多见。此外,胃中气滞是胃痛的主要病理基础,气滞久则血脉不利,可以导致血瘀,正如前人所说“初病在气,久痛入络”。若气郁化火,灼伤血络,阳络内损,血溢于外,出血之后,余血留滞,同样地形成瘀血。郁热伤阴或气虚久而及阴,胃阴不足而内有瘀血者,亦属可能。

瘀血若滞留不去,使气机更加不畅,气滞与血瘀互为因果,互相影响。瘀血内留,也必然使脾胃运化功能受碍,以致气虚不能恢复,如气虚及阳,寒从内生,则瘀血滞留更甚。再则如血瘀不祛,新血不易化生,血虚也不易恢复。瘀血内停若与郁热相结合,瘀热胶结,其转归是更加耗伤胃阴,或者形成症积,甚或导致营卫不和而发展成虚劳诸恙。

胃脘痛兼有血瘀的临床表现的共同特点是胃痛部位比较固定,状如针刺,按之不适,大便干黑,上消化道出血后仍感上腹疼痛,舌质有紫点,脉象细、涩等等。具体辨证是:中虚气滞证兼血瘀者,面色无华或萎黄,其唇色也常较前为暗紫,脘痛得食可缓,尤喜温暖,虽在夏季亦常喜热饮;肝胃气滞证兼血瘀的患者,每当情志不畅则脘痛发作尤甚,有的可见心胃疼痛,嗳气不遂则胸脘部懊痞胀显著,面部微有色素沉着,脉象弦或细弦而无涩微;胃阴不足而兼血瘀者,常有瘀热之证,手足心热,脘中嘈热而痛,痛位固定而甚则及于背部,面有晦滞之色,指甲可见暗红。

此外,据我的经验体会,从纤维内窥镜病理所见与血瘀之关系可供参考者,如多发性胃息肉、疣状胃炎、异形细胞增生等,有的见有多量胆汁返流者,在辨证的基础上,也应考虑具有血瘀的病理因素。

胃痛有血瘀兼证,饮食宜热,易消化,以免寒凝气滞食积。可用棉肚兜(或姜汁丝棉肚兜)外敷上腹部,勿令受寒,有利于气血运行,防止血瘀加重。关于治疗方药,应当根据基本证候,结合瘀血病机,全面考虑,恰当选用。下面介绍我在临床上常用的四法:疏肝和胃,理气化瘀法适用于肝胃不和而兼气滞血瘀证。化瘀必兼行气,药如延胡索、广郁金、降香、姜黄、三棱、五灵脂等,配以柴胡疏肝散加减。

健脾益气化瘀法适用于脾胃气虚而兼血瘀证。因其易生内寒,故药宜甘温,用黄芪、炒党第一卷262参、炒白术、怀山药、茯苓、炙甘草配加九香虫、炙乳香、煅乌贼骨、红花、当归等,必要时加蓬莪术。 

养阴益胃化瘀法适用于胃阴不足而兼血瘀证候。由于阴虚郁热内生,药宜甘凉,用沙参、麦门冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等药中加入丹参、桃仁、丹皮、石见穿。

止血化瘀法适用于肝郁化火伤络,或阴虚郁热导致出血者,用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山栀、地榆、藕节炭、制大黄等药。

不论气虚不能摄血或热迫血溢,都可用参三七粉止血化瘀,配入白芨粉“阻遏”止血,均宜研成细粉,加水少量调成糊状内服,也可加入云南白药调服。服后半小时内勿进食,暂勿饮水。

下面再谈谈我运用几种化瘀药物的临床经验。

九香虫:此药行气活血,历来用治气滞血瘀之胃痛。因其性微温而走窜,我常用于中虚气滞、胃阳不振、瘀血内留之证。以气滞血瘀为主者,配延胡、香附、降香等,行气化瘀定痛的作用较为明显。但对胃阴虚,舌红或光,常合并上消化道出血之胃痛,不适宜用本药,以免损血络。

蓬莪术:行气活血,消积止痛,常与三棱同用治疗血瘀成症的病证。胃痛兼血瘀而痞胀,因胀而妨碍进食,因痛而形神不安,胀痛交作,痛位较固定者,蓬莪术用之有效;还有胃痛血瘀而胃酸过多,时时嘈痛,泛酸,在辨证方中加莪术,有协同或加强制酸作用;气虚兼瘀而防白术滞气者,可用莪术。另有极少数因上腹部受拳击损伤而瘀血内留,不时脘痛,天阴尤甚者,据证配用莪术,效果颇佳。

石见穿:又名石打穿,是唇形科植物紫参的全草,辛苦而平,《纲目》谓其主治“骨痛、大风、痈肿”。据我的经验,此药具有清热、祛风、行瘀的作用,治疗胃病常用作佐药。凡肝胃不和,气郁化热或胃阴不足而郁热内生,瘀热内结,胃脘灼痛或刺痛,部位基本固定者,用之甚佳。胃痛兼血瘀证而食欲不振,酌配石见穿15~30克,常有意外之效。慢性胃炎伴有肠上皮化生,或伴有不典型增生,用石见穿亦颇有效。

丹参:为临床常用的化瘀药,胃痛血瘀证古方有丹参饮。凡慢性胃脘疼痛,久痛入络,在辨证方中常可配用。尤以气滞郁热及胃阴不足而伴见血瘀证者,更为适合,前者配用理气清热药如青皮、佛手片、蒲公英、浙贝母等;后者配入百合、麦冬、白芍之类。曾见有医者以前人有丹参一味当四物汤之论,对胃病气血方虚,食欲不振,胃中隐痛用大量丹参,结果是纳食更少,其痛更甚。殊不知丹参药性属寒,有“参”之名,无“参”之实,多用久用则影响食欲,影响脾胃运化功能。故必须审证确当,配伍适宜,方可奏效。否则,适得其反。

琥珀:安神化瘀,适用于胃痛血瘀证兼有夜寐不安、心烦心悸等症。可用琥珀粉1克,蜂蜜调匀吞服(临卧时),能改善睡眠,化瘀而兼保护胃膜,如夜间胃痛甚而不寐者,琥珀粉配三七、延胡粉各1克,和匀调服。

二、胃下垂并非纯属中气下陷《灵枢·本脏篇》说:“肉不称身者,胃下”,“肉么者,胃薄”,“肉小而么者,胃不坚”,“胃下者,下管约不利。”这里所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不坚”,与现代医学所称的“胃下垂”的名称及其病理形态十分相似。“胃下”是指胃体位置下垂;“胃薄”、“胃不坚”是指胃的结构形态改变。

我认为胃下垂的病机具有脾胃中气虚弱的一面,同时还兼有气滞和痰饮的病理因素;久病还可出现气虚气滞血瘀。在脏腑病变方面,除脾胃本身外,还涉及肝(胆)、肾。

据我多年的实践经验,诊治胃下垂必须以辨证为主,服药调治,重视饮食、情志、起居等方面的调摄,适当锻炼身体,增强体质,X线钡餐检查也有不少患者可得到不同程度的改善。

(一)补中益气法也就是上文提到的“通补法”。此法旨在补益脾胃,兼以理气,补气与理气同用,寓通于补。

适用于一般胃下垂疾患,表现为脘腹坠胀,饮食不多,饥时胃中不适,稍多食则又觉胀,神倦、脉细或濡,舌苔薄白等症。当用药如黄芪、党参、白术、炙升麻、怀山药、炙甘草、炒枳壳、广木香、炒陈皮、红枣等。遇寒则症状尤著者,加用良姜,若胃脘隐痛喜温喜按者,酌加桂枝或甘松以温中,并配加白术等。

(二)肝胃同治法此法系疏肝理气与和中健胃相配之法,旨在疏调肝胃之气,增加消运功能,适用于胃下垂疾患自觉胃脘痞胀,甚则胀及胸胁,嗳气较多,得嗳则舒,食后尤甚,故常须走动或用手按揉,否则消化不良,脉象小弦或细弦、舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重,往往与情志因素有一定的关系。常用药如苏梗、炙柴胡、炒白术、炒枳壳、香附、佛手(或佛手花)、白檀香、当归等。性情易郁,胸闷不畅,加合欢花、广郁金、百合;腹胀甚及于小腹者加乌药、炒小茴香、防风;神倦乏力、口干欲饮,舌苔薄净,病久肝肾阴虚者,加川石斛、乌梅、麦门冬、木瓜、枸杞子,去白檀香。它如麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物,均可随证酌用,特别是麦芽,兼有良好的疏肝作用。

(三)温肾化饮法此法温肾助阳,壮其命火,化痰饮,利小便。适用于胃下垂而胃中辘辘有声,泛涎清冷或呕痰涎,食少脘腹胀满,胃寒怕冷,甚则腰背部亦有冷感,舌薄白,脉细或沉细等症。用药如制附子、肉桂(后下或研粉另吞)、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鸣响甚者,配加防风、藿香。呕甚者,配加煅赭石、旋复花、通草、蜣螂等与上药相伍,通利走窜,有利于使胃的“下管”通畅,胃中痰饮下行。

胃下垂,胃薄之人,汤药宜浓煎,药液一般不宜过多,且须温服。还有一点值得一提,治胃下垂,胃薄疾患的药味、剂量、剂型品种均不宜过多,以免有损胃气,所谓“药多伤胃”,务使医者与患者共同注意。

三、关于脾阴虚和胃阴虚五脏的虚证中都有阴虚,脾和胃也不例外,但脾和胃的阴虚有其一定的特点。

脾阴虚有什么特点?首先是它的基础病机是脾气虚,当脾脏一虚,每以气虚为先,气虚为主,如经及时治疗,饮食起居调摄得宜,脾气虚弱得以逐渐恢复,疾病趋向治愈。如若脾气虚而经久不复,则脾阴可以随之而亏虚,或脾气虚导致脾阴虚,由阳虚而发展到阴虚。所以,一旦出现脾阴虚证候,往往同时存在脾气亏虚。

其次是脾与胃相合,在生理病理上密切联系,不可分割。关于原发病位或在脾、或在胃,一旦出现阴虚证候,脾与胃常常相互为病,或者兼见阴虚。

再次是脾阴虚证也可继发于肺阴虚、肝阴虚或肾阴虚证。反之,脾胃之阴先虚,气血生化之源不足,日久也可导致肺、肝和肾的虚证。由于人体脏腑之间相互关联、相互影响,所以单独、孤立的脾阴虚证在临床上几乎是没有的。虽可出现以脾阴虚为主的病证,但一般都兼有胃阴虚或它脏的虚证。

脾阴虚的主要症状,如食欲不振,食后脘腹部痞胀不适,大便易溏或干结难解,神倦乏力,口干,舌红少苔或无苔,脉濡或细而略数,久则形体日益消瘦。兼胃阴虚者,胃脘嘈热,口干欲饮水,舌红或光或剥。兼肺、肝、肾等脏之阴虚证,兼见各脏相应的症状。

慢性泄泻,脾气必虚,长期不愈或素体阴虚者,常易导致脾阴亏虚。由于脾胃的运化需赖肾阳的温煦,故在脾气、脾阴俱虚的情况下,尚可兼有肾阳不足的证候。所以临床可见晨泄,完谷不化,畏寒喜暖,甚则面肢浮肿。此时不仅肾阳亏虚,脾阳也可受损,病机矛盾重重,病情较重。

古今方剂中单补脾阴者极少,《局方》参苓白术散属于补益脾气而治久泻的常用方,其中山药、扁豆既补脾阴,又补脾气,又有莲肉补脾阴,厚肠胃,所以此方也可列为补益脾阴之剂。然方中人参、白术、茯苓、甘草等品,仍以健脾益气为主。

《慎柔五书》中的慎柔养真汤为较合适的滋养脾阴方。山药、莲肉以外,尚有白芍、五味子、麦冬等敛阴、养阴之品。然仍有黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等补益脾气药。据我的经验,滋养脾阴以山药、扁豆、石莲子、太子参等为主,白芍、石榴皮、甘草为辅,神曲、谷芽为佐。

山药甘平,健脾气,养脾阴,补而不滋腻,健脾而不燥,气轻性缓,扁豆健脾和中,清暑止泻,若腹胀较甚者,可用炒扁豆衣代之;太子参甘润,补脾气而又生津;石榴皮味酸而涩,敛阴而治久泻久痢,故亦适用于脾阴亏虚之证,若食少而大便干结者不用此药。

脾阴胃阴俱虚者,养脾益胃兼顾,我认为应相对地以养胃阴为主,选药以甘凉、甘平为宜。

常用如沙参、麦门冬、石斛、太子参、怀山药、甘草等,并加酸味敛阴之白芍、乌梅。鉴于脾胃阴虚者消运不力,常兼气滞,故宜佐以理气而不耗阴之品如橘皮(或橘白)、佛手花(或佛手片)、绿萼梅等,亦可加白芨以护膜,加麦芽和胃而助消化,亦兼疏肝。如阴虚有郁热者,酌加淡黄芩、蒲公英、浙贝母、石见穿等。

若证系脾肺之阴俱虚,症兼咳逆、短气、颧红、寸脉细数,宜补肺养阴,两脏兼顾。一般常用药如百合、山药、沙参、麦冬、玉竹、石斛、甘草等,肺燥郁热者酌加阿胶珠、茅根、芦根、枇杷叶之类,西洋参与太子参煮水代茶,频饮;药治之外,以藕粉、冰糖煮糊服之,亦有裨益。如属肝脾阴虚,症兼目眩头昏,或胁痛、腹胀溲少、脚弱无力、脉象细弦,治宜柔肝养阴,药如炒当归、白芍、枸杞子、石斛、怀山药、炒生地、墨旱莲、平地木等。黑大豆甘平,养肝脾之阴,亦可用黑豆衣滋阴除烦热。此外,如楮实亦可加入。

脾肾阴虚者,症兼腰膝酸软,小便灼热量少,男子阳痿遗滑,女子月经涩少等,一般可用景岳左归饮加减。药如山药、山茱萸、杞子、炒当归、杜仲、茯苓、泽泻、龟板、潼沙苑、甘草等。由于此类证候常兼脾肾气虚,阴虚与气虚互兼而各有所侧重,所以治疗用药当随证而定。

上述脾阴虚又兼其他脏腑之阴虚者,有的应侧重治脾,脾旺则他脏之疾得以改善,如“培土生金”法即是其例。

下面谈谈我对胃阴的特点和胃阴虚的治疗经验。 

胃的特性之一是“体阳用阴”。“体阳”是指胃的组织结构和生理功能具有温热、运动的特性;“用阴”是指胃需腐熟水谷所赖的主要物质,具有液状而濡润的特点。胃阳与胃阴共同完成胃所特有的消化功能,并借以维持人体各脏腑间的动态平衡。

由于胃阴是消化腐熟水谷的重要物质基础,所以,胃阴的存耗关系到整体的生理功能。五脏皆禀气于胃,只有胃阴充足,人体津液才有化生之源。凡外感温热疾病,处处要维护胃阴,胃津亏虚与否,直接影响到病情的预后,因而前人对热病胃津不足者,提出“救阴”之法。内伤疾患也要注意维护胃阴,一旦出现胃阴不足的征象,就应及时滋养而使胃阴尽快恢复。

胃阴不足,胃中失于濡养,纳谷必然减少,饮食不能消化,中脘痞胀,甚至嘈痛、灼痛、口干欲饮、大便干结,形体逐渐消瘦,舌红少苔,甚则光剥。

治疗胃阴不足的法则,一般都以甘凉为主。甘凉的药物能滋胃用而养胃体;甘能入脾胃二经,凉能制其郁热,甘凉相合能滋养脾胃。不仅如此,甘凉也能作用于肺,养肺而清金。由于脾胃是后天之本,脾胃津液得充,精微气血就能上奉于肺。“凉”不属于寒,或者说是次于寒,故对胃病阴虚证候甚为适合,不致于寒凝气滞,也不会因寒而败胃。

甘凉的方剂如益胃汤及沙参麦冬汤,甘凉药物参用酸味药物如乌梅、白芍、木瓜、五味子等,也属于酸甘法,因具有化生阴液的效应,故亦属酸甘化阴法的范畴。由于酸甘相合,养阴敛气,气阴兼顾,兼能柔肝制木,消除或防止肝经对胃府的病理因素。在上述方药中根据病情加入太子参、怀山药、白术、莲肉等品,增其甘药,更合酸甘化阴的要求,在临床上运用得当,常获良好的效果。

胃阴虚兼胃气虚证,病久胃脘痞胀隐痛,得食可暂缓解,但移时症状又作,喜进半流质饮食,不欲啖干饭,食量减少,口干,舌质红或淡红而干,胃酸少或无酸。常见于慢性浅表萎缩性胃炎,或伴有胃、十二指肠溃疡或胃下垂。治宜酸甘相合,和中理气。药如太子参、麦门冬、北沙参、杭白芍、乌梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石见穿、炙内金、茯苓等。

肝胃阴虚,肝邪乘脾证,症状如脘腹痞胀、隐痛、食少、形瘦、口干、大便次多量少或溏泄,舌红,脉濡,常见于慢性胃炎兼肠炎、肠功能紊乱、小肠吸收不良综合征等。治以酸甘化阴,抑肝和胃健脾。我常用的药物为焦白术、乌梅炭、五味子、怀山药、建莲肉、炙甘草、炒陈皮、煨木香、炒防风、红枣、焦六曲等。

四、谈多药伤胃与胃病服药宜忌“多药伤胃”和“胃喜为补”是叶桂对治疗用药和调护的两句名言(见于《临证指南医案》卷三的脉案中)。我认为这对于医者和患者都很适用。

“多药”是指一次用药的品种多,药量重。有的病人由于病证较复杂,医者用药面面俱到,冀其速效,药多量重,汤剂以外,又开丸、散和西药,药入胃中,影响消化和饮食,大便溏泄,食欲不振。不仅没有达到预期的效果,反而增加脾胃的负担,不同程度地影响脾胃运化和吸收,往往使病情加重。有的处方中运用黄连、黄芩又加上穿心莲、板蓝根、大青叶、银花等苦寒药品多种,剂量重,欲以苦寒“消炎”,却不考虑药味甚苦,胃先受戕。但慢性胃炎并非都是热证,即使属于肝胃郁热或阴虚里热,也不同于急性外感热病。以大量苦寒药治之,不对证,不利于病,甚至反而有害。

第一卷266“胃喜为补”我认为有两重含意。一是指胃所易于接受的食物,具有营养价值;二是指确属虚证而须补益的方药,服药后胃中感觉舒服,说明胃气可以运药,药合病证,能起到补益的作用。

有些病人胃病有湿,饮食宜清淡,食后胃中舒服,饮食渐增,就是营养,就有补的作用。如果片面地讲究“营养”,给予肥甘炙等食品过多,影响脾胃功能,助长胃中湿浊;即使喜欲的药物也必须有所节制,如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者,若属胃中有寒,食之无妨。胃中有热,则当忌辣。平素喜甜食者,当胃气不和而气滞,夹湿,胃酸过多时,亦应尽量少吃甜食,以免甘令满中、滞气、生湿。

脾胃气虚之证,应投补气健脾药,胃阴不足者,宜滋阴养胃药。若胃中兼有气滞,宜佐以理气和胃之品,助胃气以运药,理气而兼补益,使益气或养阴药物更好地发挥治疗作用。如片面强调补益而不顾气机,药后反致滞气,滋腻,而出现脘胀,纳呆,不知饥,嗳气多,胃所不受,岂能达到补益的作用。

人以胃气为本,用药治病,饮食营养,均当根据脾胃运化功能,用药时应想到“多药伤胃”、“胃喜为补”的原则。

医者辨证立方遣药确当,还必须采用恰当的剂型,注意服药的方法,才能充分发挥药效。

五、运用疏肝理气法的经验疏肝,是疏泄肝气的简称,疏肝必理其气,故亦即疏肝理气,是治疗肝气郁滞的主要治法。

《内经》早有“肝欲散,急食辛以散之”,“肝苦急,急食甘以缓之”等治疗原则的记载,后世又续有阐发,如清代叶桂认为“过郁者,宜辛宜凉,乘热达之为妥”,对“木郁达之”的治法,作了适当的补充,又提出应该注意“用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑濡燥涩,而不滋腻”(《临证指南医案》郁证),我认为这些论述对肝气郁滞证的治疗方药,提供了具体的指导性意见。

《景岳全书》柴胡疏肝散是疏理肝气的常用代表方剂。此方以仲景四逆散为基础,加香附、川芎,本方疏肝理气而兼和胃,辛散酸甘,能行气解郁去滞,兼可理血,如叶桂所说,不损胃,不破气,不滋腻。临床运用时,还要如法炮制,如柴胡用醋炒,枳壳、川芎亦需炒用等等。

关于疏调肝气,张山雷在《脏腑药式补正》肝部中曾强调“肝气乃病理之一大门,善调其肝,以治百病,胥有事半功倍之故”。他在张洁古《脏腑标本药式》行气药香附、川芎、青皮等“宣通畅达”的基础上,补充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、广木香、乌药、延胡索、郁金、广陈皮、橘叶、陈香木、竹茹、丝瓜络、砂仁、蔻仁等,并分别对各药功用特点作了按注。例如认为白芍药能“收敛耗散之阴气,摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮、恣肆横逆必须之品”,山萸肉“是为肝脏气旺,荡决莫制者无上妙药”;用天仙藤系取其“疏通络滞,宣导以利运行”,竹茹与丝瓜络亦属“入络以助气血之运用”。

柴胡入肝胆,主升散,主疏肝,在《本草经百种录》中谓其木能疏土,故为肠胃之要药;苏梗能疏肝、理气、解郁,有些本草方书说其性味辛温,印人耳目。实际上苏梗紫者白者均可用,尤以白苏梗其味微香,《本草崇原》说它“气味辛平”,并以为“能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品,唯此纯良……宽胸利膈,疏气而不迅下”。据我的临床经验,凡是肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷,隐痛及胁,口不干苦,舌苔薄白等症,首选苏梗。曾观察140例慢性浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎患者,具有肝胃气滞证而用苏梗(配其他药),服药1~3月,平均一个半月,有效率第一卷26795%,未发现有因服苏梗而化燥、生热、伤阴的征象。

其他如合欢花性味甘平,功擅疏肝理气,安神和络,娑罗子亦入肝经,和胃疏肝、宽中理气,又兼通络。凡肝气郁滞,犯胃逆心,心痛脘痛,胸痞气滞者亦可配用。此外如绿萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白残花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理气之品。

疏肝理气法适用于胸胁、胃脘胀痛或隐痛,痛位不定,甚则引及背肩,伴有胸闷、脘痞、嗳气频多,得噫则舒,症状的产生与加重常与情志因素有关,平素性情善郁,舌苔薄白,脉象弦或细弦。多见于慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎(无黄疸)、神经功能性疾患。妇女可并见月经不调,经期前后症状尤著,或伴有乳房胀痛有块等症状。常用药物如炙柴胡或醋炒柴胡、苏梗、白芍、炒枳壳、香附、广郁金、青陈皮、橘叶、佛手片,脘胁疼痛较著者加广木香、延胡索等。胃气不和,食欲不振者,配加炙鸡金、谷麦芽、焦六曲(或建曲)等。疏肝理气法还可配以通络、化痰、清热、化瘀等法。

六、中医中药治疗重症肝炎重症肝炎的病死率较高,近年来通过中西医结合的治疗,存活者已不断增多。据我的经验,对此病要根据该病证的特点认真准确的辨证和选方用药,是提高治疗效果的关键所在。

(一)病证、病机特点根据重症肝炎的临床表现,属于急黄的范畴,有的同时兼见三、四种病证,起病急,病情重,发展和变化快。

早在巢元方《诸病源候论》中就记载:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故谓之急黄。”说明本病有起病急、黄疸深、全身症状显著、预后不良等特点。

患者在出现黄疸的同时,除伴有食欲不振、恶食油脂食品、恶心欲吐、神倦乏力等症状外,常伴有腹胀,开始以气胀为主,往往朝轻暮重,食后胀甚。随着病程的进展而每见腹形逐渐膨大,脐周及中、下脘部位叩之空空然,继而出现水胀,因胀而碍于进食,饮食日减而腹大日甚,小溲短少而黄赤。由于短期内腹胀随黄疸等症状加重而迅速增长,故腹皮多呈绷急,不若慢性疾病单腹胀之腹形隆起,如囊裹水之状。这是重症肝炎腹胀的特点。

本病出血部位不一,或鼻衄、齿衄先见,继而便血和吐血,肌衄,或反复便血(黑便)为主,垂危时出现呕血。热灼营血的实证可与脾气不能摄血的虚证同时兼见,上窍出血与下窍出血先后或同时出现,内脏出血与肌肤出血并发。

重症肝炎每常为感温热病邪,以致身热或高或低,汗出不解,神烦口渴。温邪易伤津液,但常因腹部胀而不欲多饮,以致阴液易耗,传变较速;经治疗而病邪势衰,又可因余烬复燃或重复感邪而再次发热;邪势深入至心营,可出现昏迷、痉厥,入血而致出血,甚则邪闭心窍、正不敌邪,导致厥脱等危急征象。病情严重之时,饮食不进,腹胀殊甚,食入常吐,欲尿而无溲液,欲便而无粪质,关格不通,病至危殆;或兼见水气凌犯于肺,通调无权,因而喘促、肢肿。这些都是本病的特点,也是病势严重,发展迅速、预后不良的表现。

我认为重症肝炎的病邪主要是湿,湿与热合,热毒炽盛,这是基本病机。一是湿热蕴结肝胆,胆热而液泄,不循常道,入于血、溢于肌肤,湿热邪盛,胆液被蒸郁而不断外泄,是以黄疸日第一卷268深。黄疸越深,反映湿热病邪越盛,其间呈平行关系;二是湿热毒邪及于脾胃,升清降浊严重障碍,胃气壅滞,脾气不运,以致食欲不振、恶心、脘腹痞胀日益加重,湿浊内留而疏泄失常,开合功能不全,以致小溲短少,小便少则湿热无下泄之机,这是本病病机的基本特点。兼夹温热病邪者,若邪热势盛,充斥三焦,及于营血,则血热时起,有汗不解,伴有出血征象,湿伤气分,热伤阴津,病势日重而气阴日益耗伤,再加出血则营血尤亏,所以正虚的矛盾也几乎从病程一开始即存在,病邪越盛则正虚亦甚。

平素脾胃功能不足者,易感外湿,往往外内合邪,形成湿困脾运。此外,有些慢性肝炎患者,病变反复活动,脾胃运化障碍,肝经湿热不清,肝脾相互影响,互为因果。当正虚而湿热毒邪炽盛之际,发展成为重症肝炎;由于脾气衰败,土败木贼,脾不制水,所以腹胀较甚,腹水持续增长,甚至水湿泛滥而成水肿,水气凌心犯肺而为喘促、心悸、神烦、惊厥等症。

体素阴虚之人,一旦罹疾,而湿热邪毒较盛,尤易伤阴,热灼营络,更易导致出血,往往多处或反复出血,不易自止。出血之后,阴血尤伤,阴虚易生里热,肺胃之津液与肝肾之阴均被耗损,以致津液日益不足,湿浊反而为患,以产生腹水。此类病人阴虚与水湿并存,治疗比较困难。总之,我认为本病病机的特点是邪盛正衰,在病情急剧加重的过程中,邪正矛盾始终交织在一起,互为因果。很多患者由于正不敌邪而恶化致危。认识这些特点,有助于指导预防、治疗和判断预后。

 (二)治法研讨祛邪为先,应做到早期诊断和早期治疗,并须识别湿热病邪所表现的各种征象,权衡湿热病邪的轻重、主次,注意兼感湿邪的可能,将复感的病邪祛除在早期阶段,截断其迅速转化的途径。祛邪务尽,不留余邪,及时运用清热化湿解毒之法。

祛邪之法,重在清热化湿。当一经确诊为重症肝炎而邪在肝胆者,当以清泄肝胆为主;若湿犯脾土,兼用运脾化湿;若湿邪内留,水湿为患,应重在分利化湿,使病邪有下泄之机;胆腑湿热,理宜通降,疏导腑气,调畅肝气,消其胃中积滞,使湿热病邪随腑行通调而得以排泄。

祛邪必兼治气,因病邪在肝胆而疏泄失常,须以理气疏肝;脾胃湿浊内盛者,应佐以理气和胃或运其脾气。通过行气以降其火,以防阳络损伤出血。若热盛及血,形成热与血结,瘀热内留,使黄疸深重而不易消退,在清热化瘀之中适当加用理气之品,促使瘀热消退。

运用祛邪法尚需注意两点,一是用药刚柔相济,二是顾护脾胃。例如化湿祛邪,常用苦温的苍术、厚朴、陈皮、半夏等,这类药物每易耗肝阴;苦寒清热之品,苦燥也伤阴,故应佐以柔润之品,使既能达到祛邪之目的,又可避免耗阴之弊。清热药苦寒伤脾胃,应酌加和胃理脾之品,服药之前食少量米粥,以护胃气。

清利肝胆湿热常用茵陈、栀子、黄柏、虎杖、板蓝根、大小蓟、白茅根、车前子、垂盆草、泽泻、薏仁等。重症肝炎发病急,发展快,湿热病邪往往易入营入血。根据其黄疸日益深重这一特点,也提示血液中湿热瘀积严重,所以清热必须早期配用清营之品。临床常用犀角与上列诸药相伍,有利于消退黄疸或控制病势的发展。由于犀角现已不用,常用水牛角代之,每日30~60克,煎汤代水再加它药入煎。也可取一部分水牛角煎汤代茶喝,俾药力持久,使血中瘀滞之湿热得以逐渐清除。舌黄、口干、身躯微热、脉数、溲黄赤者,一般除上述诸药外,还可酌配黄连、黄芩、生地、银花、连翘、蒲公英等药,也可同时服用六神丸或神犀丹以加强清热解毒之功。又如羚羊角善清肝经之热,可不待肝风内动而及早用之。

我个人经验,治疗重症肝炎,茵陈必用,加秦艽、白鲜皮,可加强消退黄疸之效,秦艽祛风除湿,能治湿热发黄;白鲜皮祛风燥湿,清热解毒,也是治疗黄疸良药。

黄疸兼腹胀,是重症肝炎的特征。吴鞠通《温病条辨》中焦篇所载“由黄疸而肿胀者,苦辛淡泄,二金汤主之”。该方由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、通草等药组成,鸡内金必须重用,一般为15~20克,少则无效。临床可配加茵陈、马鞭草、玉米须、黑丑等,既能消黄疸,又能除腹满。

重症肝炎的湿证表现每较突出,由于湿滞较深,治宜宣泄。如上、中焦湿盛,可据证而用藿香、佩兰、炒苍术、厚朴、陈皮、法夏等药,可佐以蔻仁、桔梗、枳壳、菖蒲、杏仁以宣通气机而化湿浊;湿在下焦,膀胱气化不利,小溲甚少者,用四苓散加车前子(或草)、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦,俾肺气通调,以利小便。

湿郁甚者,应投温通。重症肝炎一般不用附子。但有下列情况者,可选用附子温通。①黄疸深重,舌白而腻,舌质微红,脉象濡弱,此虽非阴黄之证,但因湿邪深重,湿邪不祛,热亦胶结不解,湿困于脾,苦温芳化不效。②阳症阴脉,腹中胀满日甚一日,小溲短少,用消胀分利药而其效不著,膀胱气化不利,开少合多。③由慢性活动性肝炎发展至重症肝炎,原系湿热互结之证,但病程较久,正虚邪盛,病情突又转重,整体而言虽属阳黄,但黄色较晦暗、脉细或沉细,提示脾肾阳气不振,有转化为阴黄之征象。有上述情况之一者,方药应注重温通,而关键在于恰当地运用制附子,剂量宜小而不宜过大,我常用3~8克,一般用5克,常获意外良效。按附子辛温而善行,温通十二经,湿邪得温而化,得通而泄,虽用小量而经隧得通。如尚有热象,仍可佐用芩连,取附子以反佐,亦有较好的疗效。必须指出,一定要严格掌握适应证及时机,不能视为常法,更不能浪用附子。

再次是关于运用化瘀药物的经验体会,大致可分为四点。一是凉血化瘀,适用于重症肝炎瘀热灼伤阳络而见出血,兼有血瘀之征,或黄疸深重,由于瘀热相搏所致。常用药如丹皮、赤芍、水牛角片、败酱草、青蒿、丹参等。二是止血化瘀,适用于血瘀不祛,出血不止证候,常用药如参三七、云南白药、白芨、小蓟、茜草、茅花、茅根等。三是养阴化瘀,适用于热在里、发黄、胁下结症,阴分已虚,舌质红,脉细数之症,常用药如生地、鳖甲、白薇、女贞子等。四是行水化瘀,适用于本病湿瘀互结,水液不泄,腹胀浮肿者,常用药如马鞭草、泽兰叶、王不留行、水红花子等。

最后是有关扶正之法。据我的经验,对重症肝炎的清养扶正,首推西洋参,其次如麦门冬、太子参、怀山药、沙参等品,补而不滋,清而不凉,对湿热邪盛而见正虚者,较为适宜。具体运用时,还当权衡邪正盛衰的主次,缓急,用清养之法与祛邪相伍。西洋参需另煎,代茶饮服,也可加入其他煎剂药汁之中,一般用量为病情严重时每日6~10克,病情稳定好转时每日3~5克。

七、治疗顽固性口腔溃疡的经验顽固性口腔溃疡的病因病机不一,治法亦有差异。据个人经验,大多数宜以调理脾胃为主,尤其是口腔粘膜溃疡反复发作者,每与胃热或脾虚有关;若兼有舌尖、舌边溃疡者,与心、肝气郁或郁热伤阴、营阴不足有联系。不能简单地一见口腔溃疡概以“胃热”论治。

例如患者李某,女,56岁,退休工人,于1983年5月12日来诊。主诉口腔粘膜及舌尖、边第一卷270等部位溃疡经常发生,已历半载,屡经中西多种药物内服,并用外敷,注意口腔卫生,调整膳食菜谱,效均不著。饮食热则灼痛难忍,以致影响食欲及食量。视舌上有薄白苔,边尖微红而有小溃疡。诊脉细弦而偶有歇止。询知患者一年来操持烦劳,又兼情志抑郁,时觉头目昏晕,夜寐不佳,心烦,有时心悸,心前区隐痛,继而渐生口腔溃疡,反复发作不愈。曾查心电图偶见房性早搏,余无异常发现。阅前面处方,养阴清胃之品已用之甚多。分析此例病机,烦劳而兼情志不畅,肝阳上僭,肝气失疏,心肝气郁,心神不宁。拟方平肝、疏肝,养心宁神。药用冬桑叶12克、白滁菊6克、枸杞子15克、杭白芍10克、娑罗子10克、炒枳壳10克、炒竹茹10克、炙甘草5克、炒当归10克、紫丹参10克、朱茯苓12克、石菖蒲5克。每日1剂,午憩及夜睡前煎服。

此方服10剂后,口内溃疡明显好转,诸症均见改善,续服15剂,口腔溃疡向愈,诸症亦平。随访一年,口中溃疡未发。按本例从肝与心论治,方中娑罗子早在《本草纲目》即记载此药。甘温无毒,温中理气,余常用之以舒心肝之气郁,且能定胸脘之疼痛闷胀。

此外,治疗口腔溃疡的外用药较多,常用者如冰硼散、绿袍散、锡类散、养阴生肌散等,均可根据病情选择运用。对顽固性口腔溃疡者有一简易单方;取鸡内金晾干,用镊子或竹筷夹1~2个,在酒精灯上烧成炭状,俟冷后研成极细粉末,置于瓶中,加盖防潮。用时以少许粉末敷于口中溃疡部位。如系舌边、尖部溃病,可将鸡内金炭粉少许置于掌中,以舌溃疡处直接舐药即可。每日三次,先漱口,后敷药,半小时内勿进食、勿饮水,颇有良效。

对顽固性口腔溃疡,由于脏腑病变所致的局部征象,还需辨证施方,内服药或内服与外治相辅治之,庶可提高治效。

八、黑霉苔应分清是湿是热慢性胃病见黑霉舌苔者,临床并不少见。首先应询问是否服用过何种药物?如铋剂药物服后有黑苔,停药后可自行消退。其次要排除食物染苔,因食物染黑者,苔色浮,漱洗即可清洁。若非上述两种情况而见黑苔,按病机分析。舌黑而润者,常由于胃中湿热所致;舌黑而干者,良由里热熏蒸,此其大概。联系患者表现的其他症状,四诊合参,随证而治之。舌为胃之镜。舌上黑苔渐化薄而渐消则病好转,舌黑不化或加深加厚则病变发展。故黑苔之消长对诊断和判断预后具有一定意义。

苔黑而润,内有湿浊。湿之形成,由于胃津不归正化,并由脾失运化之权,升降失常,气机不畅,湿泛于舌,出现苔黑。治法当以化湿为主。药用芳香,性温,以宣通气机,使湿随气化,湿从温化。1989年4月17日诊患者丁某,男,77岁,退休工人。自诉舌苔黑,食欲不振,少饮少食,形渐以瘦,胃中痞胀,经检查为“慢性浅表性胃炎”。但服中、西药历3月余,曾用平胃、香砂之类,症状未见减轻,舌上黑苔未化。寻思再三,取芳香宣通温化之法,处方:藿香15克、佩兰10克、炒陈皮6克、法半夏10克、石菖蒲6克、通草3克、云茯苓20克、益智仁10克、白杏仁10克、炙鸡金8克、石见穿30克。嘱服7剂,每日1剂,2次煎服。复诊时谓饮与食均有增加,胃中渐觉舒畅。黑苔色已化1/3。仍守原方再服14剂后,舌黑基本消退,诸症均获改善。分析上方,藿香、佩兰芳香化湿;陈皮、半夏、茯苓除痰湿和胃气,杏仁是上焦药,与前几味化湿药相伍,旨在宣通气机;石菖蒲辛而微温,具有开窍、豁痰、理气、祛湿之功,《别录》谓其“温肠胃”;通草宣通湿邪,石菖蒲与通草同用,意在宣窍通络,《灵枢》早就提出胃也有窍。二药与他药相第一卷271伍,化胃湿,通胃窍,气化得利,升降得运而湿浊得以逐渐祛除;用益智仁入脾、胃、肾,温脾胃而暖肾火,摄涎祛饮,醒脾益胃,在本例方中虽非主药,却是化湿除饮之本,杜绝生湿之源。全方药性平和,善为相互协调,因而奏效尚称满意。

艾某,男性,42岁,工厂管理干部。1989年3月27日来诊。舌苔黑而干,历数月未退。自述脘胁灼热,痞胀,食欲不振,神倦乏力,夜寐多梦,小溲微黄,眼结膜充血,舌苔灰黑少津,诊脉颇有弦象。胃镜检查谓“慢性浅表性胃炎”。询知工作较紧张,办事性急。析其病情,良由肝经郁热,木火内炽,疏泄失常,乘侮胃脘,胃气不和,影响纳谷磨化功能,肝胃郁热上干,胃津炼聚为湿,是以舌苔灰黑而干。数月来虽经服药调治,方药以治胃为主,其热源于肝经,木火不静,病根难除。拟以清泄肝胃,药用冬桑叶15克、牡丹皮10克、水牛角片15克、麦门冬15克、黄芩10克、白蒺藜15克、法半夏6克、佩兰10克、炙内金6克、石见穿20克、生甘草5克、茵陈10克、茅根30克。服药14剂,症状改善,舌苔灰黑渐退,舌上渐润,乃去水牛角片,改桑叶为10克,加谷麦芽各15克,继服14剂,诸症均安,舌苔薄白。随访2年,症状不著,舌色如常人。

此例所用桑叶、丹皮,凉而不寒,清肝经之郁热,加水牛角取其凉血清热,黄芩、白蒺藜泄肝,麦门冬生津养胃,茵陈、茅根清利而使湿热下泄,佐以半夏、佩兰和胃化湿,因其郁热生于肝,犯于胃,热中又夹有湿,以热为主,以湿为次。且既有食欲不振,胃脘痞胀,故不用寒损胃之品。本例重在清肝化湿,示其治病必求其本,用药贵在变通。

九、便秘从肺论治患者王某某,男,72岁,退休职工,1990年5月9日来诊。病起10余年,大便秘结难解,约5~8天一次,腹部痞胀不适。两年来隔日用一次开塞露,已成依赖性。虽经多方服药调治,饮食配合,效果不著。近查X线钡剂灌肠,升降横结肠均未见异常,乙状结肠显示清晰,较粗大而长,直肠正常,印象为乙状结肠冗长。症见咳嗽,咳虽不甚,痰亦不多,登楼自觉气短,饮食正常。舌质略暗红,舌苔薄净,脉象弦缓。年逾七旬,气阴本虚,肠府失濡,传送无力。肺与大肠相合,肺气不利,腑行难畅。故治法当用利肺、滋液、润肠通秘之品。

处方:紫菀15克、白杏仁15克、麦门冬20克、川百合15克、全当归10克、前胡10克、桃仁15克、郁李仁15克、麻仁20克、枳壳15克、炙甘草5克。每日1剂,2次煎服。

服上方10剂后,隔日大便自解一次,不必再用开塞露,续服14剂。咳嗽消失,大便仍可隔日一次。乃于原方去前胡,改百合为30克,配7剂药,大锅同浸一宿,翌日煎煮药汁三次,浓缩至稠,加蜂蜜7匙,收膏,每日冲服2匙。服完再按原方配药如法煎煮收膏服用,4个月后,每日服一匙即可,大便通畅,停用开塞露。

按:本例“乙状结肠冗长”,可能属先天性,然症状却见于老年时期,说明气虚而肠腑失濡,传送无力,以致大便干结难解。肺气不利,不能降气,亦能使便秘加重。故治从上焦肺金,用紫菀、前胡、麦冬、百合,宣补相合,调畅气机,并取《世医得效方》五仁丸意,加杏仁、桃仁、郁李仁,配合东垣润肠丸去羌活,复方图治,重在利肺而收效。

十、慢性胃炎阴虚夹湿如何治疗临床上遇到有的慢性胃炎患者,胃阴已虚,却又夹湿,治疗用药颇为棘手,现就此问题,谈谈个人的意见,以供参考。

胃病阴虚夹湿,一般症状较多,其中具有特征意义的征象之一,就是舌质红而干、舌苔白腻。既然阴津亏虚,为何又有湿浊,这不是相互矛盾吗?我是这样理解的,这类患者有三种可能性。一是整体属阴虚,也包括胃阴虚,局部脏腑有湿浊,一般源于脾胃;二是由于肝胃气滞而生郁热,久则耗伤阴液,气滞津凝而成湿浊;三是由于药物因素,辛燥过度,或某些化学药品“制酸”太过,导致阴虚,而原有部分湿浊尚未尽化所致,这都是从临床所见的病史资料中分析而获得的认识。

体素阴虚而脾胃有湿者,可以先从化湿为主,湿祛后重在养阴。气滞化热伤阴有湿者,宜行气清热,佐以化湿。热清、湿祛而阴未复时,再予养阴。药物所致阴虚而尚有余湿者,停服原来之药,先复其阴,阴液渐充,再化其湿。

上述治则步骤,在某些患者的治程中,还当根据具体症征,灵活掌握。

胃阴虚,需养阴,有湿浊,应化湿。用药必须注意:养阴勿过于滋腻,化湿勿过于辛燥,以免滋阴助湿,燥湿伤阴。养阴以甘凉为宜,如麦门冬、沙参、芦根等,佐以甘平、甘酸,如山药、白芍、甘草等品。鲜石斛甘凉微寒,生津之效著而不碍湿;若湿邪渐去而胃阴尚亏者,可加用玉竹、乌梅、生地等。化湿以微辛微苦为宜,陈皮、法夏、川朴花、佩兰等为一般常用之品,参以苡仁、芦根、茯苓、通草之淡渗。湿浊经久难化者,可用石菖蒲宣窍化湿。此外,藿香芳香化湿,鼓舞脾胃,益智仁温脾化湿,均可选用。

胃阴虚夹湿浊者的饮食调理也特别重要,总以清淡而富于营养为宜,戒烟酒,勿饮浓茶。

十一、运用浙贝母的经验浙贝母一般多用于化痰止咳,我常用于治疗胃脘疼痛。据《本草正义》记载“入足阳明、厥阴”。《本草正义》列述其多种功用,认为“无非清热泄降四字,足以赅之”。并转引《别录》“疗腹中结实,心下满……苦泄散结,皆能主之”。近代以其能制胃酸,配乌贼骨研成粉剂,治疗胃、十二指肠溃疡病,但从浙贝母之实际功效而言,对慢性(浅表性或萎缩性)胃炎均有一定适应证,根据我的经验,由于配伍用药不同,此药既能制酸,又能增加胃酸。根据我多年来在临床遇到疑难胃病患者,常配以浙贝母而获效。主要适应证是肝胃郁热证,亦适用寒热兼夹证,或胃酸增多的中虚气滞证。如属肝胃郁热者,浙贝母与黄芩、黄连、丹皮、山栀、白芍、青皮、蒲公英等同用。寒热兼夹者,加入紫苏(叶或梗)、良姜、陈皮、香附等。中虚胃寒气滞而多酸者,浙贝母可与党参、黄芪、茯苓、炙甘草、桂枝、白檀香(或沉香)、乌贼骨或煅瓦楞子等同用。有些患者疗效不够好,一经加用浙贝母症状很快改善。

十二、运用肉桂的体会

肉桂(桂心)辛温味甘,入心、脾、肺、肾诸经。具有补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉等功用,适应证较广,为医家所常用。使用得当,常可收到奇效。现据个人经验,举其数则,以供同道参考。

1.消渴病:据《金匮要略》所载“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。

由于对该病病因病机与证治的认识不断发展,一般以阴虚燥热为多,故肾气丸多适用于下消证候,如肾阳亦虚者,方用桂附。然而,肉桂不仅适用于下消,对一般消渴病证,只要配伍得当,其效甚良。即使是阴虚燥热之证,在滋阴润燥方中加入肉桂,其效亦较显著。若气阴俱虚,燥热不甚者,加入肉桂,效果亦佳。用量一般为15~3克,后下。

2.便秘:长期大便秘结,腹部胀满难受,老年肾虚之人,可有“冷秘”,年轻者一般以气滞、脾虚或阴液不足者占多。如吴某,女,16岁,中学生,便秘已数年,经钡灌肠X线检查,谓结肠较大。平时用种种治法,如多食蔬菜、麻油、蜂蜜、水果,服通便药等,尚能维持通便。一年前冬季因功课紧张,腹胀难受,便秘加重,上法效果不著,情绪低落,影响健康与学习成绩。1986年12月初由家长陪同来诊。从四诊分析,证属肝脾气滞,肠腑失濡,阅病历,原来处方均符合病机。然自诉症状无明显改善,腹部胀满殊甚,大便不畅,二三日一行,乃于原来方中加用肉桂2克(后下)。服5剂后来复诊,谓药入腹中,鸣响阵阵,大便畅行,每日一次,腹胀显著改善。仍予原方加广郁金10克,药服10剂,腹胀已基本消失,便通,精神状态亦渐复正常。以后仍继续隔日服药1剂,以资巩固。历3月而病已向愈。

3.夏暑无汗:夏季高温,排汗液以散热,可维持正常之体温,此乃生理之常。夏暑无汗者,体温可略高,常伴有心胸不适,肌肤灼热,神倦乏力等症。有因暑湿遏于营卫,有因体虚卫阳不足,或缘营血亏虚,以致汗液不泄。余治此类证候,在辨证的基础上,常配用肉桂而使病情改善,肌肤汗泄。用量为每日15~2克,煎剂后下。有的病例先用桂枝未得汗,改用肉桂而奏效。按桂枝达表,肉桂入里,此其一般性能。然肉桂辛甘,亦能发散行表,诚如《本草纲目》所述“开腠理,致津液,通其气者也,圣惠方云,桂心入心,引血为汗……”据个人经验,因暑湿遏于卫表者,香薷、青蒿、银花、黄芩、杏仁、薏仁、橘皮、荷梗等等,随证用药,与用肉桂少量,以启汗窍。

若因气虚卫阳不足者,黄芪、太子参、怀山药、炙甘草、生姜、大枣等配以肉桂。或以肉桂与桂枝同用。如属营阴不足,津亏而汗出少者,当归、生地、枸杞子、绿豆衣、麦门冬、芦根、玉竹之类,配加肉桂,以阳行阴,助液泄汗。此亦肉桂之又一妙用。

此外,如腹部寒凝气滞而致疼痛,不论上腹、下腹,肉桂堪称良药。久泻、肌无力、脘腹痞胀、食欲不振等等脾气亏虚证候,在辨证治疗效果不著时,加入肉桂一味,甘以补脾,辛以通阳,亦可改善治效。其他如悸、喘、肿、腰痛、小便不利等等病证,肉桂之适应证亦甚广,兹不一一赘述。总之,肉桂是一味重要药,寒证固宜,热证可以反佐用之。

十三、解酲法治疗一得解酲是中医治疗因酒所伤的治法。东垣立葛花解酲汤,以葛花为方名。另有枳子亦专第一卷274治酒毒疾患。此二味是解酲专用药物。配入砂仁、蔻仁、陈皮、干姜、神曲等理气宽胸膈而和胃,茯苓、泽泻以利水渗湿,使酒毒从小便下泄,治疗醉酒后胸脘痞胀,不思饮食,小便不利之证。确因饮酒所伤,酒毒内蕴,即使已距酒醉有一定时间,有些患者仍可据证而参用解酲之品。

或先予解酲,后补其虚,有利于清除病因,杜绝病机演化,改善其病变和症状。从治疗学范畴而言,似属于治疗之法,符合“治病必求其本”的原则。

1990年8月20日诊一患者杨某,男,54岁,工程行政干部。平素工作较忙,三年来应酬频繁,常饮白酒,并常酣醉。渐致右胁隐痛,神倦乏力,饮食尚可,食饮欠振,口干欲饮,夜寐多梦。

多次查肝功能,白球蛋白比例为1∶1,蛋白电泳υ30~31%,肝炎抗原抗体均阴性,B超检查提示肝硬化征象。视其面部微红、略有红缕,舌质红,苔薄净,诊脉细弦。病属胁痛。分析病机,良由劳倦饮酒过量,郁热伤肝,气滞失疏,肝阴不足。治以解酲清热,滋养肝阴,佐以行气,处方:葛花10克、枳子10克、水牛角片15克、茅根30克、生甘草5克、炒当归10克、杭白芍15克、枸杞子15克、川石斛10克、延胡索10克、砂仁15克(后下)、炙鸡金10克。服7剂后,右胁痛减轻,食欲改善,惟觉口干欲饮水。乃于原方去砂仁,改川石斛15克,加玉竹15克,再服14剂。考虑酲毒渐祛,肝阴未复,拟予一贯煎加减。处方:大生地15克、枸杞子15克、麦门冬15克、白芍15克、川石斛5克、淮山药15克、玉竹15克、黄精15克、水牛角15克、茅根30克、川楝子10克、炙鸡金6克。服10剂,症状均消失,面部潮红不著,舌红之色转淡,口干亦减轻。

复查肝功能均正常,白蛋白41克%,球蛋白29克%,白球蛋白比例正常,蛋白电泳υ184%。

续予原方加减调治,至11月19日再查肝功能,白蛋白45克%,球蛋白28克%,蛋白电泳υ20%。随访至1991年4月,症状不著,正常工作,已戒酒不饮。

本例患者病因与饮酒有关,酒毒伤于肝,郁热伤于阴。故先参以解酲,取葛花与枳子二味,配以清热养肝理气和胃。清热取水牛角善清血热。肝为藏血之腑,酒性辛热而善入血分,故本人常从清营凉血考虑而选用水牛角。一贯煎为养肝滋阴之常用方,阅前医所投方药,亦以此方此法为主,但单用养肝滋阴,不仅症状未改善,复查肝功,白蛋白及球蛋白均仍异常。故体会到解酲之品可能起到祛除病因之作用,足证中医解酲一法之可贵。

经验方一、疏肝和胃汤(散)药物组成:苏梗10克、制香附10克、炒枳壳10克、佛手片10克、炒白芍15克、炙鸡金6克、炒陈皮6克、炙甘草5克、石见穿15克。

剂型:一般用汤剂,也可将上列药物研末,制成散剂。

用法:汤剂每日1剂,2次煎服。散剂每包15克,纱布包、扎紧,开水泡焖或煮沸后服汤,每次1包,1日2~3次。

适应证:适用于肝胃气滞证。表现为胃脘痞胀,胀甚则隐痛,可及两胁,食后尤重,得嗳气则舒,情志不畅易诱发或加重,舌苔薄白,脉象细弦等症。凡慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下第一卷275垂、胃粘膜脱垂等疾患具有肝胃气滞证者,均可随证服用。

二、养胃汤药物组成:北沙参10克、麦门冬15克、石斛10克、川百合15克、杭白芍15克、甘草5克、绿萼梅10克、木蝴蝶6克、炒当归10克、炒山药10克。

剂型:汤剂。

用法:每日1剂,2~3次煎服。

适应证:适用于慢性胃病胃阴亏虚证。表现为胃脘痞胀不适,有嘈热感,食少、口干欲饮,久病形体消瘦,舌质干红少苔,脉细等症。

三、残胃饮药物组成:炒白术10克、炒枳壳10克、炒白芍15克、制香附10克、五灵脂6~10克、刀豆壳15克、柿蒂10克、石见穿15~30克。

剂型:汤剂。

用法:每日1剂,2次煎服,服后即平卧半小时。

适应证:凡经胃次全切除术后,残胃(包括吻合口)有炎症,具有胃脘痞胀、隐痛、口苦、食量少、乏力等症状。

如胃中有嘈杂灼热感,口苦著明,口干,舌苔微黄者,加黄连2~3克,象贝10克,蒲公英15~30克。如舌苔白腻、口苦、口甜而腻,不欲饮水,夹有湿浊者加藿香10克、佩兰10克、陈皮6克、厚朴10克。若舌质红,口干,形瘦,脉细数,胃阴不足者加麦门冬15克、石斛10~15克,脘宇隐痛,痛位固定,舌上有紫色,兼血瘀者加紫丹参10克、桃仁10克、制军3~5克。

四、久泻方药物组成:焦白术10~15克、焦白芍15克、炒山药15~30克、茯苓15克、黄连2~3克、补骨脂10~15克、炒防风10克、焦楂曲各10~15克、炙甘草5克、仙鹤草15~30克。

大便带脓血者,加地榆15克,苦参5~10克,煨木香5~10克。

剂型:汤剂。

用法:每日1剂,2次浓煎温服。

适应证:下利经久,大便溏泄,一日数次,腹痛腹鸣,神倦乏力,舌苔薄白,脉细或细弦等脾肾两虚,兼有肝郁之证。

五、消渴验方药物组成:大生地15~25克、怀山药15~30克、肉桂2~3克(后下)、黄芪10~15克、麦门冬15~25克、黄精15克、地骨皮15克、僵蛹15~30克、茯苓15克、鸟不宿10~15克。

剂型:汤剂。

用法:每日1剂,3次煎服。

适应证:消渴久病,易饥、口干,神倦肢软,舌质淡红,舌苔薄净,脉细,血糖、尿糖高于正常。

如有其他合并证者,随证加减。

六、健脾养肝汤(膏)药物组成:炒党参10克、炒白术10克、炒山药15克、全当归10克、炒白芍15克、枸杞子10~15克、夏枯草10克、凤尾草15克、败酱草15克、生甘草3克、炙内金6克、猪苓10克。

剂型:汤剂。或以15~20倍量,加水浓煎3次,去渣,文火浓缩,加白糖300~500克,收膏。

用法:汤剂每日1剂,2次煎服。膏剂每次1匙,开水冲服,1日2~3次。

适应证:慢性肝炎具有肝脾两虚,湿热未尽之证。表现为脘腹痞胀,饮食不香,肝区隐痛,神倦,小便有时微黄,舌质微红或淡红,舌苔薄净,脉象细弦,肝功能有异常,谷丙酶增高或波动,肝炎病原标志物有阳性异常的患者。

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