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肾炎病初探 里水皮水皆相见 祛邪利水据证投 这里所说的肾炎，是指常见的急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）和慢性肾小球肾炎（Chronic glomeru-lonephritis），是由感染（以链球菌感染最常见）后免疫反应引起的急、慢性炎症。临床以水肿、尿少、尿中见红血球、管型、蛋白、髙血压等为要症候。本病属中医的水气病范畴。《金匮要略?水气病》第1条：“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗”。肾炎属水气病哪一种？第5条云：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，自亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。 急慢性肾炎常见这种方证。关于里水，有的注家认为是“皮水”之误，理由是越婢加术汤治外邪内饮，而里水当无外邪。实际这里的里水，是指水发自里，由于小便不利，因而病水，里有水饮，又见外邪在表，而呈外邪内饮之证，恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证，并不是说里水就等于肾炎，肾炎在急、慢性发病过程中，可见到许多变征，出现许多方证，临床对于肾炎的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略?水气病》第20条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。，21条曰：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢加术汤主之”。两条都称风水，前者为表虚，后者为表实，因表虚实不同，治疗也就不同，前者固表利水，后者发汗利水。肾炎有急、慢之别，其症也变化多端，其适应方证也就很多，如四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，也为表虚里饮，为防己茯苓汤的适应方证；如腰背痛，四肢肿，头晕，心悸，病在半表半里，而呈血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷，小便不利，少腹不仁，呈阳衰水停，为八味丸方证……具体方证很多，要在临床上细辨，这里不再一一悉举，从治验病例可看出其治疗规律。 读后感悟：从《金匮要略.水气病篇》看，“里水”、“风水”、都包含有肾性水肿，关键在辩方证。如：1、里水的一身面目黄肿，小便不利，脉沉者，越婢加术汤；2、风水的恶风、一身悉肿，不渴，自汗出，无大热，脉浮者，越婢加术汤；3、风水的脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤；4、皮水的表虚里饮证，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之；5、邪入半表半里，呈血虚水盛证的腰背痛，四肢肿，头晕心悸的，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之；6、肾炎病久，阳气虚衰，水气内停，见四肢肿冷，小便不利，少腹不仁的，用八味肾气丸主之等等。 例1、于某，男，35岁，病案号7246。初诊日期：1965年7月5日。 慢性肾炎已两年，曾住院治疗三个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身浮肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++-+++）波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。与越婢加术汤加茯苓： 麻黄六钱，生石膏一两半，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苍术四钱，茯苓三钱。 结果：上药服三剂，小便增多，浮肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服三月未更方，浮肿全消，査尿蛋白(-)。 按：此是肾炎常见典型的“里水”即越婢加术汤方证，虽病程长逾数年，但仍为外邪内饮证，故用越婢加术汤而收捷效。胡老所称该方不但能改善临床症状，而且能改善肾功能，这种经验之谈，确非虚言。值得说明的是，该患者自行服越婢加术汤三个月，虽属效不更方，但更主要是证无变化，因此能使方药对证，能获捷效。而当有变证时，也必随证而变。 读后感悟：从临床症状看，本案内饮症状明显，如浮肿、乏力、口不渴，而外邪表现不明显。胡老从舌苔薄白根黄这一线索分析“苔薄白”是有外邪，“根黄”是夹有阳明热。外邪内饮夹热，故以越婢加术汤加茯苓治之。由此看，胡老辩证精细，惠眼识病机，这些经验不是普通医生能领悟到的，不愧为经方大师！ 例2、马某，女，12岁，病案号171525。初诊日期：1965年9月4日。 前天出现面目浮肿，头晕且胀，不欲食，大便干燥，小便黄少，査尿蛋白（+++），血压150/100毫米汞柱，诊断为急性肾炎，舌苔白厚，脉弦数。与越婢加术汤： 麻黄六钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苍术八钱，生石膏二两。 二诊9月6日：药后面目浮肿已消，仍头晕，咳嗽明显，胸胁苦满，不欲食，舌苔白根黄，脉细数。与小柴胡汤合麻杏石甘汤：柴胡三钱，黄芩三钱；生姜三钱，半夏三钱，大枣四枚，党参二钱，麻黄二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱，陈皮三钱，生石膏二两。 三诊9月8日：上药服三剂，咳嗽巳不明显，胸胁苦满减，尚头晕，大便干燥，血压110/70毫米汞柱，仍与前方，去麻黄，加川厚朴三钱，猪苓三钱。 四诊9月13日：头晕已，诸证悉除，唯脉数、苔白、溲黄，与当归芍散合猪苓汤加生石膏：当归三钱，白芍二钱，川芎三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，苍术三钱，猪苓四钱，阿胶三钱，滑石四钱，生石膏一两。 五诊9月17日：自感无不适，化验尿蛋白（-）。 按：本患者虽病程不长，但出现变证较多，因而用方也变换较多。又本例患病初即由中医治疗，未用激素，收效快可能与此有关，但愿肾炎患者都能如此。 读后感悟：一诊既有饮（浮肿、尿少、头晕），亦有热（大便干燥，小便黄少，舌苔白厚，脉弦数），故用越婢加术汤。二诊则既见少阳症（胸胁苦满、不欲食、头晕），亦有太阳、阳明证（咳嗽、苔白根黄），故用小柴胡汤解少阳，麻杏石甘汤散太阳而清阳明。三诊属随证化裁。四诊诸症均减，唯苔白、溲黄，脉数，苔白为有饮，溲黄是有热，脉数既为血虚，亦为有热。故与当归芍药散养血利水，合猪苓汤加石膏养阴利水兼清余热。观其辩证用药，非久经临证，学验俱丰的高手，焉能达此境界乎？ |
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