女人须知：盆腔瘀血综合征

        盆腔瘀血综合征（又称为盆腔静脉曲张症，慢性盆腔被动性淤血综合症，盆腔淤血，卵巢静脉综合征）是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的一种独特的疾病，是一种妇科常见病。多见于30～50岁之间的经产妇。1958年以后，由于盆腔静脉造影术和腹膜腔镜检查的开展，以及盆腔手术所见，使越来越多的医生对盆腔瘀血综合征有了进一步的认识。中医无此名，据其临床表现体征，可归属腹痛、痛经、带下等病证范畴，病机主要是瘀血阻滞、脉络不通。
【症状】
一、下腹部疼痛
多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期。有少数病人偶尔表现为急性发作性，易误诊为急性、卵泡破裂、异位妊娠破裂。

二、低位腰痛
病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立、蹲位和性交后加重。

三、瘀血性痛经
几乎半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。

四、性感不快
很少是主述， 如问及病人，常诉称性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，次日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生了厌烦。

五、极度疲劳感
病人往往整天感到非常疲劳，几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。可医生检查发现不了有关的病变。
六、白带过多
一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清晰的粘液，无感染征。
七、月经改变
一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为或子宫肥大症。还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期痛。

八、瘀血性乳房痛
以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。

九、外阴阴道肿胀、坠痛
盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。妇科检查 外阴静脉充盈，阴道、宫颈粘膜常为紫蓝色，子宫多为后位质软，宫旁附件区有明显的压痛及饱满感，但无明显增厚及块状物。

十、膀胱和尿道症状
约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致。
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十一植物神经功能紊乱
绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同，但不外几个方面：
1一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲劳感及精神 体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。
2心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。
3呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。
4消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。
5其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。
十二直肠坠痛
一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。
【体征】
腹部检查可有深压痛，但无明显固定压痛点，无腹肌紧张及跳痛，部分患者兼有下肢及外阴静脉曲张。妇科检查:外阴静脉充盈或曲张;阴道宫颈有瘀血，呈紫蓝色，宫颈肥大，多有糜烂。移动宫颈或触摸后穹隆可有疼痛，但触不到硬结，易误诊为子宫内膜异位症。子宫体肥大、后位、质软，宫旁及附件区有明显压痛及饱满感，甚至可触及周界不清之软体包块，若慢慢加大压力，可使肿块消失，盆底松弛。有时可触及增大、压痛的卵巢等，故易误诊为慢性盆腔炎。但按子宫内膜异位症、慢性盆腔炎治疗均无效。
【 诊断要点】
1.病人多为生育年龄妇女，有过两次或两次以上的生产、流产史，继某次生产或流产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛经等症状，但并无产后或流产后感染史。
2.自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重 而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂，子宫后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。
3.常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。
4.虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。
5.对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。
【辅助检查】
1 体位试验 患者取胸膝卧位，使盆腔静脉压降低，下腹痛可减弱或消失。再使患者的臀部向后紧紧坐在足跟部，头部与胸部保持略高于下腹部位置，这样由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而向髂内动脉分流量加大，盆腔静脉回流增多，静脉压上升而血管扩张，又出现下腹痛。若再回到胸膝卧位，下腹痛可再次消失。这种现象称为体位试验阳性。
2 盆腔静脉造影术 于经净后3～5天，以特制的长套管针，由阴道刺入子宫腔底部肌层约0.5cm为宜，先注射透明质酸酶1500IU或0.5%普鲁卡因5ml，5min后注入30%醋碘苯酸钠20ml，在30～40s快速推完，立即摄片1张;以后于20s及40s时各摄片1张，可显示子宫轮廓、子宫及卵巢静脉、髂内及髂总静脉。正常时造影剂应在20s内完全流出盆腔，如在20s及40s摄片中仍见有造影剂潴留表示有盆腔瘀血。
3 腹腔镜检查 镜下可见子宫体呈一致性增大，表面呈紫蓝色或瘀斑瘀点，使子宫表面呈“花斑”状。多数子宫后倒于骶骨凹内，子宫直肠陷凹内常有淡黄色浆液，10～80ml不等。一侧或双侧卵巢呈囊性增大、水肿，卵巢静脉曲张、变粗，可出现异常侧支循环。部分患者阔韧带基底部筋膜裂伤，以后叶多见，阔韧带内血管迂曲、怒张或形成静脉瘤样。
【病因病理】
任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉瘀血。和男性相比，女性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同，是易于形成盆腔瘀血的基础。
1、解剖学因素：女性盆腔循环的特点，主要是静脉数量增多和构造薄弱。
盆腔的中等静脉如子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉，一般是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。
在子宫、输卵管、卵巢静脉间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉与卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。起源于盆腔脏器粘膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多，是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。
盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，穿行在盆腔疏松的结缔组织之中。因而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛。
盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜，有的经产妇还常有瓣膜功能不全。这些特点使盆腔脏器的静脉系统，就像一个水网相连的沼泽一样，能够容纳大量迅速流入的动脉血。
此外，膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统。在盆腔静脉的这些解剖学特点的基础上，如再受以下相关因素的影响，便促成盆腔瘀血综合征，而表现种种临床征象。
2、体质因素：有些病人由于体质的因素，血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张。即使第一次妊娠，平时不从事长时间站立或静坐工作，就可能出现下肢及/或盆腔静脉曲张及盆腔瘀血综合征。
3、力学因素：不同力学因素证明能够影响盆腔血液的流速，从而改变局部血管的压力，静脉更易受其影响。
（1）体位：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高，易于致成盆腔瘀血综合征。此类患者常诉称久站久坐后下腹痛、腰痛加重，白带量及月经量加多，而经过休息，往往症状即减轻。
此外，习惯于仰卧位睡眠者，由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。从力学角度来说，习惯性仰卧位睡眠时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉的流出盆腔，侧卧位或侧俯卧位睡眠则有利于盆腔静脉的流出。
（2）子宫后倾：子宫后倾在妇科病人中占15～20％，在经产妇中可能还要高一些。100年前，人们曾认为子宫后倾是造成各种盆腔症状的原因，而经常行了宫悬吊术。到本世纪初，人们逐渐认识到绝大多数活动的子宫后倾一直没有症状，不需治疗，只有一部分子宫后倾的致病痛作用。但很多医生相信有少数活动的子宫后倾确可引起盆腔疼痛。
子宫后倾时，卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧，使静脉压力增高，回流受到影响，以致使静脉处于瘀血状态。如再有仰卧位睡眠习惯，则久而久之便可引致盆腔瘀血综合征。
（3）早婚、早育及孕产频繁：妊娠期间因大量雄、孕激素的影响，再加上增大的子宫对子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。
（4）便秘：便秘影响直肠的静脉回流，而直肠和子宫、阴道静脉互相吻合。痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血，故习惯性便秘易于产生盆腔瘀血。
（5）阔韧带裂伤：阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫后倒。
（6）输卵管结扎术：随着计划生育的广泛开展，输卵管结扎术也是最常施行的计划生育手术之一。近年来不少杂志陆续刊出有关结扎术后出现下腹痛、月经紊乱、继发性痛经等并发症的报道。输卵管结扎术是一种小手术，从理论上讲，完全有可能不产生上述并发症。但事实上确有些结扎妇女出现一些令患者痛苦、使医生棘手的并发症。
4、植物神经紊乱：尽管有上述种处原因及解剖学病变，但至今不少妇产科工作者认为盆腔瘀血综合征的某些症状如：抑郁、忧伤、心情烦躁、易疲劳、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上与患者的精神状态有关。可能系因植物神经功能紊乱的结果。
5、其他：临床上发现了子宫肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成输卵管卵巢囊肿者）、哺乳期闭经、中、重度子宫颈糜烂等患者，在做盆腔静脉造影时，有的也显示盆腔静脉瘀血现象。
而长期忧郁、久病、失眠等精神影响，及经前期雌、孕激素水平波动者，也有类同盆腔瘀血症的症状。前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化；后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。
【讨论】
盆腔静脉较为丰富，呈蔓状静脉丛，且较其他部位的静脉壁薄，缺乏外鞘，盆腔中小静脉缺乏瓣膜，加上生殖器官与膀胱、直肠静脉丛彼此沟通，故任何1个系统的循环障碍皆可使其他2个系统受到影响。导致盆腔静脉曲张的诱因常可分为以下几种:（1）妊娠增加盆腔血管丛的扩张，尤其是妊娠后期，由于增大子宫及胎头的机械性压迫，常使盆腔静脉曲张，特别是多次孕育及分娩创伤引起阔韧带底部筋膜裂伤者。（2）长期从事站立工作盆腔静脉压力持续增高。（3）子宫后倾后屈，子宫卵巢血管丛屈曲，静脉回流受阻。（4）习惯性便秘影响直肠静脉回流，间接影响子宫阴道静脉丛。（5）情绪波动时通过交感和副交感神经对血管的控制，引起正常血管生理的改变，造成盆腔静脉淤血。
【辩证举例】
1 气滞血瘀型
证见胸闷太息,乳胀不舒,耻骨联合上区弥漫性刺痛或胀痛,或腹部隐痛,腰酸痛。月经来潮前下腹胀痛、坠痛;经色紫黯有块,经行不畅;经后腹痛或减轻,或有外阴着色重,阴唇肿胀,甚则静脉充盈、怒张或曲张。舌质黯或见瘀斑,脉涩或弦。治宜活血通络、疏肝理气。
病案举例:患者,33岁,已婚,机床工人,婚后3年未避孕而未孕,1996-07-12初诊。自诉近两年不间断性下腹部隐痛,腰骶不适,经期加重,少腹二阴坠胀,两胁不舒,经前乳房胀痛,时叹息,经色黯红有块。舌黯有瘀斑,脉弦细。多方治疗无显效。妇科检查:外阴呈已婚未产型,静脉轻度曲张;阴道畅,有少量分泌物,色黄;宫颈光滑,大小正常,宫体前位,大小正常,质中,活动可无压痛;附件未见异常。B超未发现明显异常。据其久站的工作性质,结合其临床表现,行盆腔碘油静脉造影,结果显示:子宫、卵巢静脉增粗、弯曲,静脉显影消失时间>30秒。诊断为盆腔瘀血综合征。此因肝郁气滞、冲任失和而致经脉瘀阻,治宜活血通络、疏肝理气。处方:当归20 g,川芎10 g,桃仁12 g,蒲黄15 g,五灵脂10 g,地龙20 g,水蛭10 g,柴胡10 g,枳壳9 g,白芍30 g。7剂,每日1剂,水煎服。2诊时诉服上药后诸证减轻,但仍有两胁不舒,喜叹息,在上方基础上加合欢皮15 g、陈香橼15 g、绿萼梅10 g以舒心理气。此后守上方,并据其兼证加减,调治2个月,下腹痛、痛经及伴发症状消失。
2 寒凝血瘀型
证见平素畏寒肢冷,腰酸痛,发凉,少腹冷痛、坠胀,经前或经期加重,经候延期,量少色黯淋漓不净。舌质胖而紫黯,苔白,脉沉弦或紧。治宜活血通络、温经止痛。
病案举例:王某,38岁,已婚,教师,1995-02-16初诊。13岁月经初潮,月经周期为28天,经行3天,末次月经为1995-01-30。结婚8年,孕4产1流3,其中人工流产2次,药物流产1次,药流后行清宫术。近2年下腹冷痛,腰酸如折,经期加重,得热而舒。经黯淋漓,旬余始静。曾予中西药多方治疗,症状时轻时重。平素四肢不温。刻诊:纳可,寐差,二便正常,下腹冷痛,腰酸如折,手足发凉。舌黯苔白,脉紧。妇科检查:外阴呈已婚已产型;阴道畅,有少量分泌物,质稀,色白;宫颈光滑,大小正常;宫体平位,轻度压痛,无明显压痛点。B超未发现明显异常。结合临床症状及病史,虑为盆腔瘀血综合征。盆腔静脉造影显示:子宫、卵巢静脉增粗、弯曲,静脉显影消失时间>30秒。此属寒凝血瘀,治宜活血通络、温经止痛。处方:当归20 g,赤芍9 g,桃仁12 g,红花10 g,川楝子10 g、延胡索10 g,桂枝15 g,小茴香10 g,干姜6 g,地龙20 g,水蛭10 g。7剂,每日1剂,水煎服。2诊时诉服上药后四肢末梢发凉明显减轻,下腹觉温,疼痛减轻,仍睡眠欠佳、腰酸,在上方基础上加炒杜仲15 g、桑寄生30 g、狗脊15 g、炒枣仁30 g、柏子仁30 g以温肾壮腰、养心安神。3诊时诉服上方5剂后睡眠转好,腰痛有所减轻;7剂时,适逢经期,痛经明显减轻,且无经水淋漓之象。此后守方并随证加减,调治3个月,诸证消失。
3 痰湿血瘀型
证见平素食欲欠佳,呃逆,口干,下腹疼痛,腰隐痛,月经先后不定期,经色紫黯而质稀,经期腹痛,平素带下量多,伴有神疲乏力,泛恶多痰。舌质紫淡,苔厚腻,脉弦滑涩。治宜活血通络、软坚化痰。
病案举例:患者,40岁,已婚,无业,1995-03-12初诊。16岁月经初期,月经周期为30天,经行5天,末次月经为1995-03-04,量中,色紫黑有块。素日带下量多质稀。孕6产2流4,宫内有节育器。自诉下腹痛、腰酸痛8年余。经中西医抗炎治疗乏效,前来就治。先行取环术,术后抗感染治疗7天,上述症状未明显减轻。刻诊:下腹痛,腰酸痛,极度乏力。舌黯淡苔白厚腻,脉沉涩。B超未发现明显异常。盆腔静脉造影示:子宫、卵巢静脉增粗、弯曲,20秒及40秒摄片中有不同程度的造影剂潴留。提示盆腔瘀血综合征。此属痰瘀互结,治宜活血通络、软坚化痰。处方:血竭3 g,当归20 g,赤芍10 g,三棱10 g,莪术10 g,穿山甲6 g,海藻10 g,昆布10 g,半夏15 g、浙贝母15 g、薏苡仁30 g、炒杜仲15 g、桑寄生30 g。7剂,每日1剂,水煎服。2诊时诉服上药后腹痛、腰痛减轻,白带反增多,守上方加橘核15 g、川楝子10 g、延胡索10 g,7剂,每日7剂,水煎服。3诊时诉白带减少,腹痛、腰痛明显减轻,经将届期,上方去海藻、昆布、穿山甲,加炒蒲黄15 g、牛膝10 g。此后连续4个月按上法治疗,腰痛及其他症状消失。
4 湿热瘀结型
小腹坠痛灼热疼痛,痛而拒按,或月经先期,或量多,或淋漓不净,带下色带,溲黄便结,或感觉异常。舌红苔黄腻,脉弦细而数。治宜活血通络、清热利湿。
病案举例:患者,34岁,2002-11-11初诊。15岁月经初潮,月经周期为28~30天,经行4天,末次月经为2002-10-27。结婚8年,生育1女,流产3次。近两年来下腹坠痛,经期加重,腹痛时自觉阴道有分泌物排出,腰酸痛,尿频,大便秘结。时有呃气,腹胀,排气不畅。曾按盆腔炎采用中西药物治疗,时轻时重,无显效。刻诊:月经第16天,下腹坠痛,腰痛,自觉阴道有分泌物排出,口干,时有呃气。舌红苔黄腻,脉弦滑细。妇科检查:外阴发育正常;阴道并无分泌物;宫体后位,大小正常;下腹部亦无明显压痛及反跳痛。观其症状,虑为盆腔瘀血综合征。行盆腔静脉造影术,结果显示:子宫静脉及卵巢静脉增粗弯曲,20秒及40秒摄片中有不同程度的造影剂潴留。诊断为盆腔瘀血综合征。证属痰瘀互结、阴虚内热,治宜活血化痰通络、佐滋阴凉血清热。处方:当归20g,川芎10g,桃仁12g,牡丹皮9g,蒲黄15g,五灵脂10g,血竭6g,鳖甲15g,生牡蛎15g,浙贝母15g,生地20g。7剂,水煎服。药后,下腹痛、腰痛减轻,但呃气、腹胀、口干仍在。原方去川芎、生地,牡丹皮改为15g,另加柴胡9g、枳壳9g、沙参30g、麦冬30g、半夏15g以疏肝理气和胃。7剂后,呃气、腹胀除,下腹、腰仍感隐痛。此后随证调理3个月,诸症基本消失。
5 肾虚血瘀型
经行腹痛,腰脊酸软,月经先后不定期,经量或多或少,不孕。神疲,头晕,面部色素沉着,性欲减退,便溏。舌质黯淡苔白,脉沉细。治宜活血通络、补肾益气。
病案举例:患者,34岁,已婚,教师。1994-04-初诊。13岁月经初潮,月经周期为28~30天,末次月经为1994-03-21。平素月经量少,色黯,痛经明显。结婚5年,孕3产0流3。近3年常感头昏疲倦,记忆力减退,下腹痛,腰膝酸软疼痛,舌淡苔白脉沉细。妇科检查:外阴、阴道、宫颈、宫体、附件未发现异常。B超无异常显示。盆腔静脉造影显示20秒及40秒摄片中有不同程度的造影剂潴留。提示盆腔瘀血综合征。证属肾虚血瘀型,治宜活血通络、补肾益气。处方:当归20g,赤芍10g,丹参30g地龙20g,穿山甲6g,仙灵脾10g,肉苁蓉10g,黄芪30g。药服7剂,月经来潮,月经量增多,下腹痛稍减。2诊、3诊酌加川楝子、延胡索、炒蒲黄、五灵脂炒杜仲、桑寄生等,疼痛明显减轻。守上法调治数月后,患者来诊,月经过期15天未至,尿HCG阳性。
6 体会
盆腔瘀血综合征系妇科疑难病之一,以下腹疼痛、低位腰痛、瘀血性痛经、经前乳房疼痛、性感不快、极度疲劳感为主证,多有久病、长期站立、坐位、子宫后位、孕产频繁、便秘、过劳等病史,主要病理表现为慢性盆腔静脉瘀血。笔者认为,本病符合“久病入络”说,即“久病必瘀闭”,甚至“经年累月,外邪留着气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”。其病理本质为瘀闭或瘀闭痰结,治疗崇叶桂之虫类搜剔法。基本治疗原则为活血通络,或佐软坚化痰,同时选用鳖甲穿山甲、地龙、血竭、水蛭等虫类药搜剔通络。然因病人的体质差异及所感邪之不同,常有气滞、寒凝、痰湿、湿热、肾虚等兼证,且搜剔法日久易损伤人体正气,故在治疗的同时要兼护人体正气,并随兼证加减。