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“越辩越明”方为经方风采 ——冠心病寒气上冲感案 香港范某，男性，45岁。汽车驾驰员教练，体胖。3年前患返流性食管炎，黄师以半夏泻心汤治愈。2009年春来访，诉近数月来，常觉胸中一股寒气上冲咽喉，时而数日一发，时而一日数发，发作时觉胸中窒息感，舌厚白，脉滑结代。 师曰此心阳不振也，以瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤，处方： 瓜蒌24，薤白24，法夏24，枳实24，川厚朴20（后下），桂枝15，肉桂10，炙甘草15。7剂。 次日作心电图，符合冠心病心肌缺血表现。服药7剂后来电谓：药后一股寒气上冲感觉已不复见。继续守方服一月，至今未曾再发。 按：此例脉结代，非炙甘草汤证，因舌苔厚白也。气上冲似桂枝加桂汤证。《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。但炙甘草汤、桂枝加桂汤、枳实薤白桂枝汤诸方，虽各有所主，但都有桂，各方证均有气上冲或悸也。临床上胸痹患者，舌苔白厚者，黄师多以此二方合用，而重用桂枝也。 仲景凡悸或气上冲者，多用桂枝，此为定例。如《伤寒论》第15条：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”。第67条：“伤寒若吐若下后，心下硬满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。第117条：“烧针令其汗……必发本豚，气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤”。气上冲和悸有时是病人对同一类症状的不同描述。仲景治悸每用桂枝，《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作本豚，苓桂甘枣汤主之”。82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”。177条“伤寒脉结代，心动代，心动悸，炙甘草汤主之”。102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。五苓散证“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”。可见桂枝为治悸、气上冲之要药。 读后解析：本案属胸痹，病机是心阳不振，痰浊痹阻胸阳，阴乘阳位，形似奔豚而实非奔豚。辩证要点有以下几项：1、自觉胸中有寒气上冲咽喉，胸中窒息感，为胸阳不足，痰浊痹阻所致。与奔豚证的“气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止”的下焦寒水之气上逆显然有别；2、舌苔白厚，脉滑结代，是阳气不足，痰浊内停的明证。《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。二方合用，振胸阳，开痹阻，化痰浊，降冲逆，定心悸而治胸痹。 |
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