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益气淡渗祛瘀保肝康—有关肝硬化、肝腹水的论治 《金匮要略?水气病》篇曰：“脉得诸沉，当责有水……肝水者，其腹大，不能自转側，胁下腹痛”。揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为，该病主要是气虚血瘀，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要待别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性剌激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、袪瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。 常见方证 1、茯苓饮合五苓散当归芍药散方证：乏力，纳差，消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着，舌苔白少津，脉沉滑。 茯苓六钱，党参三钱，陈皮—两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱。 加减法： ⑴腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱； ⑵纳差者，加砂仁三钱； ⑶肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱； ⑷肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄蛰虫丸二钱，一日二次。 2、小柴胡汤茵陈五苓散方证：口苦咽干，腹胀腹水，乏力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。 柴胡五钱，党参三钱，桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。 加减法： ⑴胁痛明显者，加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱； ⑵肝功不正常者，加丹参一两。 读后感悟：以上两种分类，简捷实用。 验案： 例5、费某，男，46岁，住院病案号92282。 初诊日期：1965年8月20日。龍年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出現腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水。服西药症状反而加重，而求中医治疔。现症：腹胀甚，胸胁满，纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。 柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散、五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗五月余，腹胀、腹满巳不明显，下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水，以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。 读后感悟：肝硬化腹水出现血虚水盛，水郁化热者最多见，胡老喜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。其余皆随证加减，药随证变，但总不出益气、淡渗、祛瘀三大法则。 从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥，除瘕，止烦满，益气”。有关茵陈的功能、主治，《神农本草经》谓：“味苦平，主风寒湿热邪气，热结黄疸”。这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了《神农本草经》的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸，平，主心腹癥zhēng瘕jia，坚积，寒热，去痞”。“龟板，味咸，平，主漏下赤白，破癥瘕、痎疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标，如降CPT、降TPT等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循，有的药与中医辨证相抵牾，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辨证论治、辨方证是其根本。 |
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